Leiomioma (mioma) do útero: Etiologia, classificação, diagnóstico e tratamento

O mioma uterino (ou leiomioma) é uma lesão hiperplásica benigna das células musculares lisas do útero ou do colo do útero.

Etiologia do mioma uterino

A fisiopatologia exacta do desenvolvimento do mioma uterino continua por esclarecer. Estudos mostram que a primeira célula do mioma se desenvolve a partir de uma única célula do músculo liso uterino (miométrio), que se caracteriza por um desvio das vias normais de sinalização da divisão celular.

O mioma é um tumor dependente de estrogénio, com o potencial de alterar os receptores de estrogénio e progesterona em comparação com o miométrio circundante normal.

Foi também identificada uma patologia genética associada a uma mutação nos genes que regulam o crescimento das células musculares lisas (MED12, HMGA2).

Durante o seu crescimento, o mioma comprime as estruturas circundantes (miométrio e tecido conjuntivo), provocando a formação progressiva de uma pseudocápsula rica em fibras de colagénio, neurofibras e vasos sanguíneos.

Epidemiologia

Não foram descritos casos de mioma uterino em raparigas pré-púberes. A probabilidade da doença aumenta com a idade e pode atingir 80% durante os anos reprodutivos, com uma incidência decrescente na menopausa.

Os factores de risco para o desenvolvimento de miomas incluem

• Menarca precoce;
• Obesidade;
• Início tardio da menopausa;
• História familiar de mioma uterino;
• Consumo de álcool.

O risco de desenvolver mioma uterino é reduzido em mulheres com:

• Menarca tardia;
• Atividade física regular;
• que deram à luz mais de duas vezes.

O efeito do tabagismo no desenvolvimento de miomas não é claro e são necessários mais estudos.

Classificação do mioma uterino

Classificação FIGO dos miomas uterinos:

• Tipo 0 – o nódulo pedicular está localizado na cavidade uterina;
• Tipo 1 – menos de 50% do nódulo está localizado intramuralmente;
• Tipo 2 – mais de 50% do nódulo está localizado na camada muscular;
• Tipo 3 – nódulo localizado no miométrio, o bordo é adjacente ao endométrio mas não se estende para a cavidade uterina;
• O tipo 4 é um mioma que está localizado inteiramente na espessura do miométrio;
• Tipo 5 – menos de 50% do nódulo sobressai para a cavidade pélvica;
• Tipo 6 – mais de 50% do nódulo está localizado acima da camada serosa do útero;
• O tipo 7 é um nódulo subseroso num pedículo, completamente localizado na cavidade pélvica;
• Tipo 8 – outros tipos de mioma (por exemplo, mioma cervical, mioma do ligamento largo e mioma parasitário);
• O tipo 2-5 é uma classificação híbrida utilizada quando o mioma se estende desde a cavidade endometrial até à serosa. Consiste em dois números separados por um hífen, o primeiro caracterizando a relação entre o mioma e o endométrio e o segundo a sua relação com a camada serosa.

Modelos 3D dos tipos de mioma uterino de acordo com a classificação FIGO:

Tipo 0 – o nódulo pedicular está localizado na cavidade uterina

Tipo 1 – menos de 50 por cento do nódulo é intramural

Tipo 2 – mais de 50% do nódulo está localizado na camada muscular

Tipo 3 – nódulo localizado no miométrio, o bordo é adjacente ao endométrio mas não se estende para a cavidade uterina

Tipo 4 – mioma localizado inteiramente na espessura do miométrio

Tipo 5 – menos de 50% do nódulo sobressai na cavidade pélvica

Tipo 6 – mais de 50% do nódulo está localizado acima da camada serosa do útero

Tipo 7 – nódulo subseroso num pedículo, completamente localizado na cavidade pélvica

Anatomia do mioma uterino

A localização do mioma afecta não só a presença de sintomas, mas também as tácticas de tratamento. Para este efeito, os nódulos miomatosos são divididos em:

• FIGO 0-2 submucoso (submucoso);
• FIGO 3-4 intramural (intersticial);
• FIGO 5-7 subseroso;
• Intraligamentar (interligamentar);
• Localiza-se também na zona istmo-pescoço, de acordo com a FIGO 8.

Quadro clínico

O mioma uterino pode existir completamente assintomático e ser um achado incidental em qualquer modalidade de imagem.

Os sintomas comuns do leiomioma uterino incluem:

• Metrorragia;
• Menorragia ou uma combinação das duas;
• Hemorragia uterina anormal.

Estes sintomas são caraterísticos de miomas com um componente submucoso.

Os sintomas menos comuns incluem:

• Dismenorreia;
• Dispareunia;
• Dores na região pélvica, incluindo o sacro;
• Patologia do intestino delgado e grosso;
• Sintomas de disfunção urinária;
• Sinais e sintomas associados à anemia.

Os nódulos miomatosos podem causar infertilidade, especialmente aqueles que distorcem a cavidade uterina ou que se localizam num pedículo da cavidade, sendo estes miomas tratados cirurgicamente, independentemente do tamanho ou de outros sintomas.

Complicações do mioma uterino

Para além da anemia e da infertilidade, os nódulos miomatosos podem ser complicados por processos degenerativos e torção da haste do nódulo subseroso com o desenvolvimento de um quadro clínico de abdómen agudo.

Diagnóstico de mioma uterino

1. A recolha da história obstétrica e ginecológica é necessária para determinar as alterações do ciclo menstrual, bem como para esclarecer a história de infertilidade e/ou perdas reprodutivas.
2. O exame em espelho com exame bimanual deve ser efectuado para excluir patologia vaginal ou cervical e para avaliar o tamanho e a forma dos órgãos reprodutores femininos. Durante o exame em espelho, é possível diagnosticar a localização do nódulo miomatoso no pescoço. No exame bimanual, um útero assimétrico pode indicar mioma e é motivo para a marcação de estudos de esclarecimento. A cor pálida da pele e da conjuntiva também deve ser avaliada para identificar potenciais sintomas secundários de hemorragia uterina anormal.
3. Estudos radiológicos:

• A ecografia transvaginal é o padrão de ouro para o diagnóstico de mioma uterino. Um mioma aparece como uma massa densa, bem circunscrita e hipoecogénica. Normalmente, há vários graus de sombreamento na ecografia, e os calcinados ou a necrose podem distorcer a ecogenicidade.
• Histeroscopia – este método permite uma melhor visualização do nódulo na cavidade uterina. A vantagem deste método é a possibilidade de remover neoplasias intra-uterinas durante o procedimento.
• A ressonância magnética (RM) dá uma ideia melhor do número, tamanho, fornecimento de sangue e limites do mioma em relação à pélvis. No entanto, este método não deve ser utilizado no diagnóstico de rotina quando há suspeita de mioma. A RM não foi capaz de diferenciar o leiomiossarcoma do leiomioma.

Tratamento do mioma uterino (leiomioma)

Ao escolher as opções de tratamento para mioma uterino, é importante considerar a idade da paciente, os sintomas atuais, o desejo de preservar a fertilidade e a experiência do médico. A localização e o tamanho do mioma determinam as opções de tratamento disponíveis.

Vigilância: este é o método preferido para mulheres com mioma assintomático. As recomendações actuais não exigem uma vigilância periódica utilizando técnicas de imagiologia para as mulheres.

1. Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso tem como principal objetivo reduzir a gravidade dos sintomas de hemorragia e dor.

• Contraceptivos hormonais. Este grupo de tratamento inclui contraceptivos orais combinados e o dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel. O DIU com levonorgestrel é atualmente a terapia recomendada para o mioma sintomático. Tem a vantagem de não ter efeitos sistémicos e de ter um perfil de efeitos secundários reduzido. Deve ter-se cuidado ao tratar miomas que deformam a cavidade uterina, uma vez que o risco de expulsão em espiral é maior.
• Agonista da GnRH: este método, que actua na glândula pituitária, reduz a produção de hormonas sexuais, reduzindo assim o crescimento do mioma estimulado por hormonas. Foi demonstrado que a terapia a longo prazo com agonistas da GnRH leva a uma perda estatisticamente significativa da massa óssea. Por este motivo, a utilização de fármacos deste grupo deve ser limitada a 6 meses ou menos; em caso de tratamento prolongado, deve ser utilizada a terapêutica de retorno (adição de fármacos estrogénicos/gestagénicos em modo cíclico ou isoladamente).
• Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Os anti-inflamatórios reduzem os níveis de prostaglandinas, que estão elevadas nas mulheres com hemorragia menstrual intensa e são responsáveis pelas cólicas dolorosas durante a menstruação. No entanto, não se verificou que os AINEs reduzam o tamanho do mioma.
• O ácido tranexâmico foi aprovado para o tratamento de hemorragias uterinas anormais, mas não foi aprovado para inibir o crescimento de miomas uterinos.
• Moduladores selectivos dos receptores da progesterona. A utilização a curto prazo destes medicamentos resultou numa melhoria da qualidade de vida, na redução da hemorragia menstrual e da amenorreia. Foram descritas alterações endometriais benignas e não associadas a processos pré-cancerosos ou cancro neste grupo de medicamentos.
• Outros tratamentos médicos potenciais incluem inibidores da aromatase e moduladores selectivos dos receptores de estrogénio (SERMs). Há poucas evidências que apoiem o uso desses medicamentos para o tratamento de mioma uterino sintomático.

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2. Tratamento cirúrgico

• Ablação endometrial. É uma alternativa à cirurgia em mulheres cuja queixa principal é a hemorragia uterina anormal. Há maior risco de insucesso do procedimento na presença de mioma submucoso, pois deforma a cavidade uterina.
• Embolização da artéria uterina. Uma abordagem minimamente invasiva para as pacientes que necessitam de preservar a fertilidade. A redução do fornecimento global de sangue ao útero reduz o fluxo sanguíneo local para o mioma e provoca uma redução dos sintomas de hemorragia. O procedimento tem-se revelado eficaz em doentes com menorragia. No entanto, existem poucos estudos que demonstrem a eficácia desta técnica na preservação da fertilidade.
• Miomectomia. Uma opção cirúrgica invasiva para quem deseja preservar a fertilidade. Esta cirurgia pode ser efectuada por laparotomia, acesso laparoscópico ou histeroscópico. O resultado da cirurgia depende muito da localização e do tamanho do mioma. No entanto, pode ser uma opção de tratamento eficaz para quem deseja evitar a histerectomia.
• A miólise é um procedimento minimamente invasivo que visa a destruição de miomas através da utilização de energia focalizada, como o calor, o laser e, mais recentemente, a cirurgia por ultra-sons focalizados com ressonância magnética. Uma vez que este método é relativamente recente, não existem atualmente provas clínicas suficientes que sustentem a sua eficácia a longo prazo.
• Histerectomia. Se os outros tratamentos forem ineficazes, a histerectomia continua a ser o tratamento definitivo.