Bartholinitis: Ätiologie, Klassifikation Diagnostik und Therapie

Die Bartholinitis ist ein entzündlicher Prozess der Glandulae vestibulares majores (Bartholin-Drüsen), der verschiedene klinische Formen annehmen kann.

In der klinischen Praxis werden mehrere Krankheitsbilder der Bartholin-Drüsen unterschieden:

1. Die Bartholin-Zyste entsteht durch einen Verschluss der Drüsenausführungsgänge mit Anhäufung eines sterilen Inhalts.
2. Bei einer akuten Bartholinitis handelt es sich um einen Entzündungsprozess ohne eitrigen Inhalt.
3. Ein Abszess der Bartholin-Drüsen (Bartholin-Abszess) geht mit einer eitrigen Gewebseinschmelzung einher.

Diese Zustände können entweder aufeinanderfolgende Stadien eines einzigen Prozesses sein oder sich unabhängig voneinander entwickeln.

Anatomie

Die Bartholin-Drüse, oder Glandula vestibularis major, ist eine paarige Drüse, deren Ausführungsgänge zwischen den kleinen Schamlippen und dem Hymenrand (etwa 4 und 8 Uhr in Steinschnittlage) liegen. Die Hauptfunktion der Drüsen ist die Absonderung eines Sekrets, das für die Befeuchtung der Schleimhaut beim Geschlechtsverkehr notwendig ist.

Ätiologie

Die Bartholin-Zyste (auch Bartholini-Zyste) ist eine gutartige Obstruktion der Drüse mit gestörter Sekretion, oft einseitig und asymptomatisch.

Eine Sekretansammlung kann nach einem Trauma, einem Dammschnitt oder einer Entbindung auftreten. Die meisten Fälle treten jedoch ohne erkennbare Ursache bei Frauen im gebärfähigen Alter auf.

Aus anatomophysiologischen Gründen sind die Bartholin-Drüsen sehr anfällig für polymikrobielle Infektionen aus der Perianalregion, deren Pathogene die Vagina und die Drüsen besiedeln. In diesem Zusammenhang kann eine Bartholin-Zyste akute Bartholinitis oder einen Abszess als Komplikationen haben.

Eine akute Bartholinitis und ein Abszess können sich auch ohne eine Zyste im Ausführungsgang der Bartholin-Drüse entwickeln. Neben der Perianalflora können auch sexuell übertragbare Infektionen eine Drüsenentzündung verursachen.

Symptome

Eine Bartholin-Zyste äußert sich als eine kleine entzündungslose Schwellung, oft asymptom. Allerdings kann bei der gynäkologischen Untersuchung eine weich-elastische Formation mit glatten Konturen, die nicht mit dem umgebenden Gewebe verwachsen ist, im Bereich der Drüse ertastet werden.

Größere Zysten, Bartholinitis und Abszesse verursachen in der Regel starke Schmerzen und Schwellungen der Vulva. Die Patientin hat Schwierigkeiten beim Gehen, Sitzen und beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie). Bei der Untersuchung zeigt sich der Abszess als eine von Erythem und Ödem umgebene Masse im unteren Bereich des Scheidenvorhofs, oft mit regionärer Lymphadenitis. Die Vergrößerung des Abszesses und seine Ausbreitung auf die Schamlippen können zu einer spontanen Drainage führen. Nach dem Abfluss des eitrigen Inhalts verspürt die Patientin eine plötzliche Erleichterung.

Bei Neugeborenen ist die Bartholin-Zyste mit einer Hydroureteronephrose und einer kontralateralen Nierenzyste verbunden, was einen Harnstau verursachen kann.

Die Involution der Drüse beginnt ab dem 30. Lebensjahr. Aus den Zellen des Drüsenepithels können Adenokarzinome hervorgehen, v.a. bei Frauen über 40 Jahren. In solchen Fällen ist der Tumor schmerzlos und mit dem umliegenden Gewebe verwachsen. Eine Vergrößerung des Wächterlymphknotens kann häufig festgestellt werden.

Diagnostik der Bartholinitis

Die Differentialdiagnose umfasst in jedem Alter den Ausschluss folgender Krankheiten und Zustände:

• sonstige Zysten (Gartner-Gang-Zyste, Paraurethralzyste, Nuck-Zyste)
• Vaginalprolaps
• Myofibroblastom der Vulva
• Endometriose
• Chorionkarzinom
• myeloisches Sarkom
• myxoides Leiomyosarkom
• Fibrom
• Angiomyxom
• Hämatom
• Myoblastom
• ischiorektaler Abszess
• Follikulitis
• Fibroadenom
• Lipom
• Hidradenoma papilliferum
• Syringom
• Adenokarzinom
• Plattenepithelkarzinom

Methoden der Differentialdiagnose:

Anamnese und körperliche Untersuchung

Erhebung von Beschwerden, Anamnese, Untersuchung und Abtasten des Beckens und des Damms im Hinblick auf voluminöse oder entzündliche Veränderungen.

Bildgebende Verfahren

• Sonographie (Ultraschalluntersuchung) ist die wichtigste Methode zur Beurteilung von Zysten, Tumoren und Abszessen.
• Magnetresonanztomographie (MRT) dient zur Abklärung von Struktur und Ausmaß der Prozesse.
• Computertomographie (CT) kommt bei Verdacht auf die Ausbreitung bösartiger Tumoren zum Einsatz.

Laboruntersuchungen

• Großes Blutbild und klinische Chemie dienen zum Nachweis von Entzündungen und anderen systemischen Veränderungen.
• Bestimmung von Tumormarkern (z. B. CA-125).
• Kultureller Nachweis bei Verdacht auf Infektionsprozesse.

Zytologische und histologische Diagnoseverfahren

• Pap-Test zum Nachweis von bösartigen und prämalignen Veränderungen.
• Biopsie zur Bestätigung und Abklärung der Diagnose von Tumoren und Endometriose.

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Therapie der Bartholinitis

Asymptomatische Zysten bedürfen keiner aktiven Behandlung.

Im Falle einer Zystenvergrößerung oder -vereiterung hängt die Behandlungstaktik von der Möglichkeit einer spontanen Drainage ab. In diesem Fall kann eine konservative Behandlung mit Sitzbädern und NSARs für einige Tage in Betracht gezogen werden.

Eine erstmalige Zyste oder ein Abszess kann durch Inzision und Drainage mit einem Word-Katheter behandelt werden. Diese Methode ist einfach und effizient. Da der Word-Katheter aus Latex besteht, ist es wichtig, die allergologische Vorgeschichte der Patientin abzuklären. Die Drainage wird unter lokaler Anästhesie eingelegt.

Mit einem Skalpell wird ein vertikaler Einschnitt von 3 mm entlang der inneren Schamlippenschleimhaut gemacht, um eine Narbenbildung zu vermeiden und das Risiko eines Abrutschens des Katheters zu verringern.

Das Sekret wird bakteriologisch untersucht, ggf. mit Biopsie.

Dann wird der Katheter mit einem Ballon am Ende in den Hohlraum eingeführt und mit 3-5 ml hypertoner Kochsalzlösung gefüllt. Für den Komfort der Patientin und damit kein Risiko besteht, dass der Katheter verlegt wird, wird der äußere Teil des Katheters in die Vagina eingeführt. Der Katheter wird für 4–6 Wochen eingelegt, um eine angemessene Drainage und Epithelisierung des Auslasses herzustellen, wobei ein neuer Austrittsgang geschaffen wird.

Ein Katheter kann auch bei rezidivierenden Zysten und Abszessen in Kombination mit antibakteriellen Medikamenten eingesetzt werden.

Die Antibiotikatherapie sollte:

• Staphylokokkeninfektionen, insbesondere Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Streptococcus aureus
• sowie gram-negative Enterobakterien, einschließlich Escherichia coli abdecken.

Antibiotika sind obligat bei Patientinnen mit systemischen Symptomen, einschließlich Fieber, bei Verdacht auf Sepsis und bei hohem Rezidivrisiko.

Neben dem Word-Katheter gibt es auch einen Ringkatheter.

Seine Vorteile sind,

• dass er das Risiko eines spontanen Prolapses verringert
• und zwei Drainagewege schafft.

Der Nachteil der Methode ist das Fehlen von kommerziell erhältlichen Fertigkathetern, sie werden individuell hergestellt.

Wenn keine Katheteranlage möglich ist, erfolgt eine Marsupialisation der Zyste. Sie stellt eine chirurgische Technik dar bei der ein 2 cm langer Einschnitt gemacht wird und die Ränder der Zystenkapsel mit unterbrochenen Nähten an die Ränder des Einschnitts angenäht werden. Um einen vorzeitigen Verschluss der Öffnung zu verhindern, wird für die ersten zwei Tage eine Drainage eingelegt.

Die konventionelle chirurgische Behandlung von Zysten und Abszessen hat einige Nachteile und ist mit möglichen Komplikationen wie

• Blutungen
• postoperativer Dyspareunie
• infektiösen Komplikationen
• und der Notwendigkeit einer Vollnarkose verbunden.

Die Laserchirurgie kann weniger invasiv und effektiver sein, da sie viele der Probleme der herkömmlichen Chirurgie vermeidet.

Eine nicht-chirurgische Behandlungsoption stellt die Sklerotherapie mit Ethanol oder Silbernitrat dar, aber auch da besteht ein hohes Rückfallrisiko.

Zwar stellt eine Nadelaspiration des Zysteninhalts ein relativ einfaches Verfahren dar, doch ist die Rezidivrate höher im Vergleich zu den zuvor besprochenen Eingriffen und daher nicht zu empfehlen.

Die Entfernung der Bartholin-Drüse erfolgt bei Unwirksamkeit anderer Behandlungsmöglichkeiten und bleibt die einzige radikale Methode.

Schwangere Frauen, bei denen eine Zyste oder ein Abszess des Bartholindrüsengangs diagnostiziert wurde, sollten genauso behandelt werden wie nicht schwangere Frauen, jedoch ohne eine Drüsenentfernung aufgrund des hohen Blutungsrisikos.