Синдром хронической усталости: этиология, клиническая картина, диагностика и лечение

Миалгический энцефаломиелит, также известный как синдром хронической усталости (СХУ/МЭ), — тяжелое хроническое и часто инвалидизирующее состояние, характеризующееся постоянной изнуряющей усталостью, которая не проходит после отдыха и часто усиливается после физической или умственной нагрузки. Внешне люди не выглядят больными, но при этом не могут вести привычный образ жизни. Наряду с усталостью пациенты испытывают различные симптомы, включая когнитивные нарушения, боли в мышцах и суставах, расстройства сна. По данным некоторых исследований, до 48 % пациентов не могут заниматься какой-либо продуктивной деятельностью и до 87 % не могут работать. Примерно каждый четвертый человек с СХУ в какой-то момент болезни прикован к постели.

Из-за отсутствия диагностических показателей и совпадения симптомов с другими расстройствами пациенты с СХУ/МЭ сталкиваются с серьезными трудностями при постановке диагноза. До официального подтверждения могут пройти годы. Частыми причинами несвоевременно установленного диагноза являются ограниченный доступ к медицинской помощи и недостаточная осведомленность врачей о заболевании (менее 20 % пациентов сообщают, что получили информацию о диагнозе от врача).

В статье обобщены данные Международных консенсусных критериев (МКК) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), включая потенциальные механизмы развития, диагностику и лечение.

Этиология и патофизиология

Точная причина синдрома хронической усталости неясна. В последние годы изучается множество возможных факторов:

• инфекционные заболевания;
• реакция организма на инфекции и стресс;
• нейроиммуноэндокринные взаимодействия;
• метаболические изменения;
• генетические особенности.

Одним из самых обсуждаемых вопросов остается природа СХУ/МЭ: является ли это состояние психологическим или биологическим.

Некоторые эксперты считают, что психологические факторы (стресс, соматизация) и влияние окружающей среды играют значительную роль в развитии СХУ/МЭ. Однако конкретные механизмы их участия в реализации этого состояния остаются неопределенными.

Другие специалисты утверждают, что существуют убедительные доказательства биологических аномалий, включая иммунную дисфункцию, нейроэндокринные нарушения и вирусные инфекции.

Инфекционная и поствирусная гипотезы

Некоторые исследователи и многие пациенты считают, что СХУ/МЭ может быть спровоцирован или усугублен вирусной инфекцией. Вирус Эпштейна — Барр и вирус герпеса человека 6-го типа исторически связывают с дебютом СХУ/МЭ, однако у некоторых пациентов симптомы развиваются после других острых инфекций. В настоящее время точная взаимосвязь между вирусными инфекциями и СХУ/МЭ остается неясной.

Пандемия COVID-19 привлекла значительное внимание к поствирусному синдрому усталости. Механизмы, посредством которых COVID-19 может приводить к состоянию, подобному СХУ/МЭ, активно изучаются. Состояние, часто называемое «длительным COVID» или «пост-острыми последствиями инфекции SARS-CoV-2» (PASC), имеет много общего с СХУ/МЭ: постоянную изнурительную усталость, недомогание после физической нагрузки, когнитивные трудности («мозговой туман»), боли в мышцах и суставах, нарушения сна и вегетативную дисфункцию.

Исследования показывают, что до 10–30 % людей, инфицированных SARS-CoV-2, испытывают долгосрочные симптомы, соответствующие СХУ/МЭ, независимо от тяжести первоначального заболевания. Один из предполагаемых механизмов — иммунная дисрегуляция. Известно, что COVID-19 провоцирует воспалительную реакцию, включая цитокиновый шторм, который может привести к стойкой активации иммунной системы даже после разрешения острой инфекции и способствовать развитию симптомов, характерных для СХУ/МЭ. Однако прямых доказательств нейровоспаления при СХУ/МЭ недостаточно.

Дисфункция вегетативной нервной системы — еще одна потенциальная связь между COVID-19 и СХУ/МЭ. Многие пациенты с длительным COVID демонстрируют такие симптомы, как ортостатический тахикардический синдром, нарушение сердечного ритма и вариабельность артериального давления, что отражает вегетативную дисфункцию, наблюдаемую при СХУ/МЭ.

Аутоиммунная гипотеза

Еще одна спорная теория предполагает, что СХУ/МЭ может иметь аутоиммунный компонент. Однако убедительных доказательств в пользу аутоиммунной природы синдрома на сегодняшний день нет.

Генетическая гипотеза

Иногда заболевание встречается у членов одной семьи. Исследования однояйцевых близнецов с СХУ/МЭ показывают повышенную распространенность некоторых вариантов генов, однако специфические генетические маркеры и их функциональное значение в развитии СХУ/МЭ пока в значительной степени неизвестны. Полногеномные ассоциативные исследования и транскриптомный анализ могут помочь выявить генетические варианты и паттерны экспрессии генов, связанные с СХУ/МЭ.

Другие гипотезы

Считается, что колебания уровней эстрогена и прогестерона во время менструального цикла, беременности или постменопаузального периода могут усугублять такие симптомы, как усталость, боль и когнитивная дисфункция у женщин с СХУ/МЭ. Уровень кортизола у людей с СХУ нельзя использовать для диагностики или контроля лечения.

Некоторые авторы также связывают развитие СХУ/МЭ с митохондриальной дисфункцией и окислительным стрессом. В настоящее время достоверные диагностические маркеры и четкое понимание механизмов отсутствуют.

Роль микробиома кишечника в СХУ/МЭ также является новой областью интереса.

Необходимы дополнительные исследования для лучшего понимания патофизиологии, этиологии и вариантов лечения СХУ/МЭ.

Эпидемиология

Согласно данным за 2015 г., в США от СХУ/МЭ страдают от 836 000 до 3,3 млн человек. По оценкам, у 9 из 10 пациентов диагноз до сих пор не установлен.

СХУ/МЭ может развиться у человека любого возраста, пола, дохода, этнической и расовой принадлежности. Однако некоторые группы страдают чаще:

• женщины (соотношение женщин и мужчин может достигать 4:1);
• люди афроамериканского и латиноамериканского происхождения;
• подростки и люди в возрасте 40–60 лет.

Клиническая картина: симптомы синдрома хронической усталости

СХУ/МЭ характеризуется сильным постоянным истощением, которое значительно ограничивает повседневную деятельность, не проходит после отдыха и сна и длится более 6 месяцев. После умеренной физической, ортостатической или когнитивной нагрузки усталость и связанные с ней симптомы значительно ухудшаются.

Постнагрузочное недомогание (ПНН) — основной симптом. Он развивается и усиливается через 24 ч после привычной физической или умственной нагрузки, которая ранее не вызывала проблем. ПНН приводит к значительному снижению уровня активности пациента (как минимум на 50 %) и часто сопровождается иными изнурительными симптомами, которые не могут быть объяснены другой этиологией:

• спутанностью сознания;
• когнитивной дисфункцией;
• мышечными и суставными болями;
• нарушением сна;
• повышенной чувствительностью к раздражителям;
• вегетативной дисфункцией (слабость, тремор).

К другим симптомам относятся проблемы с памятью и вниманием, обычно описываемые пациентами как «мозговой туман». Большинство людей испытывают трудности с быстрым мышлением, запоминанием и вниманием к деталям, формулированием мыслей или подбором слов. Также характерны неспособность выполнять несколько задач одновременно, поддерживать концентрацию, нарушения кратковременной памяти и сокращение продолжительности внимания.

Чувствительность к любым раздражителям (свет, шум, запахи, экстремальные температуры, химические вещества и даже простые разговоры) является частой жалобой пациентов. При тяжелом течении заболевания пациенты могут отмечать неспособность общаться, необходимость лежать в постели в темноте, невозможность принимать душ, смотреть телевизор или слушать музыку. Депрессия, тревога и снижение мотивации к ранее любимым занятиям также очень распространены. Восстановление после пост-эмоциональной усталости может занять дни, недели или даже больше. Люди часто описывают это состояние как «кризис» или «коллапс».

Пациенты с СХУ/МЭ часто сообщают об ухудшении симптомов в положении стоя или сидя. Они испытывают головокружение, слабость или обмороки при попытках встать или сесть, а также проблемы со зрением — размытое изображение или мелькающие пятна.

Общепопуляционно у людей с СХУ/МЭ выше риск самоубийства. Суицидальные мысли могут возникать из-за влияния заболевания на работу и повседневную жизнь, что приводит к чувству неполноценности и снижению самооценки. Еще одним важным фактором риска является хроническая боль. Восприятие пациентом своего состояния может меняться из-за невыявленных сопутствующих заболеваний, что также способствует суицидальным мыслям.

СХУ/МЭ влияет на повседневную жизнь каждого пациента по-разному. Чувство неполноценности и одиночества может быть результатом стигматизации и непонимания, связанных с этим состоянием. Влияние СХУ/МЭ на тело и психику может мешать повседневной жизни и социальному взаимодействию.

• Люди с легкой формой синдрома могут продолжать работать или учиться, участвовать в социальной и семейной жизни при условии тщательного планирования своей активности.
• При умеренно выраженных нарушениях возникают трудности с соблюдением рабочего графика. Такие пациенты часто ограничивают социальную и семейную активность, чтобы сохранить возможность работать.
• При тяжелой форме синдрома пациенты могут быть прикованы к дому или постели месяцами или даже годами. Им часто требуется помощь в выполнении базовых повседневных задач, таких как личная гигиена или приготовление и прием пищи.

Прогрессирование СХУ/МЭ очень вариабельно. Часто отмечаются колебания симптомов с временными частичными улучшениями.

Диагностика синдрома хронической усталости

Диагностика СХУ/МЭ остается сложной задачей из-за отсутствия специфических биомаркеров и четкой диагностической стратегии, совпадения симптомов с другими заболеваниями, а также отсутствия стандартизированных диагностических критериев.

Диагностические критерии

Критерии CDC

• Основные — клинически подтвержденная, необъяснимая, стойкая или рецидивирующая хроническая усталость, которая:
  • возникла недавно или имеет четко определенное начало (не является пожизненной);
  • не является результатом изнурительной физической нагрузки;
  • не облегчается отдыхом;
  • длится не менее 6 месяцев;
  • приводит к существенному снижению прежнего уровня профессиональной, образовательной, социальной или личной активности.
• Дополнительные — одновременное наличие как минимум 4 из следующих симптомов:
  • проблемы с памятью или концентрацией внимания;
  • боль в горле;
  • болезненность лимфатических узлов;
  • миалгии;
  • артралгии;
  • новые по характеру или интенсивности головные боли;
  • беспокойный сон;
  • ПНН, длящееся более 24 ч.

Критерии МКК

• ПНН.
• Энергетический дисбаланс (один или более симптомов):
  • сердечно-сосудистая система — ортостатический тахикардический синдром, сердцебиение, головокружение;
  • дыхательная система — затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
  • нарушение терморегуляции;
  • непереносимость экстремальных температур.
• Неврологические нарушения (наличие симптомов как минимум в трех из четырех категорий):
  • нейрокогнитивные нарушения — замедление мышления, ухудшение концентрации, проблемы с памятью, замедление речи, дислексия;
  • боль — хронические головные боли с мышечным напряжением;
  • нарушения сна — бессонница, некачественный сон;
  • двигательные нарушения — слабость.
• Нарушения со стороны иммунной и мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта (наличие симптомов как минимум в трех из пяти категорий):
  • гриппоподобные симптомы;
  • повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям;
  • желудочно-кишечные симптомы — тошнота, вздутие, синдром раздраженного кишечника;
  • мочеполовые симптомы — учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание;
  • повышенная чувствительность к пище, запахам или химическим веществам.

Инструменты оценки и диагностические подходы

Опросники и шкалы для оценки усталости:

• шкала оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI) — субъективный клинический опросник, оценивающий общую, физическую и умственную усталость, а также снижение активности и мотивации;
• опросник симптомов ДеПола — комплексный инструмент самооценки широкого спектра симптомов;
• шкала усталости Чалдера — используется для оценки тяжести усталости при различных заболеваниях, включая СХУ/МЭ.

Критерии Фукуды:

• нарушение памяти или концентрации внимания;
• боль в горле без активной инфекции;
• болезненность лимфатических узлов (особенно шейных или подмышечных);
• распространенная мышечная боль;
• боль в нескольких суставах без отека или покраснения;
• новые сильные головные боли;
• некачественный сон;
• ПНН.

Для постановки диагноза по критериям Фукуды необходимо наличие 4 или более симптомов в течение минимум 6 последовательных месяцев.

Критерии Фукуды часто подвергаются критике и имеют ряд ограничений:

• не требуют наличия ПНН как обязательного симптома;
• включают широкий спектр жалоб, охватывающий множество состояний, проявляющихся усталостью. В связи с этим некоторые пациенты, соответствующие критериям Фукуды, могут на самом деле страдать не от СХУ/МЭ, а от других заболеваний со сходной симптоматикой;
• не учитывают мультисистемные симптомы, характерные для СХУ/МЭ (например, ортостатический тахикардический синдром, нейрокогнитивные нарушения, вегетативную дисфункцию), которые чаще включаются в современные диагностические критерии;
• основаны на субъективной оценке симптомов. Усталость, боль и когнитивные нарушения не имеют объективных показателей, что затрудняет количественную оценку тяжести и отслеживание динамики, приводит к вариативности интерпретации критериев разными врачами и может повлиять на постановку диагноза;
• не учитывают изменчивость симптомов, характерную для СХУ/МЭ, с периодами относительного улучшения и ухудшения. Это затрудняет диагностику, поскольку пациенты не всегда могут соответствовать критериям в конкретный момент времени, даже если у них есть заболевание.

Клинический диагноз

Для постановки диагноза СХУ/МЭ необходимо наличие трех основных симптомов и минимум одного дополнительного.

Основные симптомы:

1. снижение способности выполнять действия, которые пациент мог выполнять ранее, усталость;
2. ухудшение симптомов после физической активности;
3. проблемы со сном.

Дополнительные симптомы:

1. проблемы с памятью и мышлением;
2. проблемы с вертикализацией тела.

Другие распространенные симптомы (у многих, но не у всех):

• боль — ее тип, локализация и интенсивность могут значительно различаться у разных пациентов. Наиболее часто встречаются миалгии, артралгии, ощущение «ломоты в теле», головные боли (новые или усиливающиеся);
• синдром раздраженного кишечника;
• боль в горле без признаков активной инфекции;
• болезненность лимфатических узлов (особенно шейных и подмышечных);
• озноб и ночная потливость;
• одышка;
• аритмия.

Дифференциальная диагностика

Симптомы СХУ/МЭ схожи с проявлениями хронической усталости (ХУ), ревматологических заболеваний (фибромиалгия, системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА)), психических расстройств (депрессия, биполярное расстройство), болезни Лайма (БЛ), рассеянного склероза (РС) и апноэ сна, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Диагностика дополнительно осложняется отсутствием лабораторных маркеров, необходимостью исключения других возможных причин и субъективным характером многих симптомов. Она требует тщательного сбора анамнеза, клинического осмотра и, при необходимости, проведения специфических диагностических исследований, чтобы избежать ошибочного диагноза и предложить эффективные стратегии лечения.

Дифференциальная диагностика хронической усталости

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение синдрома хронической усталости

Многие методы лечения, рекламируемые как средства от СХУ/МЭ, не имеют доказанной эффективности, часто дорогостоящи и могут быть опасны.

Количество рандомизированных контролируемых исследований фармакологических методов лечения СХУ/МЭ ограничено. Лекарственных средств (ЛС) для терапии этого состояния не существует.

Фармакологическое лечение

Для облегчения симптомов СХУ/МЭ используются следующие группы препаратов:

• НПВС (ибупрофен, напроксен) — облегчают суставные, мышечные и головные боли;
• противосудорожные средства (габапентин, прегабалин) — купируют боль, эффективны при нарушениях сна;
• антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты) демонстрируют переменную эффективность. СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) могут быть эффективны при хронической боли, фибромиалгии, тревоге и расстройствах настроения. Трициклический антидепрессант амитриптилин облегчает бессонницу и усталость; доксепин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамин, имипрамин улучшают сон и снижают выраженность боли;
• наркотические анальгетики (трамадол, кодеин, морфин) назначаются при боли, не купируемой другими средствами, и используются кратковременно из-за риска развития зависимости;
• противовирусные средства (ритатолимод, ацикловир, валганцикловир). Ритатолимод демонстрирует многообещающие результаты для лечения СХУ/МЭ. Ацикловир и валганцикловир, по данным ряда авторов, могут быть эффективны. Интерфероны недостаточно изучены из-за ограниченного количества высококачественных исследований, подтверждающих их пользу.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные методы лечения демонстрируют различную эффективность и рекомендуются в зависимости от индивидуальной переносимости. К ним относятся:

• когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
• градуированная лечебная физкультура (ГЛФ);
• адаптивная кардиостимуляционная терапия (АКТ).

ГЛФ — структурированный подход, предполагающий постепенное увеличение физической активности. Он основан на гипотезе, что недостаток тренированности способствует развитию симптомов СХУ/МЭ. Метод требует соблюдения индивидуально разработанного плана упражнений, интенсивность которых увеличивается с течением времени. Однако этот подход является спорным, поскольку многие пациенты сообщают об ухудшении симптомов, особенно ПНН. Исследования показали, что КПТ и ГЛФ не обеспечивают значимого улучшения качества жизни, уменьшения количества симптомов или объективного прогресса.

АКТ фокусируется на помощи пациентам через регуляцию баланса активности и отдыха. Вместо стремления к увеличению физической активности, АКТ адаптируется к текущим ограничениям пациента для предотвращения обострений. Метод направлен на коррекцию поведения с учетом колебаний симптомов и замедленного восстановления после физических нагрузок. Он помогает установить реалистичные цели и балансировать отдых, чтобы избегать перенапряжения.