Bartolinite: Etiologia, classificação, diagnóstico e tratamento

A bartolinite é um processo inflamatório das glândulas de Bartholin, que se pode manifestar de várias formas clínicas.

Na prática clínica, distinguem-se várias formas de patologia das glândulas bartolinas:

1. Um quisto da glândula de Bartholin é o resultado da obstrução do canal de saída com acumulação de secreção estéril.
2. A bartolinite aguda é um processo inflamatório sem um componente purulento.
3. Um abcesso da glândula de Bartholin é uma inflamação purulenta com formação de uma cavidade.

Os estados podem ser fases sucessivas de um único processo ou desenvolver-se independentemente uns dos outros.

Anatomia

As glândulas de Bartholin, também conhecidas como glândulas vestibulares grandes, são um par de glândulas ligadas a ductos que se situam entre os pequenos lábios e o bordo do hímen, nas posições de 4 e 8 horas do mostrador convencional. A principal função das glândulas é segregar uma secreção necessária para hidratar a mucosa durante a relação sexual.

A etiologia

Um quisto da glândula de Bartholin é uma obstrução benigna da glândula com secreção diminuída, que é frequentemente unilateral e assintomática.

A acumulação de secreções pode ocorrer após traumatismo, episiotomia ou parto, mas a maioria dos casos ocorre sem uma causa identificável em mulheres em idade reprodutiva.

Anatomofisiologicamente, as glândulas de Bartholin são altamente susceptíveis à infeção polimicrobiana da região perianal, com agentes patogénicos que colonizam a vagina e as glândulas. Tendo isto em conta, um quisto da glândula de Bartholin pode ser complicado por uma bartholinite aguda ou abcesso.

A bartolinite aguda e o abcesso podem ocorrer sem um quisto do ducto da glândula de Bartholin. Para além da flora perianal, as infecções sexualmente transmissíveis podem causar inflamação da glândula.

Quadro clínico

Um quisto da glândula de Bartholin de tamanho pequeno, que não está inflamado, pode ser assintomático. No entanto, durante o exame ginecológico, é possível observar e palpar uma massa elástica macia com contornos suaves, não aderente aos tecidos circundantes na área da glândula.

Os quistos grandes, a bartolinite e os abcessos causam geralmente dor intensa e inchaço da vulva, e a doente tem dificuldade em andar, sentar-se e ter relações sexuais (dispareunia). Ao exame, o abcesso apresenta-se como uma massa na região vestibular inferior rodeada de eritema e edema, frequentemente com linfadenite regional. O aumento do abcesso e a sua disseminação para os lábios podem levar a uma drenagem espontânea. O doente sente um alívio súbito após a descarga do conteúdo purulento.

Em recém-nascidos, o cisto do ducto da glândula de Bartholin está associado a hidroureteronefrose e cisto renal contralateral, que pode causar retenção urinária.

A involução da glândula começa por volta dos 30 anos de idade. Uma massa na zona da glândula de Bartholin em mulheres com mais de 40 anos pode ser de natureza maligna. Nestes casos, a neoplasia é indolor e aderente aos tecidos circundantes, sendo muitas vezes possível detetar um aumento do gânglio linfático sentinela.

Diagnóstico da bartolinite

O diagnóstico diferencial em qualquer idade inclui a exclusão das seguintes doenças e condições:

• Outros quistos (passagem de Gartner, ducto de Skeen, canal de Nuka);
• Prolapso vaginal;
• Angiomiofibroblastoma vulvar;
• Endometriose;
• Coriocarcinoma;
• Sarcoma mieloide;
• Leiomiossarcoma mixoide;
• Fibroma;
• Angiomixoma;
• Hematoma;
• Mioblastoma;
• Abcesso isquiorrectal;
• Foliculite;
• Fibroadenoma;
• Lipoma;
• Hidradenoma papilar;
• Siringoma;
• Adenocarcinoma;
• Carcinoma de células escamosas.

Métodos de diagnóstico diferencial utilizados para esclarecer o diagnóstico:

História e exame físico

Recolha de queixas, história, exame e palpação da pélvis e do períneo para detetar alterações volumosas ou inflamatórias.

Técnicas de visualização

• A ecografia (USG) é o principal método de avaliação de quistos, tumores e abcessos.
• Ressonância magnética (MRI) – para esclarecer a estrutura e a extensão dos processos.
• Tomografia computorizada (TC) – em casos de suspeita de disseminação de tumores malignos.

Testes laboratoriais

• Análises sanguíneas gerais e bioquímicas – para detetar alterações inflamatórias e outras alterações sistémicas.
• Exame de marcadores de cancro (por exemplo, CA-125).
• Culturas microbiológicas em processos infecciosos suspeitos.

Métodos citológicos e histológicos

• Esfregaço para citologia (teste de Papanicolau) – para detetar alterações malignas e pré-cancerosas.
• Biópsia – para confirmar e esclarecer o diagnóstico de tumores e endometriose.

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Tratamento da bartolinite

Os quistos assintomáticos não requerem tratamento ativo.

Se o quisto estiver aumentado ou supurado, o tratamento depende da possibilidade de auto-drenagem. Nestas circunstâncias, pode ser considerado um tratamento conservador com banhos de assento e a administração de anti-inflamatórios não esteróides durante alguns dias.

Um quisto ou abcesso inicial pode ser tratado por incisão e drenagem com um cateter Word. A vantagem deste método é a simplicidade e a eficácia do tratamento. É importante esclarecer os antecedentes alergológicos do doente, uma vez que o cateter Word é feito de látex. A colocação do dreno é efectuada sob anestesia local.

Deve ser efectuada uma incisão vertical de 3 mm com um bisturi ao longo da superfície da mucosa dos pequenos lábios para evitar cicatrizes e reduzir o risco de deslocação do cateter.

As secreções evacuadas podem ser enviadas para o laboratório para exame bacteriológico e, ao mesmo tempo, pode ser efectuada uma biopsia.

O cateter com a extremidade em balão é então inserido na cavidade e enchido com 3-5 ml de solução hipertónica. A parte exterior do cateter é colocada na vagina para maior conforto e para reduzir a probabilidade de deslocamento. O cateter é colocado durante 4-6 semanas para uma drenagem adequada e a epitelização da saída, dando origem a uma nova saída.

A colocação de um cateter pode ser possível em quistos e abcessos recorrentes em combinação com medicamentos antibacterianos.

A terapia com antibióticos deve abranger:

• Infeção estafilocócica, particularmente Staphylococcus aureus resistente à meticilina e Streptococcus aureus;
• Aeróbios entéricos Gram-negativos, incluindo Escherichia coli.

A terapêutica com antibióticos deve ser obrigatória em doentes com sintomas sistémicos, incluindo febre, doentes com suspeita de sépsis e doentes com elevado risco de recorrência.

Para além do cateter Word, existe um cateter de anel.

A vantagem do cateter de anel é:

• Reduzir o risco de prolapso espontâneo;
• Criação de dois caminhos de drenagem.

A desvantagem do método é a falta de cateteres prontos a usar disponíveis no mercado, sendo apenas possível o fabrico individual independente.

Se a colocação do cateter não for possível, pode ser efectuada a marsupialização do quisto. A marsupialização é efectuada na sala de operações, fazendo uma incisão de 2 cm e suturando os bordos da cápsula do quisto aos bordos da incisão com suturas interrompidas. Para evitar o encerramento prematuro da abertura, é colocado um dreno durante os primeiros dois dias.

O tratamento de quistos e abcessos com cirurgia tradicional caracteriza-se por algumas desvantagens e complicações, tais como

• Sangra;
• Dispareunia pós-operatória;
• Complicações infecciosas;
• A necessidade de anestesia geral.

A cirurgia a laser pode ser menos invasiva e mais eficaz porque resolve muitos dos problemas da cirurgia tradicional.

O tratamento não cirúrgico é a escleroterapia com etanol ou nitrato de prata, mas este tratamento continua a ter um elevado risco de recorrência.

A aspiração com agulha do conteúdo do quisto é um procedimento bastante simples, mas tem uma taxa de recorrência mais elevada do que as manipulações de consultório anteriormente discutidas e não é recomendada.

É de salientar que a remoção da glândula de Bartholin é efectuada em caso de ineficácia de outras opções de tratamento e continua a ser o único método radical.

As mulheres grávidas a quem seja diagnosticado um quisto ou abcesso do ducto da glândula de Bartholin devem ser tratadas da mesma forma que as mulheres não grávidas, com exceção da excisão da glândula devido ao elevado risco de hemorragia.