Острый орхоэпидидимит: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Острый орхоэпидидимит — воспаление придатка яичка с вовлечением в процесс паренхимы яичка, продолжающееся менее 6 недель. Воспаление начинается в хвосте придатка, распространяется на его тело и головку, оболочки и яичко; вовлечение яичка происходит примерно в половине случаев острого эпидидимита, тогда как изолированный орхит встречается редко.

Подавляющее большинство острых случаев имеет инфекционную природу; неинфекционные варианты редки. Это наиболее частая причина острой боли в мошонке у взрослых, и ключевая задача при первичном осмотре — исключить перекрут семенного канатика.

Классификация острого орхоэпидидимита

По этиологии

В клинической практике выделяют несколько форм острого орхоэпидидимита в зависимости от предполагаемого возбудителя и пути инфицирования. Основные варианты представлены в таблице ниже.

По длительности течения

По длительности течения разграничивают:

• острую форму (менее 6 недель);
• хроническую форму (6 недель и более).

Эпидемиология

Орхоэпидидимит отдельно в статистике не учитывается: заболеваемость регистрируется по рубрике острого эпидидимита либо по объединенной рубрике «Орхит и эпидидимит». Исключение — британские данные первичного звена, где когорта сформирована именно по орхоэпидидимиту.

По данным общей практики Великобритании (12 615 мужчин 15–60 лет, 2003–2008), заболеваемость в пиковый период составила 25 случаев на 10 000 мужчин со снижением к концу наблюдения. В США регистрируется около 600 000 случаев эпидидимита в год. В 2002 г. на эпидидимит и орхит приходился 1 из 144 амбулаторных визитов (0,69 %) мужчин 18–50 лет. По данным страховых обращений (2001–2004), хотя бы один эпизод перенесли 1,5 % мужчин 14–35 лет.

Распределение по возрасту имеет бимодальный характер: 43 % случаев у взрослых приходится на возраст 20–30 лет, второй пик наблюдается в старших группах на фоне инфравезикальной обструкции. У мальчиков 2–13 лет заболеваемость составляет около 1,2 случаев на 1000 человек в год.

Вовлечение яичка отмечается в 47–58 % случаев острого эпидидимита. Изолированный орхит встречается редко.

Этиология

Этиология определяется возрастом и сексуальным анамнезом (см. таблицу в разделе «Классификация»). При надлежащем обследовании возбудителя удается установить не более чем у 90 % пациентов — то есть примерно в каждом десятом случае этиология остается неустановленной даже при полном объеме диагностики. Этот показатель отражает потенциал диагностики, а не текущую практику: как показывают данные первичного звена, необходимый объем обследования выполняется лишь у меньшинства пациентов.

В допубертатном возрасте преобладает неинфекционное воспаление, связываемое с рефлюксом мочи в семявыносящий проток.

Факторы риска

К их числу относят:

• незащищенные половые контакты, ИППП в анамнезе, смена полового партнера;
• рецидивирующие инфекции мочевых путей и бактериурия;
• инфравезикальная обструкция — ДГПЖ, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря;
• инструментальные вмешательства: катетеризация, ТУР, биопсия простаты, вазэктомия;
• сахарный диабет, иммуносупрессия, анатомические аномалии мочеполового тракта.

Неинфекционные формы

Неинфекционные формы встречаются редко и, как правило, ограничиваются придатком — в литературе они описаны именно как эпидидимит.

К ним относят:

• рефлюкс стерильной мочи при инфравезикальной обструкции;
• травму;
• лекарственно-индуцированные варианты (наиболее известен амиодарон-ассоциированный);
• поражение при саркоидозе и болезни Бехчета.

Распознавание опирается на анамнез и позволяет избежать необоснованной антибиотикотерапии.

Патогенез

Ведущий механизм — каналикулярный ретроградный занос возбудителя из уретры или мочевого пузыря по семявыносящему протоку в хвост придатка. Гематогенный и лимфогенный пути реализуются реже.

• Инвазия и обструкция. Возбудитель достигает хвоста придатка, вызывая нейтрофильную инфильтрацию протоков. Отек перекрывает просвет канальцев, и воспаление распространяется на тело и головку.
• Вовлечение оболочек и яичка. Переход воспаления на влагалищную оболочку приводит к формированию реактивного гидроцеле, при нагноении — пиоцеле. В дальнейшем воспалительный процесс захватывает паренхиму яичка.
• Сосудистый компонент. Увеличенный придаток, утолщенный канатик и пиоцеле сдавливают сосуды яичка извне. Снижение перфузии ведет к ишемии и в тяжелых случаях — к инфаркту. Поэтому в развернутой стадии внутрияичковый кровоток может быть снижен, что имитирует перекрут.
• Исход. Фиброз вызывает рубцовую обструкцию протока придатка (при двустороннем поражении — риск обструктивной азооспермии), а перенесенная ишемия — атрофию яичка.

Клиническая картина острого орхоэпидидимита

В порядке убывания диагностической значимости:

• односторонняя боль в мошонке — нарастает постепенно в течение часов или суток; вначале локализуется в хвосте придатка, затем становится диффузной с иррадиацией в паховую область;
• увеличение и уплотнение придатка — при вовлечении яичка граница между ними исчезает, гемискротум пальпируется как единый болезненный конгломерат;
• утолщение и болезненность семенного канатика — отек, гиперемия и гипертермия кожи мошонки, реактивное гидроцеле (нередко уже в первые сутки);
• дизурия и поллакиурия — характерны для форм, вызванных энтеробактериями;
• выделения из уретры — при ИППП-ассоциированной форме; часто скудные или отсутствуют, поскольку сопутствующий уретрит бессимптомный;
• лихорадка и интоксикация — отражают тяжесть процесса.

Яичко находится в обычном положении, кремастерный рефлекс сохранен.

Диагностика

Физикальное обследование и исключение перекрута

При подозрении на перекрут яичка показана экстренная ревизия мошонки. Показанием к немедленной консультации уролога являются:

• выраженная односторонняя боль с внезапным началом;
• отсутствие лабораторных признаков уретрита или инфекции мочевыводящих путей;
• любые сомнения в диагнозе.

Дифференциальная диагностика острого орхоэпидидимита и перекрута яичка

Симптом Прена и кремастерный рефлекс имеют вспомогательное значение: надежно исключить перекрут они не позволяют.

Лабораторная диагностика

Обследование решает три задачи: выявить возбудителя ИППП, выявить уропатогенные бактерии и подтвердить наличие воспаления.

1. ПЦР на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae — предпочтительный материал — моча (первая порция), а не уретральный мазок.
2. Посев мочи с определением чувствительности — выполняется всем пациентам для выявления энтеробактерий и коррекции терапии по антибиотикограмме. Рекомендуется получать среднюю и первую порции мочи.
3. Подтверждение воспаления — достаточно любого из трех признаков:

• 2 и более лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии мазка из уретры, окрашенного по Граму;
• положительный тест на лейкоцитарную эстеразу в первой порции мочи;
• 10 и более лейкоцитов в поле зрения при микроскопии осадка первой порции мочи.

Мазок берут при наличии уретральных выделений — помимо оценки воспаления он позволяет сразу заподозрить гонококк по внутриклеточным грамотрицательным диплококкам. При отсутствии выделений достаточно исследования мочи.

• Тест на ВИЧ и сифилис — рекомендуется всем пациентам с острым орхоэпидидимитом, а не только при подтвержденной хламидийной или гонококковой этиологии. Общий путь передачи делает вероятной ко-инфекцию, а обе инфекции на ранней стадии протекают без урологических проявлений.
• Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при выраженном воспалении или абсцедировании.
• С-реактивный белок — маркер тяжести процесса, полезен в динамике; наряду с возрастом, сахарным диабетом и лихорадкой служит одним из критериев госпитализации.

Знание ВИЧ-статуса имеет и практическое значение: при ВИЧ спектр возбудителей шире (ЦМВ, сальмонеллы, токсоплазма, уреаплазма, коринебактерии, микоплазмы), что важно учитывать при нетипичном течении или отсутствии ответа на стандартную терапию.

Ультразвуковое исследование мошонки

УЗИ с цветовым допплеровским картированием — основной метод визуализации при остром орхоэпидидимите.

Характерные признаки:

• увеличение придатка, снижение и неоднородность его эхогенности — изменения начинаются с хвоста;
• усиление кровотока при ЦДК в придатке и яичке — ключевой признак воспаления;
• при вовлечении яичка — его увеличение и неоднородность паренхимы, исчезновение четкой границы с придатком;
• утолщение оболочек и кожи мошонки;
• реактивное гидроцеле, при нагноении — пиоцеле с внутренним содержимым и перегородками.

Что необходимо исключить:

• перекрут семенного канатика — обеднение или отсутствие внутрияичкового кровотока при сравнении со здоровой стороной. При сохраняющихся клинических сомнениях показана экстренная ревизия мошонки независимо от результата УЗИ;
• абсцесс яичка или придатка — отграниченная гипо- или анэхогенная полость с неровными стенками и отсутствием внутреннего кровотока при выраженной гиперемии по периферии. Требует хирургического дренирования.

Лечение острого орхоэпидидимита

Общие мероприятия

Антибактериальную терапию рекомендуется дополнять постельным режимом, возвышенным положением мошонки и НПВС до стихания лихорадки и местного воспаления. Полное исчезновение дискомфорта может наступить лишь через несколько недель после завершения курса. При гонококковом или хламидийном орхоэпидидимите показан половой покой до завершения лечения обоих партнеров.

Антибактериальная терапия

Терапия начинается эмпирически сразу после клинической диагностики и корректируется по мере поступления результатов. Молодым сексуально активным мужчинам назначают один антибиотик или комбинацию двух препаратов, активных в отношении C. trachomatis и энтеробактерий.

У мужчин старшего возраста без половых факторов риска учитывают только энтеробактерии. При вероятной гонококковой инфекции к курсу препарата, активного против C. trachomatis, добавляют однократное введение цефтриаксона внутримышечно или внутривенно. Препарат корректируют после идентификации возбудителя, длительность определяют по клиническому ответу.

Схемы антибактериальной терапии, рекомендованные CDC (центрами по контролю и профилактике заболеваний, США)

Монотерапия левофлоксацином рассматривается, когда вероятны только энтеробактерии, а гонорея исключена микроскопией (после биопсии простаты, вазэктомии, вмешательств на мочевых путях). У мужчин, не ведущих половую жизнь, допускается левофлоксацин или ко-тримоксазол.

Показания к госпитализации

Большинство пациентов лечатся амбулаторно. Направление к специалисту и госпитализация показаны при:

• выраженной боли или лихорадке, указывающих на альтернативный диагноз (перекрут, инфаркт яичка, абсцесс, некротизирующий фасциит);
• невозможности соблюдения режима терапии;
• признаках более тяжелого течения — пожилой возраст, сахарный диабет, лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка.

Хирургическое лечение

Хирургия — метод лечения осложнений и диагностическая необходимость, а не первичный подход. Показания:

• подозрение на перекрут;
• абсцедирование;
• инфаркт или некроз яичка;
• отсутствие ответа на терапию;
• гангрена Фурнье.

Ревизия мошонки

Суть метода. Доступ выполняется по передней поверхности гемискротума либо через срединный шов. Рассекают оболочки, вскрывают влагалищную полость, эвакуируют выпот или гной, берут материал для посева. Оценивают состояние семенного канатика (исключение перекрута), придатка и яичка. При сомнительной жизнеспособности яичко обкладывают теплыми салфетками и оценивают повторно. Завершают дренированием и ушиванием.

Преимущества — единственный способ достоверно исключить перекрут с одномоментной санацией.

Недостатки — необходимость анестезии, риск гематомы и раневой инфекции, вероятность напрасного вмешательства.

Вскрытие и дренирование абсцесса

Суть метода. Локализацию полости уточняют по УЗИ; разрез выполняют над зоной максимальной флюктуации. Абсцесс вскрывают, полость санируют, иссекают нежизнеспособные ткани, дренируют. При небольшом ограниченном скоплении возможно пункционное дренирование под УЗ-наведением.

Преимущества — сохранение органа, быстрый регресс интоксикации.

Недостатки — риск рецидива и образования свища, необходимость повторных вмешательств; при тотальном расплавлении тканей метод неэффективен.

Эпидидимэктомия

Суть метода. После вскрытия влагалищной полости придаток отделяют от яичка по борозде между ними. Семявыносящий проток и сосуды придатка раздельно лигируют и пересекают, орган удаляют, рану дренируют. Показания в остром периоде ограничены изолированным гнойным расплавлением придатка при жизнеспособном яичке.

Преимущества — сохранение яичка и его эндокринной функции.

Недостатки — обструкция семявыносящих путей с потерей фертильного потенциала данного яичка, риск ишемии при повреждении сосудов, возможная хроническая боль.

Орхиэктомия

Суть метода. Чаще выполняется из мошоночного доступа: элементы семенного канатика выделяют, раздельно лигируют и пересекают, яичко удаляют единым блоком вместе с придатком, рану дренируют. Если нельзя исключить опухоль, применяют паховый доступ с высокой перевязкой канатика (орхифуникулэктомия). Показания — тотальное гнойное расплавление, некроз яичка, прогрессирующий сепсис.

Преимущества — радикальная санация, быстрый регресс системного воспаления.

Недостатки — необратимая потеря органа, косметические и психологические последствия, требующие обсуждения с пациентом до операции.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Наблюдение, осложнения и прогноз

При гонококковом или хламидийном орхоэпидидимите рекомендуется обследование и превентивное лечение всех половых партнеров за 60 дней до появления симптомов. Если последний контакт был раньше, обследуется последний партнер.

Пациент должен повторно обратиться, если симптомы не улучшаются в течение 72 часов. Отсутствие динамики за 3 суток требует пересмотра диагноза и терапии. Стандартная длительность антибактериальной терапии — 10 дней.

Сохранение отека и болезненности после завершения курса антибиотиков — показание к обследованию для исключения опухоли яичка, абсцесса, инфаркта, туберкулеза и грибкового поражения придатка.

По данным ретроспективного анализа 140 пациентов за 5 лет (Norton et al., 2023), абсцесс по УЗИ выявлен у 9 пациентов, и его наличие статистически значимо коррелировало с необходимостью орхиэктомии. Потеря или атрофия яичка отмечена у 7 из 131 пациента, доступного для последующего наблюдения (5 %), повторные госпитализации потребовались в 14 % случаев. Прочие исходы включают реактивное гидроцеле, свищ, хронический болевой синдром, обструктивное бесплодие.