Посттравматическая субдуральная гигрома: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Посттравматическая субдуральная гигрома – это патологическое скопление спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве, вызванное нарушением целостности арахноидальной оболочки головного мозга.

Эпидемиология посттравматических субдуральных гигром

По немногочисленным данным ретроспективных исследований установлено, что субдуральные гигромы возникают примерно в 20-30 % пациентов после перенесенной черепно-мозговой травмы. При этом частота встречаемости субдуральных гигром у мужчин выше, чем у женщин. 

Большинство пациентов с субдуральными гигромами не имеют специфических симптомов и не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях, однако у части пациентов развивается клиника гипертензионного синдрома, требующая коррекции со стороны медицинского персонала.

Патогенез 

Механизм формирования посттравматических субдуральных гигром объясняется повреждением арахноидальной оболочки головного мозга, что приводит к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости. 

Согласно данным электронной микроскопии, в пограничной зоне между твёрдой мозговой оболочкой и арахноидальным пространством отмечается дефицит коллагеновых волокон по сравнению с пограничной зоной между надкостницей и твердой мозговой оболочкой, что делает данную структуру более уязвимой к повреждению. Так, при повреждении арахноидальной оболочки в данной области формируется клапанный механизм, который способствует одностороннему току ликвора в субдуральное пространство и препятствует ее свободной рециркуляции обратно в субарахноидальное пространство, что вызывает патологическое накопление спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве.

Помимо посттравматической природы субдуральных гигром, наиболее частыми причинами данной патологии могут является оперативные вмешательства (в том числе декомпрессивные краниэктомии). Так, частота развития травматических субдуральных гигром после проведения декомпрессивных краниэктомий составляет примерно 30 %.

Опасность возникновения субдуральных гигром помимо формирования стойкого повышения внутричерепного давления заключается в риске развития хронической субдуральной гематомы на фоне персистирующей гигромы. Так, по результатам исследований частота развития субдуральных гематом на фоне персистирующей гигромы может достигать 50 % и связана в первую очередь с появлениями микрогеморрагий в саму субдуральную гигрому.

С точки зрения патогенеза и прогрессирования заболевания все субдуральные гигромы подразделяют на:

• “Разрешающаяся” гигрома. Вид субдурального скопления ликвора, суть которого заключается в постепенном уменьшении размеров гигромы при динамическом наблюдении путём проведения контрольных КТ сканирований.
• “Персистирующая” гигрома. Вид субдурального скопления ликвора, суть которой заключается в отсутствии отрицательной и положительной динамики в размерах субдурального скопления ликвора. 
• “Прогрессирующая” гигрома. Вид субдурального скопления ликвора при котором происходит увеличение объёма субдурального скопления ликвора с нарастанием внутричерепной гипертензии и клиники сдавления тканей головного мозга.

Последний тип субдуральных гигром характеризуется трансформацией субдурального скопления ликвора в хроническую субдуральную гематому с хроническим увеличением внутричерепного давления.

Клиническая картина

Клиническая картина субдуральных гигром напрямую зависит от типа субдурального скопления ликвора и может варьировать от отсутствия клинической симптоматики до выраженных симптомов, сопровождающихся клиникой повышенного внутричерепного давления.

В ходе проведённого исследования Yuguang L. et al, авторы установили взаимосвязь типа субдуральной гигромы и клинической картины:

• При типе А (разрешающийся): у пациентов имелись неспецифические общемозговые симптомы по типу головной боли, головокружения (85 %), тошноты и рвоты (15 %).
• При типе Б (персистирующий): у пациентов помимо общемозговых симптомов по типу головной боли, головокружения, тошноты и рвоты присоединялись такие симптомы как расстройство поведения, потеря памяти и диплопия.
• При типах В и Г (прогрессирующий и трансформация в гематому): у пациентов присоединялся весь спектр как общемозговых, так и очаговых симптомов, включающих судорожные приступы, афатические нарушения, менингиальные симптомы, парезы и параличи, отёк диска зрительного нерва и т.д.

Диагностика субдуральной гигромы

Диагностика субдуральных гигром в первую очередь заключается в выполнении нейровизуализационных исследований в связи с смазанностью клинической картины заболевания и возможного наслоения субдуральной гигромы на клинические проявления посттравматических расстройств после черепно-мозговой травмы.

КТ/МРТ головного мозга

Рентгенологически субдуральная гигрома проявляется как серповидное скопление жидкости в субдуральном пространстве по плотности сопоставимая с плотностью ликвора в желудочковой система. Сама гигрома не распространяется на борозды и извилины, а локализуется строго над полушарием.

Патогномоничным симптомом для субдуральной гигромы является отсутствие пересечения вен в области скопления ликвора, что отличает её от арахноидальных кист.

Дифференциальная диагностика

Дифферинциальный диагноз должен проводиться со следующими патологиями:

• Хроническая субдуральная гематома – с целью уточнения диагноза требуется проведение МРТ и сравнение сигнала от содержимого в субдуральном пространстве (для субдуральных гигром характерно неполное совпадение сигнала содержимого гигромы — ликворных пространств в режиме FLAIR).
• Атрофия головного мозга – для данной патологии характерно наличие диффузных атрофических изменений в тканях головного мозга. Присутствие кортикальных вен в зоне сканирования. 
• Арахноидальная киста – для арахноидальных кист характерно наличие чёткой формы и чёткое соответствие интенсивности сигнала внутри кисты и в ликворных пространствах.

Лечение субдуральной гигромы

Выбор врачебной тактики напрямую зависит от клинической формы и динамики заболевания:

• Консервативное лечение — является предпочтительным для пациентов с «разрешающимся» типом и «стабильными» гигромами. Достаточно наблюдения и симптоматического лечения.
• Хирургическое лечение — показано пациентам с «прогрессирующим» типом. Также в случаях «стабильных» форм при наличии признаков увеличения внутричерепного давления выполняется оперативное вмешательство — дренирование субдуральной гигромы.

Цель хирургического вмешательства – опорожнение субдурального скопления ликвора. Вмешательство выполняется следующим образом:

1. Выполнение небольшого разреза кожи в проекции гигромы.
2. Наложение фрезевого отверстия.
3. Вскрытие твердой мозговой оболочки.
4. Дренирование полости.

При рецидивах гигром возможно соединение последней с субарахноидальными пространствами путём цистерностомии.

Пациенты, у которых произошел переход субдуральной гигромы в хроническую субдуральную гематому лечение проводится по принципам лечения хронических субдуральных гематом.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Прогноз эффективности лечения субдуральных гигром

Как правило, у пациентов с «разрешающимся» типом прогноз благоприятный. У них не отмечается никакой инвалидизации. 

У пациентов с «персистирующим» типом прогноз обычно хороший, и наблюдается хорошее восстановление функции ЦНС. 

“Прогрессирующий” тип может быть потенциально излечим выполнением оперативного вмешательства, и как следствие у пациентов может наблюдаться хорошее восстановление функции ЦНС.