Leiomioma (mioma) do útero: Etiologia, classificação, diagnóstico e tratamento

Mioma (ou leiomioma) uterino é uma lesão hiperplásica benigna das células musculares lisas do útero ou do colo do útero.

Etiologia do mioma uterino

A fisiopatologia exata do desenvolvimento do mioma uterino permanece incerta. Estudos mostram que a primeira célula do mioma se desenvolve a partir de uma única célula muscular lisa do útero (miométrio), caracterizada por um desvio das vias normais de sinalização da divisão celular.

O mioma é um tumor estrogênio-dependente com potencial para apresentar alteração dos receptores de estrogênio e progesterona em comparação com o miométrio circundante normal.

Também foi estabelecida uma patologia genética associada a uma mutação nos genes que regulam o crescimento de células musculares lisas (MED12, HMGA2).

À medida que o mioma cresce, ele comprime as estruturas circundantes (o miométrio e o tecido conjuntivo), causando a formação progressiva de uma pseudocápsula rica em fibras colágenas, fibras nervosas e vasos sanguíneos.

Epidemiologia

Não foram descritos casos de mioma uterino em meninas antes da puberdade. A incidência da doença aumenta com a idade e pode atingir 80% durante a idade reprodutiva, com uma diminuição da incidência durante a menopausa.

Fatores de risco para o desenvolvimento de miomas:

• Menarca precoce;
• Obesidade;
• Menopausa tardia;
• Histórico familiar de miomas uterinos;
• Consumo de álcool.

O risco de desenvolver miomas uterinos diminui em mulheres:

• Que apresentam menarca tardia;
• Que praticam exercícios físicos regularmente;
• Que já deram à luz mais de duas vezes.

O efeito do tabagismo no desenvolvimento de miomas ainda não está claro, sendo necessário realizar pesquisas adicionais.

Classificação dos miomas uterinos

Classificação FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) dos miomas uterinos:

• Tipo 0 — um mioma pediculado localizado na cavidade uterina;
• Tipo 1 — menos de 50% do nódulo está localizado dentro do músculo uterino;
• Tipo 2 — mais de 50% do nódulo está localizado dentro do músculo uterino;
• Tipo 3 — o nódulo está localizado no miométrio, a borda é adjacente ao endométrio, mas não se estende para a cavidade uterina;
• Tipo 4 — o mioma está localizado totalmente dentro do miométrio;
• Tipo 5 — menos de 50% do nódulo se extebde para a cavidade pélvica;
• Tipo 6 — mais de 50% do nódulo está localizado acima da serosa do útero;
• Tipo 7 — um nódulo subseroso pediculado localizado totalmente dentro da cavidade pélvica;
• Tipo 8 — outros tipos de mioma (por exemplo, mioma cervical, mioma do ligamento largo do útero e mioma parasitário);
• Tipo 2-5 — uma classificação híbrida usada quando o mioma se estende da cavidade endometrial até a serosa. Consiste em dois números separados por um hífen. O primeiro número caracteriza a relação entre o mioma e o endométrio, enquanto o segundo tem a ver com a relação com a serosa.

Modelos 3D dos tipos de miomas uterinos segundo a classificação FIGO:

Tipo 0 — um nódulo pediculado está localizado na cavidade uterina

Tipo 1 — menos de 50% do nódulo está localizado dentro do músculo uterino

Tipo 2 — mais de 50% do nódulo está localizado na camada muscular

Tipo 3 — o nódulo está localizado no miométrio, a borda é adjacente ao endométrio, mas não se estende para a cavidade uterina

Tipo 4 — o nódulo está localizado totalmente no miométrio

Tipo 5 — menos de 50% do nódulo que se extende para a cavidade pélvica

Tipo 6 — mais de 50% do nódulo está localizado acima da serosa do útero

Tipo 7 — o nódulo subseroso pediculado que está localizado totalmente dentro da cavidade pélvica

Anatomia do mioma uterino

A localização do mioma afeta não apenas a presença de sintomas, mas também a estratégia de tratamento. Para esse fim, os nódulos miomatosos são divididos em:

• Submucosos – FIGO 0-2;
• Intramurais (intersticiais) – FIGO 3-4;
• Subserosos – FIGO 5-7;
• Intraligamentares;
• Estão localizados na área istmo-cervical – FIGO 8.

Apresentação clínica

Os miomas uterinos podem ser completamente assintomáticos, tornando-se um achado incidental em qualquer método de imagem.

Sintomas comuns do leiomioma uterino:

• Metrorragia;
• Menorragia (ou uma combinação de metrorragia e menorragia);
• Hemorragia uterina anormal.

Esses sintomas são característicos de miomas que têm um componente submucoso.

Sintomas menos comuns:

• Dismenorreia;
• Dispareunia;
• Dor pélvica, incluindo a região sacral.
• Patologias do intestino delgado e grosso;
• Sintomas de disfunção miccional;
• Sinais e sintomas associados à anemia.

Nódulos miomatosos podem causar infertilidade, especialmente aqueles que deformam a cavidade uterina ou que estão localizados no pedículo dentro da cavidade. Esses miomas exigem intervenção cirúrgica, independentemente do seu tamanho ou da presença de outros sintomas.

Complicações associadas aos miomas uterinos

Além da anemia e da infertilidade, os nódulos miomatosos podem ser complicados pelos processos degenerativos e pela torção do pedículo do nódulo subseroso, levando ao desenvolvimento do abdome agudo.

Diagnóstico do mioma uterino

1. É necessário fazer uma anamnese obstétrica e ginecológica para identificar alterações no ciclo menstrual, bem como esclarecer o histórico de infertilidade e/ou perdas reprodutivas.
2. O exame especular com toque bimanual deve ser realizado para excluir patologias na vagina ou no colo do útero, bem como para avaliar o tamanho e a forma dos órgãos reprodutivos femininos. O exame especular permite diagnosticar a localização istmo-cervical do nódulo miomatoso. Ao realizar o exame de toque, o útero assimétrico pode indicar a presença do mioma, justificando uma investigação mais elaborada. A palidez cutânea e da conjuntiva também deve ser avaliada para identificar possíveis sintomas secundários da hemorragia uterina anormal.
3. Exames radiológicos:
   • Ultrassom transvaginal é o padrão ouro para o diagnóstico de mioma uterino. O fibróide aparece como uma massa densa, bem definida e hipoecoica. Normalmente, no ultrassom, observam-se graus variáveis ​​de sombra acústica, enquanto as calcificações ou a necrose podem distorcer a ecogenicidade.
   • Histeroscopia — esse método permite fazer uma melhor visualização do nódulo na cavidade uterina. A vantagem desse método é que ele permite a remoção dos tumores intrauterinos durante o procedimento.
   • Ressonância magnética (RM) proporciona uma melhor compreensão do número, do tamanho, do suprimento sanguíneo e dos limites dos miomas em relação à pelve. No entanto, se houver suspeita de miomas, esse método não deve ser usado no diagnóstico de rotina. A RM não demonstrou ser capaz de diferenciar leiomiossarcoma de leiomioma.

Tratamento do mioma (leiomioma) uterino

Ao escolher as opções de tratamento do mioma uterino, é essencial considerar a idade da paciente, os sintomas existentes, o desejo de preservar a fertilidade e a experiência do médico. A localização e o tamanho do mioma serão os fatores determinantes para escolher uma opção de tratamento.

A observação é a abordagem preferida para a mioma assintomático. Segundo as diretrizes atuais, pacientes com miomas assintomáticos não necessitam de exames instrumentais regulares.

Terapia medicamentosa

O tratamento medicamentoso visa principalmente reduzir a intensidade da homorragia e os sintomas de dor.

• Contraceptivos hormonais. Esse grupo de tratamento inclui os contraceptivos orais combinados e o dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel. Atualmente, para o mioma sintomático, o tratamento recomendado é o DIU com levonorgestrel. Sua vantagem reside na ausência de efeitos sistêmicos e em um baixo nível de efeitos colaterais. Deve-se ter muita cautela no tratamento do mioma que deforma a cavidade uterina, pois nesse caso, o risco de expulsão do DIU aumenta.
• Agonistas do GnRH. Ao atuarem na hipófise, eles suprimem a produção de hormônios sexuais, reduzindo assim o crescimento de miomas estimulado pelos hormônios. Foi provado que a terapia de longo prazo com agonistas do GnRH leva a perda óssea estatisticamente significativa. Portanto, o uso desse grupo de medicamentos deve ser limitado a 6 meses e, em casos de tratamento prolongado, é recomendado adicionar a terapia “add-back” (a adição de estrogênio/progestogênio, seja ciclicamente ou separadamente).
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os anti-inflamatórios reduzem os níveis de prostaglandinas, que estão elevados nas mulheres com sangramento menstrual excessivo e que são responsáveis ​​pelas cólicas menstruais. No entanto, não há evidências de que os AINEs podem reduzir o tamanho dos miomas.
• Ácido tranexâmico. É aprovada para o tratamento de sangramento uterino anormal, mas não é indicada para o controle do crescimento do mioma uterino.
• Moduladores seletivos dos receptores da progesterona. O uso de curto prazo desses medicamentos resultou na melhor qualidade de vida, na redução do sangramento menstrual e na amenorreia. Os medicamentos desse grupo foram descritos como causadores de alterações no endométrio benignas, que não são associadas a processos pré-cancerígenos ou câncer.
• Inibidores da aromatase e moduladores seletivos do receptor do estrogênio (SERMs). Tratam-se de outros métodos potenciais de tratamento medicamentoso. Há poucas evidências que provem o uso desses medicamentos no tratamento do mioma uterino sintomático.

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Tratamento cirúrgico

• Ablação endometrial Esta é uma alternativa à cirurgia para mulheres cuja principal queixa é o sangramento uterino anormal. A presença do mioma submucoso traz risco maior de falha do procedimento, já que deforma a cavidade uterina.
• Embolização das artérias uterinas. Esta é uma abordagem minimamente invasiva para pacientes que desejam preservar a fertilidade. A redução do fluxo sanguíneo para o útero diminui o fluxo sanguíneo local para os miomas e reduz os sintomas de sangramento. O procedimento é eficaz para pacientes com menorragia. No entanto, há apenas algumas pesquisas que demonstrem a eficácia dessa técnica de preservação da fertilidade.
• Miomectomia. Uma opção cirúrgica invasiva para quem deseja preservar a fertilidade. Esse tipo de invasão pode ser realizado por meio da laparotomia, laparoscopia ou da histeroscopia. O resultado da invasão depende muito da localização e do tamanho do mioma. No entanto, a miomectomia pode se tornar eficaz para quem deseja evitar a histerectomia.
• Miólise é um procedimento minimamente invasivo que visa destruir o mioma com a ajuda da energia focalizada (térmica, laser) e, mais recentemente, por meio da cirurgia de ultrassom focalizada com ressonância magnética. Já que esse método é relativamente novo, ainda não existem dados clínicos suficientes para comprovar sua eficácia a longo prazo.
• Histerectomia. Caso outros tipos de tratamento sejam ineficazes, a histerectomia continua sendo o método definitivo.