Острый простатит: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Острый простатит (prostatitis acuta) — острое инфекционно-воспалительное заболевание предстательной железы, характеризующееся бактериальной инвазией паренхимы и стромы органа с развитием выраженного воспалительного ответа.

Клинически проявляется триадой симптомов:

• внезапной высокой лихорадкой;
• болью в промежности;
• выраженными расстройствами мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи.

При несвоевременной диагностике и неадекватной терапии острый простатит может быстро прогрессировать до абсцесса предстательной железы и уросепсиса — жизнеугрожающих состояний, требующих экстренного хирургического вмешательства.

3D-модели воспаления предстательной железы:

Воспаление предстательной железы: общий вид

Воспаление предстательной железы: изменение ткани на сагиттальном срезе

Классификация простатита

Согласно классификации Национального института здоровья США (NIH, 1995) и актуальным рекомендациям Европейской ассоциации урологов, выделяют четыре категории простатита.

Классификация простатита по NIH (1995) в редакции EAU 2024

Эпидемиология

Простатит в целом является наиболее частым урологическим диагнозом у мужчин младше 50 лет и третьим по частоте — у мужчин старше 50 лет. По разным данным, пожизненный риск развития простатита у мужчин составляет около 25 %. Острый бактериальный простатит (категория I по NIH) встречается значительно реже хронических форм и составляет не более 5–10 % всех случаев простатита. Тем не менее именно он представляет наибольшую клиническую угрозу из-за высокого риска осложнений.

Заболевание поражает мужчин любого возраста, однако чаще всего встречается в двух полярных группах: молодые сексуально активные мужчины (20–40 лет) без предшествующих урологических заболеваний и пожилые пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), перенесенными инструментальными вмешательствами на мочевых путях или иммунодефицитом. Значимых расовых и географических различий в заболеваемости не выявлено.

Этиология

Острый бактериальный простатит практически всегда имеет инфекционную природу. Спектр возбудителей во многом определяется путем инфицирования и фоновым состоянием пациента.

Основные возбудители

• Грамотрицательные энтеробактерии являются доминирующими возбудителями:
• Escherichia coli — выявляется в 65–80 % случаев; доминирующий возбудитель внебольничного острого простатита;
• Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter spp. — в совокупности до 15–20 % случаев;
• Pseudomonas aeruginosa — характерна для госпитальных и постпроцедурных форм, особенно после инструментальных вмешательств на нижних мочевых путях;
• Enterococcus faecalis — наиболее значимый грамположительный возбудитель; приобретает особое клиническое значение при резистентности к фторхинолонам;
• Staphylococcus aureus — редкий, но прогностически неблагоприятный возбудитель, как правило, гематогенного происхождения;
• Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis — у молодых сексуально активных мужчин; требуют специфической этиотропной терапии (доксициклин).

Факторы риска

Согласно современным рекомендациям, к предрасполагающим факторам относят:

• инструментальные вмешательства на мочевых путях — трансректальная биопсия простаты (риск острого простатита до 1–4 %), постоянная уретральная катетеризация, трансуретральная резекция простаты;
• обструкция нижних мочевых путей — ДГПЖ, стриктуры уретры; приводит к нарушению уродинамики и застою мочи в простате;
• инфекции нижних мочевых путей — уретрит, цистит как предшественники восходящего инфицирования;
• незащищенный анальный половой контакт — фактор риска у молодых сексуально активных мужчин;
• иммуносупрессия — ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, системная кортикостероидная терапия;
• анатомические аномалии мочеполового тракта — фимоз, внутрипростатический рефлюкс мочи (имеет ключевое патогенетическое значение).

Патогенез заболевания

Ключевым патогенетическим механизмом острого бактериального простатита является внутрипростатический рефлюкс мочи — ретроградное поступление инфицированной мочи из простатической уретры в выводные протоки и ацинусы предстательной железы. Этот механизм считается ведущим как при восходящем инфицировании из нижних мочевых путей, так и при ятрогенном занесении инфекции.

Пути инфицирования предстательной железы:

• восходящий (уриногенный) — наиболее частый; бактерии из уретры и мочевого пузыря проникают в простату через простатические протоки;
• лимфогенный — распространение инфекции из прямой кишки, мочевого пузыря по лимфатическим сосудам малого таза;
• гематогенный — занос возбудителей с током крови из отдаленных очагов инфекции (тонзиллит, фурункулез, пневмония); характерен для стафилококковых форм;
• прямой (контактный) — при инструментальных вмешательствах, операциях на органах малого таза.

После проникновения возбудителей в паренхиму простаты развивается локальная воспалительная реакция. Активация Toll-подобных рецепторов (TLR4 при грамотрицательной флоре, TLR2 при грамположительной) эпителия ацинусов запускает выброс провоспалительных цитокинов: IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α. Хемотаксис нейтрофилов обеспечивает локальное уничтожение возбудителей, однако при высокой бактериальной нагрузке или вирулентных штаммах воспалительный процесс прогрессирует: формируется отек стромы, нарушается микроциркуляция, нарастает обструкция ацинусов.

Ключевую роль в прогрессировании играет плохое проникновение антибиотиков в ткань простаты: плотная фиброзная капсула и кислая интрацинарная среда (pH 6,0–6,8) снижают концентрацию большинства антимикробных препаратов. Исключение составляют фторхинолоны и триметоприм-сульфаметоксазол, обладающие наилучшей пенетрацией. При остром воспалении барьерные свойства временно нарушаются, что улучшает доставку антибиотиков. Именно поэтому острый простатит потенциально лучше поддается лечению, чем хронический.

При отсутствии адекватного лечения воспалительный процесс может прогрессировать: множественные микроабсцессы паренхимы сливаются с образованием абсцесса предстательной железы — гнойной полости, ограниченной капсулой органа. Прорыв бактерий в системный кровоток обусловливает развитие уросепсиса — наиболее грозного осложнения острого простатита.

Клиническая картина острого простатита

Клиническая картина острого бактериального простатита, как правило, яркая и развивается стремительно — в течение нескольких часов. Характерна классическая триада симптомов.

Системные симптомы интоксикации

• Лихорадка — внезапный подъем температуры тела до 38,5–40 °C, нередко с ознобом и профузным потоотделением; отражает системный воспалительный ответ на бактериемию.
• Общая интоксикация — выраженная слабость, миалгии, тошнота, возможна рвота; тахикардия соответствует степени лихорадки.
• Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) — при тяжелом течении может соответствовать критериям сепсиса (температура > 38 °C или < 36 °C, ЧСС > 90 уд/мин, ЧДД > 20/мин, лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л или лейкопения < 4 × 10⁹/л).

Местные симптомы

• Боль в промежности — наиболее характерный местный симптом; интенсивная, постоянная, с возможной иррадиацией в мошонку, крестец, прямую кишку, половой член.
• Дизурия — поллакиурия, странгурия, жжение при мочеиспускании; обусловлена воспалительным раздражением простатической уретры и шейки мочевого пузыря.
• Острая задержка мочи (ОЗМ) — развивается у 10–30 % пациентов вследствие выраженного отека простаты и компрессии простатической уретры; является показанием для экстренной цистостомии (катетеризация уретры при остром простатите противопоказана).
• Тенезмы и дискомфорт при дефекации — характерны для выраженного отека или абсцедирования; увеличенная болезненная простата давит на ампулу прямой кишки.
• Гемоспермия, гнойные выделения из уретры — встречаются реже; указывают на вовлечение семенных пузырьков (везикулит) или уретру.

Физикальное обследование

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) — ключевая диагностическая манипуляция: предстательная железа увеличена, горячая на ощупь, резко болезненна при пальпации. При абсцедировании может определяться флуктуация. Массаж простаты при остром воспалении категорически противопоказан, так как провоцирует бактериемию и риск септических осложнений.

Диагностика

Диагноз острого простатита устанавливается на основании жалоб пациента, данных осмотра, лабораторных анализов и УЗИ.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика острого простатита включает следующие исследования:

• общий анализ мочи (ОАМ) — лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, возможна микрогематурия; скрининговый метод первой линии;
• посев средней порции мочи с определением чувствительности к антибиотикам — обязателен до начала антибактериальной терапии; позволяет идентифицировать возбудителя и скорректировать лечение по результатам антибиотикограммы. Диагностически значимая бактериурия: ≥ 10³ КОЕ/мл при наличии клинической симптоматики;
• общий анализ крови — лейкоцитоз (> 12–15 × 10⁹/л) с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево; повышение СОЭ;
• С-реактивный белок (СРБ) — значительно повышен; коррелирует с тяжестью воспаления и применяется для оценки ответа на терапию;
• прокальцитонин (ПКТ) — при подозрении на бактериемию или сепсис; уровень ≥ 0,5 нг/мл указывает на системный бактериальный процесс;
• гемокультура (посев крови) — показана при тяжелом течении с признаками синдрома системного воспалительного ответа; выполняется двукратно до начала антибиотикотерапии;
• ПСА (простатический специфический антиген) — при остром простатите закономерно повышен (нередко в 5–10 раз выше нормы) вследствие нарушения барьера железы. ПСА не имеет диагностического значения в острой фазе. Не рекомендуется определять ПСА при остром простатите. При случайном выявлении его следует переопределить не ранее чем через 4–6 недель после выздоровления;
• ПЦР-диагностика ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium) — у молодых сексуально активных пациентов.

Инструментальная диагностика

Для оценки состояния предстательной железы и выявления осложнений острого простатита применяются следующие инструментальные методы:

• трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ) — метод выбора при подозрении на абсцесс простаты. Позволяет выявить увеличение объема железы, снижение эхогенности, гиперваскуляризацию при цветовом допплеровском картировании, а также гипоэхогенные зоны (микроабсцессы и сформировавшиеся абсцессы). Проводится осторожно из-за болезненности; допустима трансабдоминальная альтернатива;
• КТ/МРТ малого таза — применяется при неоднозначных данных УЗИ, недостаточном клиническом ответе на антибиотики через 72 ч, подозрении на перипростатическое распространение воспаления или парапростатический абсцесс. МРТ предпочтительнее в плане дифференциации тканей;
• УЗИ мочевого пузыря — определение объема остаточной мочи; показано при клинических признаках нарушения опорожнения (при наличии острой задержки мочи — экстренно);
• уретроцистоскопия и уродинамические исследования — противопоказаны в острой фазе; проводятся по показаниям в периоде выздоровления.

Лечение острого простатита

Общие принципы и госпитализация

Госпитализация показана всем пациентам с признаками системного воспалительного ответа, острой задержкой мочи или подозрением на абсцесс простаты. При легком течении без системных проявлений возможно амбулаторное лечение с обязательным контрольным осмотром через 48–72 ч.

Немедикаментозные и симптоматические мероприятия при остром простатите включают:

• постельный режим — в острой лихорадочной фазе; ограничение физической нагрузки;
• гидратация — обильное питье (до 2–2,5 л в сутки при отсутствии ОЗМ) или внутривенная инфузионная терапия при тяжелом течении;
• анальгезия и НПВС — для купирования боли и снижения температуры (диклофенак, ибупрофен, парацетамол);
• слабительные — при запорах; предотвращают болезненную дефекацию и избыточное давление на воспаленную простату.

Антибактериальная терапия

Антибиотики — основа лечения острого бактериального простатита. Выбор препарата определяется способностью к накоплению в тканях простаты, спектром активности и локальным профилем резистентности.

Препараты первой линии — фторхинолоны:

• ципрофлоксацин — внутрь 500 мг 2 раза в сутки или внутривенно 400 мг 2 раза в сутки (при тяжелом течении);
• левофлоксацин — внутрь или внутривенно 500–750 мг 1 раз в сутки.

Продолжительность лечения при неосложненном течении — не менее 14 дней. Рекомендуется курс 2–4 недели во избежание хронизации. При лечении коротким курсом (менее 14 дней) риск формирования хронического бактериального простатита (категория II) значительно возрастает.

Альтернативные схемы:

• при подтвержденной чувствительности возбудителя: триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) — 960 мг 2 раза в сутки (хорошо накапливается в простате);
• при ИППП-ассоциированном простатите (Chlamydia trachomatis): доксициклин — 100 мг 2 раза в сутки на 14–21 день; при гонококковой этиологии: цефтриаксон — 500 мг внутримышечно однократно + азитромицин 1 г внутрь;
• парентеральная ступенчатая терапия при тяжелом течении: цефтриаксон — 1–2 г в сутки внутривенно + аминогликозид (гентамицин 3–5 мг/кг/сут или амикацин) с переходом на пероральный фторхинолон по стабилизации состояния.

Дополнительная медикаментозная терапия

В качестве дополнительной медикаментозной терапии острого простатита рассматриваются:

• α1-адреноблокаторы (тамсулозин 0,4 мг/сут, доксазозин 4 мг/сут) — снижают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатической уретры, улучшают уродинамику. Рекомендуется назначение α-блокаторов как дополнение к антибиотикам при наличии симптомов нарушенного мочеиспускания — доказано снижение риска хронизации и развития ОЗМ;
• ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид) — рассматриваются при сопутствующей ДГПЖ;
• антипиретики и анальгетики — парацетамол, метамизол, НПВС в стандартных дозах.

Дренирование при острой задержке мочи

При развитии ОЗМ катетеризация уретры противопоказана: риск усиления воспаления, травматизации отечной уретры и провокации бактериемии. Методом выбора является надлобковая эпицистостомия под ультразвуковым контролем. Цистостома удаляется после купирования острого воспаления и восстановления мочеиспускания (как правило, через 7–14 дней).

Абсцесс предстательной железы: диагностика и хирургическое лечение

Абсцесс предстательной железы — ограниченное скопление гноя в паренхиме простаты, возникающее при прогрессировании острого бактериального простатита или как самостоятельное осложнение. Встречается у 0,5–2,5 % пациентов с острым простатитом. Сопряжен с высокой летальностью при несвоевременном дренировании.

Клинические признаки и показания к дренированию:

• сохранение высокой лихорадки и выраженной интоксикации спустя 48–72 ч на фоне адекватной антибиотикотерапии;
• нарастание боли в промежности, появление флуктуации при пальцевом ректальном исследовании;
• визуализация абсцессной полости (гипоэхогенное образование) при ТРУЗИ или КТ/МРТ;
• признаки уросепсиса — сепсис простатического происхождения является абсолютным показанием к экстренному дренированию.

Трансректальное дренирование абсцесса под ТРУЗИ-контролем

Данный метод является методом первого выбора при большинстве абсцессов предстательной железы согласно современным рекомендациям. Выполняется в условиях операционной под внутривенной седацией или спинальной анестезией.

Техника выполнения:

• положение пациента — лежа на левом боку или литотомическое (по предпочтению хирурга);
• ТРУЗИ-навигация — введение трансректального датчика с пункционным адаптером, идентификация полости абсцесса в режиме реального времени;
• пункция — игла 18G под ультразвуковым контролем проводится через прямую кишку в полость абсцесса; аспирация содержимого; забор материала для посева;
• промывание полости — физиологическим раствором до визуально чистого оттока;
• установка дренажа — при крупных (> 1–1,5 см) или многокамерных абсцессах по технике Сельдингера устанавливается дренаж типа pig-tail 8–10 Fr для пролонгированного дренирования;
• контроль эффективности — УЗИ-контроль через 24–48 ч; дренаж удаляется при отсутствии отделяемого и регрессии полости по данным ТРУЗИ.

Преимущества: минимальная инвазивность, возможность выполнения под местной анестезией, высокая точность навигации, быстрое клиническое улучшение.

Недостатки: контаминация прямокишечной флорой, ограниченная доступность при сложной локализации абсцесса (вентральные отделы простаты).

Трансперинеальное дренирование

Этот метод является альтернативным доступом при недоступности трансректального пути, труднодостижимой локализации абсцесса, а также у пациентов после хирургических вмешательств на прямой кишке или при ректальных свищах.

Техника выполнения:

• положение пациента — литотомическое; промежность обрабатывается как операционное поле;
• навигация — ТРУЗИ или трансперинеальная пункционная насадка на ТРУЗИ-датчик; возможно использование пальцевого ректального контроля;
• доступ — пункция иглой через промежность кнаружи от прямой кишки к полости абсцесса под УЗИ-контролем; при необходимости — разрез кожи 0,5–1 см с последующей тупой диссекцией и установкой дренажа;
• аспирация, промывание, дренирование — аналогично трансректальному методу.

Преимущества: отсутствие рискованной контаминации ректальной флорой, лучший доступ к передним отделам простаты.

Недостатки: требует спинальной или общей анестезии; технически сложнее трансректального доступа.

Трансуретральное дренирование (ТУР-П при абсцессе)

Применяется при неэффективности игольного дренирования, многокамерных абсцессах или стриктурах уретры. Выполняется трансуретральная резекция простатической ткани над абсцессом с вскрытием и санацией полости, после чего устанавливается уретральный катетер для дренирования. Метод более инвазивен, требует общей или спинальной анестезии, однако обеспечивает хорошее дренирование и устранение сопутствующей обструкции уретры.

Открытое хирургическое дренирование (промежностный доступ) сегодня применяется крайне редко — лишь при неудаче минимально-инвазивных методов или при перипростатическом распространении абсцесса на тазовую клетчатку.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Осложнения и исходы

К наиболее значимым осложнениям и исходам острого простатита относятся:

• абсцесс предстательной железы — при неэффективном лечении у 0,5–2,5 % пациентов;
• уросепсис — потенциально летальное осложнение; развивается при прорыве бактериальных токсинов в кровоток;
• острая задержка мочи — у 10–30 % пациентов в острой фазе;
• хронический бактериальный простатит (категория II) — наиболее частое отдаленное осложнение при неадекватной длительности антибиотикотерапии; развивается у 10–20 % пациентов;
• орхоэпидидимит — распространение инфекции по семявыносящему протоку на придаток яичка;
• нарушение фертильности — вследствие стриктур выводных протоков простаты, нарушения секреторной функции железы.