Острый эпидидимит: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Острый эпидидимит — воспаление придатка яичка длительностью менее 6 недель, которое проявляется болью, отеком и локальным повышением температуры. В большинстве случаев причиной является восходящая бактериальная инфекция, реже заболевание имеет неинфекционное происхождение.

Классификация острого эпидидимита

По этиологии

В зависимости от возбудителя и пути инфицирования выделяют следующие формы:

• обусловленный ИППП — вызван Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae; типичен для сексуально активных мужчин младше 35 лет;
• обусловленный энтеропатогенами — вызван грамотрицательными бактериями кишечной группы (Escherichia coli и другие представители Enterobacteriaceae); чаще встречается у мужчин старше 35 лет на фоне инфравезикальной обструкции, бактериурии или после инструментальных вмешательств;
• смешанной этиологии — сочетание ИППП и энтеропатогенов; характерен для мужчин, практикующих инсертивный анальный секс;
• редкие и специфические формы — туберкулезный, вирусный (паротитный), лекарственно-индуцированный (например, на фоне терапии амиодароном), а также асептический эпидидимит при системных васкулитах.

По клиническому течению и тяжести

Европейская ассоциация урологов выделяет следующие формы заболевания по длительности и наличию осложнений:

• острый эпидидимит — длительность симптомов до 6 недель;
• хронический эпидидимит — сохранение болевого синдрома более 3 месяцев;
• неосложненный эпидидимит — изолированное воспаление придатка без вовлечения яичка и без гнойной деструкции;
• осложненный эпидидимит — с распространением воспаления на яичко (орхоэпидидимит, встречается в 47–58 % случаев), формированием абсцесса придатка, реактивного гидроцеле или, в редких случаях, инфаркта яичка.

Эпидемиология острого эпидидимита

Острый эпидидимит — самая частая причина острой боли в мошонке у взрослых мужчин и одна из наиболее распространенных урологических патологий в амбулаторной практике.

В США заболевание ежегодно становится причиной более 600 000 обращений за медицинской помощью и составляет около 1 из 144 визитов мужчин в возрасте 18–50 лет. Ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 1 случай на 1000 мужчин.

Возрастные особенности

Распределение заболеваемости по возрасту имеет два характерных пика:

• мужчины 20–39 лет — преобладает ИППП-этиология;
• мужчины старше 35–40 лет — заболевание чаще связано с энтеропатогенами на фоне доброкачественной гиперплазии простаты, стриктур уретры или предшествующих урологических манипуляций (катетеризация, биопсия простаты, трансуретральная резекция).

Отдельную группу составляют мальчики препубертатного возраста (заболеваемость около 1,2 случая на 1000), у которых эпидидимит связан с аномалиями развития мочевых путей, а не с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Этиология и патогенез острого эпидидимита

Возбудители

Ведущая причина острого эпидидимита — восходящая бактериальная инфекция. Спектр возбудителей напрямую зависит от возраста и сексуального поведения пациента.

• У мужчин моложе 35 лет доминируют возбудители ИППП — Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Эти инфекции нередко протекают на фоне субклинического уретрита, что объясняет высокую частоту сопутствующих уретральных выделений.
• У мужчин старше 35 лет преобладают энтеропатогены — прежде всего Escherichia coli, реже Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa (последняя чаще после инструментальных вмешательств).
• У мужчин, практикующих инсертивный анальный секс, независимо от возраста высок риск инфицирования энтеропатогенами в сочетании с возбудителями ИППП.

Патогенетические механизмы

Основной путь распространения инфекции — каналикулярный (восходящий). Микроорганизмы попадают в придаток из уретры или мочевого пузыря ретроградно по семявыносящему протоку. Этому способствуют повышение давления в задней уретре при натуживании, а также рефлюкс инфицированной мочи в семявыносящие пути на фоне инфравезикальной обструкции.

Воспалительная реакция начинается в хвосте придатка — области с наименее выраженным гематотестикулярным барьером — и постепенно распространяется на тело и головку. Локальное воздействие бактериальных токсинов и медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов, хемотаксиса нейтрофилов) приводит к отеку интерстиция, полнокровию сосудов и инфильтрации ткани придатка.

При прогрессировании процесса возможно распространение воспаления на париетальный листок влагалищной оболочки с формированием реактивного гидроцеле, а также контактное вовлечение яичка с развитием орхоэпидидимита. При недостаточном ответе на терапию или высокой вирулентности возбудителя формируется гнойная деструкция ткани придатка с образованием абсцесса.

Небактериальный эпидидимит встречается реже и может быть связан с рефлюксом стерильной мочи, вирусной инфекцией (в том числе паротитной, с возможным вовлечением яичка), приемом амиодарона в высоких дозах или системными аутоиммунными заболеваниями.

Клиническая картина и симптомы острого эпидидимита

Симптомы развиваются постепенно, в течение одного-нескольких дней, что отличает эпидидимит от острого перекрута яичка, для которого характерно внезапное начало.

Основные клинические проявления:

• односторонняя боль и отек мошонки, нарастающие в течение нескольких дней;
• пальпаторная болезненность и уплотнение придатка яичка, начинающиеся с его хвоста;
• уменьшение боли при приподнимании мошонки (положительный симптом Прена) — используется как ориентировочный, но не абсолютный диагностический признак;
• гиперемия и локальное повышение температуры кожи мошонки;
• дизурия, учащенное мочеиспускание, уретральные выделения (при ИППП-этиологии);
• лихорадка и общее недомогание — чаще при распространенном воспалении или вовлечении яичка;
• реактивное гидроцеле на стороне поражения;
• при формировании абсцесса — флюктуация, резкое усиление боли, признаки системной интоксикации.

Диагностика острого эпидидимита

Клинический осмотр

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (характер начала боли, сексуальный анамнез, предшествующие урологические вмешательства) и физикального обследования — пальпации придатка, оценки кремастерного рефлекса и положения яичка. Обязательным этапом является исключение перекрута яичка, поскольку это состояние требует экстренного хирургического вмешательства.

Инструментальная диагностика

УЗИ мошонки с допплерографией — золотой стандарт визуализации. Метод позволяет подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику с перекрутом яичка.

Характерные признаки острого эпидидимита:

• увеличение придатка и усиление кровотока при цветовом допплеровском картировании (в отличие от отсутствия кровотока при перекруте);
• неоднородность эхоструктуры придатка;
• реактивное гидроцеле;
• при подозрении на абсцесс — анэхогенное или гипоэхогенное образование с нечеткими контурами внутри придатка.

При неопределенных данных УЗИ или невозможности исключить перекрут яичка показана экстренная консультация уролога и, при необходимости, ревизия мошонки.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований:

• общий анализ мочи и посев мочи с определением чувствительности — выявление лейкоцитурии, бактериурии; посев необходим для верификации возбудителя и коррекции терапии;
• мазок из уретры / ПЦР-диагностика на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae — обязательна у мужчин моложе 35 лет и при наличии уретральных выделений;
• общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при выраженном воспалении или абсцедировании;
• С-реактивный белок — маркер тяжести воспалительного процесса, полезен в динамике на фоне терапии;
• тест на ВИЧ и другие ИППП — рекомендуется при верифицированной хламидийной или гонококковой этиологии в рамках комплексного скрининга.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение острого эпидидимита

Общие принципы

До получения результатов посевов и ПЦР-диагностики лечение начинают эмпирически, ориентируясь на возраст пациента и вероятный спектр возбудителей. После получения микробиологических данных терапия корректируется с учетом чувствительности выделенного патогена.

На весь период лечения рекомендуются следующие неспецифические меры:

• покой, возвышенное положение и поддержка мошонки (суспензорий);
• местное применение холода в первые дни заболевания;
• нестероидные противовоспалительные препараты для купирования боли и уменьшения отека;
• половой покой, а также обследование и лечение половых партнеров при подтвержденной ИППП-этиологии.

Консервативная (антибактериальная) терапия

Выбор стартовой схемы определяется вероятной этиологией:

• при вероятной ИППП-этиологии (мужчины младше 35 лет) — цефтриаксон 500–1000 мг внутримышечно однократно в сочетании с доксициклином 100 мг перорально 2 раза в сутки на протяжении 10–14 дней;
• при вероятной энтеробактериальной этиологии (мужчины старше 35 лет, без риска ИППП) — левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в сутки 10 дней или офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки 10–14 дней (монотерапия фторхинолоном);
• при сочетанном риске ИППП и энтеропатогенов (инсертивный анальный секс) — цефтриаксон однократно в сочетании с левофлоксацином или офлоксацином по указанным выше схемам.

Длительность терапии в среднем составляет 10–14 дней. Клиническое улучшение обычно наступает в течение 48–72 часов. Отсутствие положительной динамики требует повторного обследования для исключения абсцесса, перекрута яичка или альтернативного диагноза (опухоль, гранулематозный процесс).

Хирургическое лечение

Показания к операции

Хирургическое вмешательство при остром эпидидимите требуется редко и показано при развитии гнойно-деструктивных осложнений:

• формирование абсцесса придатка яичка, не поддающегося консервативному лечению;
• пиоцеле (нагноение гидроцеле);
• признаки некроза придатка или яичка;
• прогрессирование симптомов и системной интоксикации на фоне адекватной антибактериальной терапии;
• невозможность достоверно исключить перекрут яичка или опухолевый процесс.

Методы хирургического лечения

Дренирование абсцесса придатка — вмешательство первой линии при подтвержденном гнойном очаге. Доступ — переднее скротальное рассечение кожи и мясистой оболочки над зоной флюктуации, вскрытие влагалищной оболочки яичка, эвакуация гнойного содержимого с ревизией полости. Нежизнеспособные ткани придатка иссекаются. Рана, как правило, не ушивается наглухо и ведется открыто, с перевязками и рыхлой тампонадой до полного очищения и гранулирования. Это снижает риск формирования повторного замкнутого гнойного очага.

Пункционное дренирование под УЗ-контролем — применяется при небольших, хорошо отграниченных абсцессах в качестве малоинвазивной альтернативы открытому вмешательству, что снижает операционную травму и ускоряет реабилитацию.

Эпидидимэктомия — удаление придатка яичка. При остром процессе выполняется в исключительных случаях — при обширном гнойном расплавлении ткани придатка, рецидивирующих абсцессах или формировании свищей. Доступ осуществляется через переднюю скротальную инцизию. Семявыносящий проток лигируется и пересекается, придаток последовательно отделяется от яичка острым и тупым путем с сохранением его капсулы.

Орхиэктомия — крайняя мера, применяется в редких случаях инфаркта или тотального гнойного расплавления яичка, когда сохранение органа невозможно или создает угрозу генерализации инфекции.

Результаты и возможные осложнения хирургического лечения

Своевременное дренирование абсцесса в большинстве случаев обеспечивает купирование инфекционного процесса и сохранение органа. Применение малоинвазивных методик позволяет сократить сроки госпитализации и ускорить восстановление по сравнению с открытым вмешательством.

Однако хирургическое лечение сопряжено с определенными рисками. К возможным осложнениям относятся:

• рецидив гнойного процесса при неполном дренировании;
• формирование послеоперационной гематомы;
• развитие хронического болевого синдрома;
• снижение фертильности вследствие обструкции семявыносящих путей, особенно при двустороннем поражении.