Кисты фасеточных суставов: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Киста фасеточного сустава — доброкачественное образование позвоночного канала, происходящее из капсулы дугоотростчатого сустава. Данное образование может быть как связано с полостью сустава, так и полностью замкнуто, без связи с ним.

По мере увеличения кисты происходит компрессия дурального мешка и корешка в области выхода из дурального мешка, что приводит к развитию болевого синдрома и радикулопатии.

Эпидемиология

Кисты фасеточных суставов — относительно редкая патология, однако частота их выявления возрастает с улучшением качества методов визуализации, особенно с увеличением доступности магнитно-резонансной томографии (МРТ).

По результатам крупного когортного исследования, включавшего 19 000 пациентов, в ходе рутинного выполнения МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника общая частота встречаемости синовиальных кист фасеточных суставов составила около 6,5 %. При этом около 54 % выявленных кист вызывают симптомы компрессии корешков или дурального мешка и требуют оперативного либо консервативного лечения.

Наиболее часто синовиальные кисты встречаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при этом наиболее частая локализация соответствует уровню L4–L5 (43 %). На уровне L5–S1 показатель равен 25 %.

Также синовиальные кисты могут встречаться в шейном отделе позвоночника, однако данная находка является редкостью. Как правило, локализация кисты соответствует уровню C7–Th1. 

Возраст — один из наиболее значимых факторов риска развития кист фасеточных суставов. Ряд исследований продемонстрировал прямую корреляцию между возрастом и вероятностью наличия кисты: отношение шансов составило 1,24 на каждые 10 лет увеличения возраста. Распространенность кист возрастала с 3,2 % в возрастной группе 18–30 лет до 9,8 % в группе старше 80 лет.

Четкой связи пола пациента с частотой развития кист не выявлено.

Этиология, патогенез, факторы риска

Этиологическим фактором развития кист фасеточных суставов служит увеличение нагрузки на дугоотростчатые суставы в ходе развития дегенеративного стеноза позвоночного канала. Поэтому факторы, влияющие на прогрессирование стеноза позвоночного канала, напрямую влияют на риск развития кист фасеточных суставов.

К данным факторам относят:

• возраст — наличие кист фасеточных суставов на фоне дегенеративного стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще встречается у лиц пожилого возраста;
• профессионально-бытовые факторы — хроническая осевая нагрузка, длительное пребывание в положении стоя, повторяющиеся сгибательно-разгибательные движения, подъем тяжестей и длительная работа в вынужденном положении могут способствовать ускоренному развитию дегенеративных изменений позвоночника, в том числе формированию кист фасеточных суставов;
• метаболические и коморбидные факторы.

Существует множество патогенетических теорий развития кист фасеточных суставов.

Дегенеративно-нестабильностная теория

Это наиболее широко признанная теория, которая связывает формирование кист фасеточных суставов с дегенеративными изменениями и нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента. Согласно данной концепции, патогенез включает несколько последовательных этапов.

• Этап 1 — дегенерация фасеточного сустава и связочного аппарата. Остеоартритические изменения фасеточного сустава и повышенная подвижность в позвоночно-двигательном сегменте приводят к дегенерации желтой связки. В участках разрыхления коллагеновые волокна замещаются эластическими, что делает связку более подверженной повреждениям. Нестабильность в области дугоотростчатого сустава вызывает разрывы и повреждения в желтой связке, особенно в ее капсулярной части.
• Этап 2 — формирование полости. Через дефект капсулы сустава синовиальная жидкость проникает в толщу желтой связки, формируя полость. Первоначально это проявляется в виде небольшой кисты, которая в ходе патогенеза может увеличиться в размерах за счет дополнительного выделения жидкости фибробластами и возникновения геморрагий.
• Этап 3 — рост кисты. Рост стенки кисты приводит к дальнейшему повреждению желтой связки и воспалительной реакции с активным участием фибробластов, что способствует утолщению стенок кисты. 
• Этап 4 — трансформация. По мере увеличения кисты ее стенка истончается вследствие фибриноидной дегенерации, а содержимое подвергается миксоидной дегенерации.

Бурсальный механизм (теория преформированного канала)

Ряд исследований показал, что между полостью фасеточного сустава и желтой связкой существует преформированный бурса-подобный канал, выстланный синовиальными клетками. При изучении кадавер-материала этот канал был обнаружен примерно в 57 % суставов на уровне T12–L1 и в 89 % на уровне L4–L5, достигая наибольшей длины.

Патогенез согласно этой теории включает следующие этапы:

1. Остеоартрит фасеточного сустава приводит к высвобождению фрагментов суставного хряща и фрагментов костной ткани в синовиальную жидкость.
2. Некоторые из этих фрагментов попадают в преформированный бурсальный канал и вызывают его обтурацию.
3. Фрагменты суставного детрита провоцируют тканевую реакцию, приводящую к образованию рубцовой ткани.
4. Рубцовая ткань блокирует бурсальный канал, вызывая его кистозное расширение.

Этот механизм объясняет, почему кисты могут располагаться на расстоянии до 1 см от фасеточного сустава. Фрагменты костно-хрящевого детрита были обнаружены в стенках 89 % кист.

Унифицированная суставная (синовиальная) теория

Согласно этой теории, все кисты фасеточных суставов, включая атипичные (экстрафораминальные и интраневральные), имеют суставное происхождение. Дефект капсулы сустава позволяет синовиальной жидкости выходить за его пределы и способствует формированию кисты.

Воспалительная теория

Воспаление играет важную роль как в развитии, так и в регрессе кист. Синовиальная жидкость кист фасеточных суставов богата простагландинами, протеазами и цитокинами. При формировании кисты происходит высвобождение ангиогенных факторов, что коррелирует с пролиферацией новых сосудов и хроническим воспалительным процессом.

Адгезия кист к твердой мозговой оболочке, часто наблюдаемая интраоперационно, вероятно, связана с высвобождением воспалительных факторов при микроповреждениях стенки кисты. Спонтанный регресс кист может быть связан с подавлением воспаления, что подтверждается случаями регресса после терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и стероидами.

Клиническая картина

Клиническая картина кист фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника варьирует от бессимптомного течения (в 47 % случаев) до выраженной клинической картины (в 53 % случаев).

Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Практически у всех пациентов (93–100 %) с симптомными кистами фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела в анамнезе имеется длительная боль в пояснице, которая предшествует появлению корешковой симптоматики. Боль может носить хронический интермиттирующий характер и усиливаться при нагрузке. 

Корешковая боль

Радикулопатия — наиболее частый симптом кист фасеточных суставов. Она встречается примерно у 60 % пациентов. Боль иррадиирует по ходу пораженного нервного корешка, чаще всего L5 или S1, что клинически сходно с проявлением грыж межпозвонковых дисков на уровне L4–L5 и L5–S1. Боль усиливается при стоянии и ходьбе, что имитирует сосудистую (перемежающуюся) хромоту и требует проведения дифференциальной диагностики с сосудистой патологией.

Синдром каудогенной перемежающейся хромоты

У 25 % пациентов киста, достигая значительных размеров, вызывает компрессию дурального мешка с развитием нейрогенной перемежающейся хромоты — боли и/или онемения в ногах, возникающих при ходьбе и уменьшающихся в покое.

Неврологический дефицит

Неврологический дефицит при кистах фасеточного сустава включает: 

• двигательные нарушения — встречаются у 25 % пациентов;
• чувствительные нарушения — встречаются у 35 % пациентов;
• гипорефлексия — встречается у 46 % пациентов.

Выраженный неврологический дефицит развивается относительно редко и наблюдается у 18 % пациентов с симптомными кистами.

Синдром конского хвоста

Крайне редкое, но серьезное осложнение, возникающее при массивных кистах, вызывающих критическую компрессию структур конского хвоста. Проявляется двусторонней болью в ногах, нарушением чувствительности в аногенитальной области, тазовыми расстройствами (задержка или недержание мочи, недержание кала). Однако данное состояние встречается крайне редко. В литературе описаны единичные случаи.

Диагностика

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования полезны для исключения воспалительных или инфекционных процессов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка являются маркерами воспаления. Их назначают при подозрении на хронические воспалительные заболевания или инфекционную природу болевого синдрома в позвоночном канале.

Рентгенография

Рентгенография позвоночника не позволяет напрямую визуализировать кисту фасеточного сустава, однако это рутинный и доступный метод визуализации при болевом синдроме в спине. Стандартное исследование включает три проекции (прямую, боковую и косую) и позволяет:

• оценить общую ось позвоночника;
• выявить переломы, дегенеративные и спондилотические изменения.

Функциональные снимки в положениях сгибания и разгибания используются для исключения нестабильности позвоночника. Сужение межпозвонкового пространства, тракционные остеофиты и компенсаторный сколиоз на рентгенограммах могут свидетельствовать о грыже межпозвонкового диска. 

Компьютерная томография

На компьютерной томографии киста фасеточного сустава обычно выглядит как кальцифицированное кистозное образование, располагающееся в области фасеточного сустава.

КТ также может выявить сопутствующую артропатию фасеточного сустава и/или вакуум-синдром в полости межпозвонкового диска, что может указывать на дегенеративные изменения позвоночного канала.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника является чувствительным методом диагностики кист фасеточных суставов. На МРТ определяются следующие признаки:

• локализация кисты в области фасеточного сустава;
• кальцификация в стенке кисты (проявляется низкой интенсивностью сигнала как на T1-, так и на T2-взвешенных изображениях);
• кровоизлияния в полость кисты демонстрируют повышенную интенсивность сигнала в Т1-серии по сравнению с ликвором. 

Электронейромиография

В сомнительных случаях этот метод позволяет провести дифференциальную диагностику симптомных кист и исключить другие проявления периферических нейропатий. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение

Консервативное лечение

Консервативная терапия рассматривается как первая линия лечения при отсутствии тяжелого неврологического дефицита (парезов, параличей, синдрома конского хвоста). Она включает:

• медикаментозную терапию — нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, миорелаксанты;
• физиотерапию — упражнения для укрепления мышечного корсета поясничного отдела позвоночника, растяжку, легкие аэробные нагрузки;
• ортезирование — использование внешних полужестких корсетов для ограничения подвижности.

Однако консервативное лечение часто оказывается недостаточно эффективным и не приводит к стойкому облегчению болевого синдрома либо регресса неврологического дефицита. Многие исследования показывают, что более половины пациентов не достигают удовлетворительных результатов и в итоге нуждаются в хирургическом лечении.

Хирургическое лечение

Миниинвазивные методы лечения

Перкутанная инъекция кортикостероидов в фасеточный сустав позволяет достичь регресса болевого синдрома. Метод основан на введении глюкокортикостероидов (ГКС) в полость фасеточного сустава под рентгеновским, КТ или УЗИ-контролем.

По данным исследования группы Parlier-Cuau, 36 % пациентов имели стойкий удовлетворительный исход через 6 месяцев после однократной чрескожной инъекции ГКС в полость фасеточного сустава. В ряде других исследований эффективность данного метода составляет около 80 %. Однако в отдаленном периоде (после 6 месяцев) части пациентов все равно потребовалось выполнение открытого хирургического вмешательства.

Одним из предикторов успеха чрескожной инъекции ГКС является характер сигнала кисты на МРТ. Cambron и соавторы показали значительно более высокие показатели регресса кисты в случае гиперинтенсивного сигнала на Т2-взвешенных изображениях (эффективность до 90 %) по сравнению с кистами с низким сигналом на Т2-взвешенных изображениях (65 %).

Стандартные хирургические методики

1. Декомпрессионные оперативные вмешательства

Декомпрессионные оперативные вмешательства (гемиламинэктомия с резекцией кисты фасеточного сустава, ламинэктомия с резекцией кисты) являются золотым стандартом лечения симптоматических кист. Данное вмешательство заключается в резекции гипертрофированных дужек и парциальной резекции фасеточных суставов вместе с кистой, что приводит к декомпрессии дурального мешка и пораженного корешка. Стойкий послеоперационной эффект в виде облегчения болевого синдрома наблюдается более чем в 90 % случаев.

Открытое хирургическое вмешательство сопряжено с риском ятрогенной дуротомии из-за наличия спаек между стенкой кисты и твердой мозговой оболочкой, что может привести к развитию псевдоменингоцеле и раневой ликвореи в послеоперационном периоде.

В некоторых случаях после декомпрессионных вмешательств на фоне частичной резекции заднего опорного комплекса у пациентов может возникать клиническая картина нестабильности поясничного сегмента, которая может потребовать дополнительных хирургических вмешательств по стабилизации поясничного отдела.

2. Минимально инвазивные и эндоскопические методы

В эру эндоскопической перкутанной хирургии позвоночника в некоторых случаях возможно эндоскопическое или микрохирургическое удаление кисты фасеточного сустава с минимальным повреждением костных структур. Данное вмешательство выполняется через небольшой разрез либо прокол кожи с использованием специального инструментария, который позволяет произвести экономную резекцию гипертрофированных участков желтой связки, фасеточного сустава и самой кисты. Эффективность этих методик составляет от 85 до 90 %.

Преимущество данного типа вмешательства заключается в возможности избежать стабилизирующих операций в отдаленном периоде.