Otite média aguda: Classificação, etiologia, diagnóstico e tratamento

A otite média aguda (OMA) é uma inflamação da cavidade do ouvido médio acompanhada de dor intensa e perda de audição, que dura até 1 mês.

A otite média exsudativa (OME, serosa, secretora) é uma patologia caracterizada pela presença de exsudado na cavidade do ouvido médio, sem síndrome de dor. Clinicamente, distinguem-se as formas aguda (até 3 semanas), subaguda (3-8 semanas) e crónica (> 8 semanas) de otite média exsudativa. No entanto, na prática, é muitas vezes difícil estabelecer o momento exato do início da doença e apenas se distinguem as formas aguda e crónica.

A miringite é uma inflamação do tímpano.

Classificação da otite média aguda

• Otite média aguda, fase catarral;
• Otite média aguda, fase pré-perfurativa;
• Otite média aguda, fase perfurante (otite média purulenta);
• Otite média aguda, fase reparadora;
• Otite média aguda na gripe;
• Otite média aguda no sarampo;
• Otite média aguda na escarlatina;
• Otite média exsudativa aguda;
• Miringite.

A etiologia

Esta doença é maioritariamente causada por bactérias. As bactérias mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, menos frequentemente Escherichia coli e Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Em 10-30% dos casos, suspeita-se de uma etiologia viral.

Os agentes patogénicos entram na cavidade estéril do ouvido médio através da tuba auditiva. Em doenças infecciosas como o sarampo, a escarlatina e a gripe, também é possível a via hematogénica de infeção.

Anatomia

O gatilho para o desenvolvimento da otite média é a obstrução da tuba auditiva causada pela inflamação da nasofaringe (adenoidite, rinite, sinusite).

Quando a tuba auditiva está bloqueada, a membrana mucosa absorve o ar da cavidade do ouvido médio e é criada uma pressão negativa, que provoca a saída do transudado. Os microrganismos patogénicos entram na cavidade do ouvido médio a partir da nasofaringe, para a qual o transudado é um bom terreno fértil para a inflamação.

A otite média aguda caracteriza-se por um processo faseado. Inicialmente, ocorre uma hiperemia da mucosa do ouvido médio (fase catarral), sendo depois detectado um componente líquido claro.

Com a progressão do processo, a mucosa fica infiltrada de leucócitos, a secreção fica saturada de neutrófilos, forma-se um exsudado purulento (fase pré-perfurativa).

Quando a pressão do componente purulento é aplicada à membrana timpânica, esta rompe-se (fase de perfuração), através da qual o conteúdo patológico flui para o canal auditivo. Após a evacuação do conteúdo purulento, a cavidade timpânica é reparada e a perfuração fica cicatrizada (fase reparadora).

Numa evolução desfavorável, o conteúdo purulento do antro pode penetrar nas células do processo mastoide, o que leva à propagação da inflamação ao tecido ósseo e ao desenvolvimento de uma complicação formidável – a mastoidite.

As otites médias agudas são mais caraterísticas da infância devido às caraterísticas anatómicas: tuba auditiva larga e curta, ângulo mais plano entre as partes óssea e cartilaginosa, tecido linfoide hipertrofiado na nasofaringe e presença de tecido mixoide nas cavidades do ouvido médio.

Quadro clínico

Cada fase da otite média aguda é caracterizada pelo seu próprio quadro clínico, que se altera sequencialmente. Na maioria das vezes, o processo patológico desenvolve-se no contexto de alterações inflamatórias na nasofaringe, tais como rinite, adenoidite, sinusite.

Estágios da doença:

• Fase inicial (catarral): no início da doença, há uma dor aguda e aguda e um entupimento no ouvido afetado, autofonia. Depois o ruído no ouvido aumenta, a dor intensifica-se, torna-se latejante, pode irradiar para os olhos, pescoço, têmporas.
• Fase préperforosa purulenta: a perda auditiva condutiva progride devido ao componente fluido. O estado geral é perturbado, aparece uma dor de cabeça acentuada, a temperatura corporal sobe para valores febris.
• Fase perfurante: quando a perfuração está perfurada e o conteúdo purulento está a vazar para o canal auditivo, o estado do doente melhora significativamente: a dor diminui e a febre diminui gradualmente. A perda auditiva condutiva mantém-se, mas agora devido à presença da perfuração.

• Fase reparadora (recuperação): após a evacuação do conteúdo purulento e a eliminação dos agentes patogénicos, inicia-se a fase reparadora. Os doentes podem notar a persistência de ruídos no ouvido, especialmente ao assoar o nariz, ao engolir, a audição melhora gradualmente e o estado geral recupera.

Se não for favorável, a doença pode tornar-se crónica ou levar a complicações como otite média crónica supurativa, mastoidite, labirintite, etc.

Para o desenvolvimento de um quadro clínico pronunciado bastam 4-6 horas, com uma evolução favorável da recuperação em 5-7 dias.

Diagnóstico de otite média aguda

O padrão de ouro para fazer este diagnóstico é a otoscopia.

Fases da otite média aguda, alterações na otoscopia

Modelos 3D das fases da otite média aguda:

Otite média aguda purulenta: fase préperforatória (otoscopia)

Otite média aguda purulenta: fase de perfuração (otoscopia)

Otite média aguda purulenta: fase de reparação (otoscopia)

Realizado adicionalmente:

• Testes Chambertonal (para determinar a perda auditiva condutiva no ouvido afetado);
• Diagnóstico laboratorial (leucocitose, aumento do nível de proteína C-reactiva são caraterísticos da OAC);
• Exame microbiológico da descarga (para determinar o agente causador e a sua sensibilidade aos medicamentos antibacterianos).

Nas otites médias recorrentes e frequentes em crianças com adenóides hipertróficas, está indicada a adenotomia.

Tratamento da otite média aguda

• Descongestionantes nasais, saneamento da nasofaringe: necessariamente prescritos, porque a otite média aguda desenvolve-se no contexto de edema e inflamação na nasofaringe.
• Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) por via oral: recomendados para o controlo dos sintomas de dor.
• Gotas auriculares: a prescrição continua a ser controversa. Vários analgésicos tópicos, que são prescritos na fase pré-perfuratória para controlar os sintomas de dor, têm pouco efeito e estão contra-indicados na presença de perfuração (de que o doente pode não ter conhecimento). Os antibacterianos tópicos na fase préperfuratória também são questionáveis, uma vez que não penetram a membrana timpânica intacta no ouvido médio.
• Higienização da cavidade timpânica: recomendada na fase perfurada através do canal auditivo com soluções anti-sépticas, o que acelera a evacuação do conteúdo.
• Antibacterianos: recomendados na presença de inflamação purulenta (transição da fase catarral). É possível adiar a sua administração até 48-72 horas sob controlo otoscópico. As penicilinas ou cefalosporinas são os medicamentos de eleição.
• Paracentese (punção da membrana timpânica): realizada quando indicado para aliviar a tensão e evacuar o conteúdo.

• Profilaxia em crianças: recomenda-se a vacinação contra o pneumococo e o Haemophilus influenzae.

Otite média aguda na gripe

Etiologia da otite média por influenza

Este tipo de otite média é causado pelo vírus da gripe e é mais comum durante os surtos sazonais. O vírus entra na cavidade do ouvido médio através da tuba auditiva a partir da nasofaringe ou por via hematogénica com a corrente sanguínea.

Anatomia da otite média por influenza

A fisiopatologia deste tipo de otite média não é geralmente diferente da de outras etiologias.

A otite média por influenza caracteriza-se pelas seguintes caraterísticas:

• Na epiderme espessa da parte óssea do canal auditivo, os vasos sanguíneos ficam muito congestionados com sangue, o que pode levar à sua rutura e à formação de hemorragias (extravasamentos);
• Na superfície da membrana timpânica, os vasos também são totalmente sanguinolentos e podem formar bolhas hemorrágicas (bolhas) na sua superfície. É por isso que esta otite média tem um segundo nome – otite média bolhosa;
• O vírus da gripe é neurotrópico e pode causar perda auditiva neurossensorial aguda.

Apresentação clínica da otite média por influenza

O quadro clínico é semelhante ao da otite média comum.

Sintomas principais:

• Dores de ouvido graves que duram cerca de 1-2 dias;
• Perda de audição no lado afetado;
• Rinorreia e congestão nasal

Para além das queixas localizadas, observa a manifestação de outros sintomas de infeção gripal:

• Febre piretica (a temperatura do corpo sobe para 39-40 °C);
• Mialgia grave e dor de cabeça;
• Fotofobia.

Se a evolução for desfavorável, desenvolve-se uma otite média purulenta aguda, podendo também ocorrer mastoidite e meningite.

Diagnóstico da otite média por influenza

Para estabelecer o diagnóstico de otite média aguda, é efectuado um exame otorrinolaringológico completo (otorrinolaringoscopia) e, se necessário, uma otomicroscopia.

No diagnóstico laboratorial, é obrigatória uma análise de sangue para determinar os marcadores inflamatórios. No período de aumento epidémico, o diagnóstico da gripe é estabelecido clinicamente, mas em caso de baixa morbilidade, é realizado um estudo PCR da mucosa nasofaríngea.

Pode ser efectuado um teste rápido em casa, mas a sua sensibilidade é baixa.

Tratamento da otite média por influenza

Utiliza uma terapia antiviral específica (inibidores da neuraminidase). O resto do tratamento da otite média é efectuado de acordo com as recomendações acima referidas. Se indicado, é prescrita uma terapia antibacteriana.

Otite média aguda no sarampo

A etiologia da otite média do sarampo

A infeção do sarampo é causada pelo vírus do sarampo, que é transmitido por gotículas transportadas pelo ar.

Anatomia da otite média com casca

O vírus do sarampo provoca catarro no trato respiratório superior e uma erupção cutânea específica. As alterações gerais da otite média no sarampo são semelhantes às de outras etiologias, sem diferenças significativas.

A otite média do sarampo caracteriza-se pelas seguintes diferenças:

• As alterações necróticas, que estão associadas à trombose dos vasos do ouvido médio, afectam tanto a mucosa como o tecido ósseo. O processo desenrola-se por fases: os fenómenos catarrais são rapidamente substituídos por necrose com formação de conteúdo purulento. As alterações necróticas podem propagar-se ao labirinto.
• Lesões bilaterais. A otite média desenvolve-se frequentemente em ambos os lados ao mesmo tempo.
• Perfuração da membrana timpânica. Mais frequentemente subtotal, com restos de membrana timpânica hiperémica à volta da periferia.
• A natureza da descarga. Há uma descarga purulenta abundante na cavidade timpânica e no canal auditivo externo. Podem estar presentes sequestros ósseos (pedaços de osso auditivo).
• A natureza neurotrópica do vírus. O vírus do sarampo é neurotrópico e é capaz de causar lesões no nervo vestibulococlear.

Quadro clínico da otite média por sarampo

Neste tipo de otite média, predominam os seguintes sintomas:

• Sintomas de doença geral, intoxicação, erupção cutânea;
• Supuração profusa em ambos os lados com um odor pungente e pútrido;
• Perda auditiva mista bilateral;
• Quando o labirinto é afetado, surgem sintomas vestibulares, incluindo vertigens acentuadas;
• As complicações da mastoidite e da meningite não são raras;
• O processo é frequentemente crónico, o que pode levar à surdez bilateral.

A dor de ouvido não é caraterística deste tipo de otite média.

Diagnóstico de otite média

O diagnóstico baseia-se na otoscopia. O diagnóstico é feito com base nos dados da otoscopia e é feito um teste de tom de câmara para determinar a perda auditiva mista, bem como testes vestibulares para avaliar o nistagmo. O diagnóstico laboratorial inclui análises sanguíneas para deteção de marcadores inflamatórios e análises sanguíneas para deteção de anticorpos contra o vírus do sarampo.

Tratamento da otite média

A doença subjacente é tratada, mas não existe atualmente um tratamento específico para o sarampo, pelo que é prescrita uma terapia sintomática. É prescrita uma terapia antibacteriana maciça, a desinfeção das cavidades do ouvido médio e o uso regular da casa de banho.

Se ocorrerem complicações, é efectuado um tratamento cirúrgico (antromastoidotomia). Recomenda-se a vacinação para prevenção.

Otite média aguda na escarlatina

Etiologia da otite média escarlatina

O agente causador desta doença é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que é transmitido por gotículas transportadas pelo ar. O agente patogénico entra na cavidade do ouvido médio por via hematógena ou através da trompa auditiva.

Anatomia da otite média escarlatina

No contexto de alterações gerais no corpo (erupção cutânea, amigdalite), ocorrem alterações específicas na cavidade do ouvido médio:

• O processo é mais frequentemente unilateral;
• A otite média ocorre por fases: às alterações catarrais segue-se rapidamente a trombose dos vasos do ouvido médio e a formação de necrose;
• As alterações necróticas afectam os ossículos auditivos, o osso temporal e a cápsula labiríntica;
• A perfuração da membrana timpânica é subtotal, com a periferia remanescente brilhantemente hiperémica com vasos espessados.

Quadro clínico da otite média escarlatina

Neste tipo de otite média, predominam os seguintes sintomas:

• O processo patológico no lado do ouvido é mascarado por uma doença geral;
• As sensações dolorosas são normalmente incaracterísticas;
• Os doentes queixam-se de uma quantidade abundante de secreção espessa e malcheirosa do canal auditivo externo e de perda de audição;
• A doença assume frequentemente uma forma crónica;
• As complicações como a mastoidite, a labirintite e a meningite são caraterísticas.

Diagnóstico da otite média escarlatina

O diagnóstico baseia-se na otoscopia. São realizados testes de Cameron para determinar a perda auditiva condutiva no ouvido afetado, bem como testes vestibulares para avaliar a função labiríntica.

O diagnóstico laboratorial é obrigatório: a leucocitose e o aumento do nível de proteína C-reactiva são caraterísticos da OAC. O exame microbiológico determina o agente causador e a sua sensibilidade aos medicamentos antibacterianos.

Tratamento da otite média escarlatina

A doença subjacente é tratada e é prescrita uma terapia antibacteriana maciça. Dá preferência às penicilinas ou cefalosporinas. Realiza-se a higienização do ouvido médio, com soluções anti-sépticas. Se ocorrerem complicações, é efectuado um tratamento cirúrgico (antromastoidotomia).

Otite média exsudativa aguda

Etiologia da otite média exsudativa

A causa subjacente a esta doença é a obstrução do orifício da tuba auditiva na nasofaringe, que pode ser de natureza inflamatória ou alérgica.

As crianças adoecem mais frequentemente devido a uma maior proporção de hiperplasia do tecido linfoepitelial da nasofaringe. Nos adultos, esta patologia pode indicar processos inflamatórios na nasofaringe. Também deve ser considerada a possibilidade de neoplasias na abóbada nasofaríngea que obstruam o lúmen da abertura da trompa auditiva.

Anatomia da otite média exsudativa

A patogénese da doença tem um início semelhante ao desenvolvimento da otite média, mas a inflamação neste caso é de natureza asséptica.

No contexto da obstrução da tuba auditiva, a cavidade do ouvido médio cria uma pressão negativa, que contribui para o fluxo de transudado para os seus espaços.

A situação é agravada pelo facto de o epitélio escamoso degenerar em epitélio secretor (o número de células bocalóides e de glândulas secretoras aumenta). Este processo contribui para a transformação do transudado em exsudado, devido à impregnação com componente proteico e ao aumento da viscosidade do conteúdo.

Sem tratamento adequado, o processo torna-se crónico.

Quadro clínico da otite média exsudativa

Clinicamente, a doença permanece desconhecida durante muito tempo, especialmente quando o processo patológico está presente em ambos os lados. Os principais sintomas são a perda auditiva condutiva gradualmente progressiva e o entupimento do ouvido. A síndrome da dor geralmente não é caraterística, mas podem ocorrer zumbidos e autofonia. O estado geral não é afetado.

Diagnóstico de otite média exsudativa

Em primeiro lugar, é efectuada uma otoscopia. Ao exame, visualiza-se uma membrana timpânica cinzenta e densa com vasos espessados, que pode estar ligeiramente retraída nas partes superiores. O cone de luz não está definido. Atrás da membrana timpânica, visualiza-se um conteúdo transparente, por vezes com um nível de exsudado, podendo ser observadas bolhas de ar.

Se houver suspeita de exsudado, efectua a timpanometria, que é fundamental para o diagnóstico. Na presença de conteúdo, o timpanograma corresponde ao tipo B. São efectuados testes de Cameron para determinar a natureza da perda auditiva. A endoscopia nasofaríngea é recomendada para determinar a causa da doença. Em casos duvidosos, é indicada a realização de uma TAC dos ossos temporais e da nasofaringe.

Tratamento da otite média exsudativa

Antes de mais, é necessário eliminar a causa da doença. Procede ao saneamento da nasofaringe. São prescritos mucolíticos sistémicos para melhorar a secreção. Recomenda-se também que o doente efectue um conjunto de exercícios para soprar a trompa auditiva.

Se não conseguires dominar esta técnica sozinho, o médico sopra os tubos auditivos com um balão (segundo Politzer) ou cateteriza-os com a subsequente introdução de ar.

Os medicamentos antibacterianos são raramente prescritos quando indicados.

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Miringite

Etiologia da miringite

A causa da doença é o impacto da microflora patogénica ou a ativação da microflora oportunista. Entre os principais agentes causadores distinguem-se:

• Bactérias: estreptococos, estafilococos, pneumococos, haemophilus ou bacilo de pseudomonas;
• Vírus: vírus da gripe, vírus da parainfluenza, vírus da esclerose múltipla, adenovírus, sarampo;
• Fungos: Candida albicans, Aspergillus niger.

A miringite como doença autónoma é rara e desenvolve-se mais frequentemente em conjunto com a otite média ou a otite externa. Pode também resultar da remoção descuidada de corpos estranhos do canal auditivo, bem como da exposição a factores térmicos ou químicos.

Anatomia da miringite

Como resultado de factores irritantes (incluindo vias hematogénicas ou de contacto da infeção), ocorrem alterações inflamatórias na membrana timpânica. Como resultado, há vasos sanguíneos cheios e uma infiltração acentuada na espessura da membrana.

Podem formar-se bolhas serosas ou hemorrágicas (bolhas) na sua superfície. É segregada uma secreção serosa no lúmen do canal auditivo.

Quadro clínico da miringite

Os doentes sentem uma dor aguda, intensa e latejante no ouvido. Pode haver ruído, crepitação e comichão no ouvido afetado, bem como uma descarga escassa, transparente ou hemorrágica. Pode observar-se perda de audição. Nalguns casos, os sintomas gerais são acentuados, a temperatura corporal sobe para 38-39 °C, acompanhada de dores de cabeça e fraqueza.

Diagnóstico da miringite

O diagnóstico baseia-se nos achados da otoscopia. Membrana timpânica hiperémica, infiltrada, com vasos fortemente espessados, podendo ser visualizadas bolhas na sua superfície. Os contornos de identificação da membrana estão esbatidos.

Os testes de câmara e os audiogramas revelam uma perda auditiva condutiva de vários graus.

Um exame de sangue geral revela leucocitose com desvio para a esquerda na fórmula e um aumento da proteína C-reactiva (PCR). Também é efectuada uma zaragatoa da superfície da membrana timpânica para determinar o organismo causador.

Tratamento da miringite

São prescritos medicamentos anti-inflamatórios para controlar a dor e reduzir a inflamação e, se indicado, são prescritos medicamentos antibacterianos. Recomenda-se a irrigação tópica com soluções anti-sépticas para evitar a propagação da infeção e manter o canal auditivo limpo.