Malattie post-traumatiche del setto nasale: diagnosi e trattamento di ematomi, ascessi e perforazioni

Il setto nasale è una lamina osteo-cartilaginea che divide la cavità nasale in due metà. I suoi mutamenti patologici, quali ematomi, ascessi o perforazioni del setto nasale, sono gravi complicanze di traumi o infezioni. Tali condizioni richiedono una diagnosi tempestiva perché possono portare a gravi conseguenze, tra cui una deformazione irreversibile del naso.

Classificazione delle condizioni del setto nasale

In otorinolaringoiatria si distinguono tre gruppi principali di patologie post-traumatiche del setto:

1. Ematomi del setto nasale:
   • Ematoma unilaterale;
   • Ematoma bilaterale.
2. Ascesso del setto nasale:
   • Unilaterale;
   • Bilaterale.
3. Perforazione del setto nasale.

Eziologia

Nella maggior parte dei casi, la causa comune delle patologie sopra menzionate consiste in danni fisici, quali lesioni domestiche, cadute e incidenti stradali.

In rari casi, la causa è rappresentata da interventi chirurgici nella cavità nasale. Queste condizioni possono essere causate da infezioni croniche lente o malattie autoimmuni nella cavità nasale, per le quali i pazienti non cercano aiuto da otorinolaringoiatri per lungo tempo.

Cause di ematomi e ascessi

Gli ematomi del setto nasale possono derivare da un trauma contusivo o da un’infezione virale. I segni sono iperemia e maggiore fragilità dei vasi della mucosa, che contribuiscono alle emorragie spontanee.

Gli ascessi nasali sono spesso una conseguenza della suppurazione di un ematoma. Può anche formarsi:

• Per il trasferimento di un’infezione dalla pelle (gonfiore o foruncolo nasale);
• Quando un’infezione si diffonde dalla cavità orale nel corso dei processi di carie.

Cause della perforazione

Una perforazione del setto nasale si sviluppa a causa di:

• Traumi e ustioni (chimiche, termiche);
• Interventi chirurgici;
• Processi atrofici, malattie autoimmuni e infettive;
• Ascessi del setto (fusione purulenta dei tessuti);
• Uso prolungato di farmaci intranasali o narcotici;
• Traumatizzazione cronica (“mettersi le dita nel naso”).

Si verificano anche perforazioni idiopatiche ovvero quelle per cui non è possibile stabilire la causa esatta.

Patogenesi e cambiamenti anatomici

Ematoma

Un ematoma è un’accumulazione di sangue tra la cartilagine e il sopracartilagineo. Si verifica entro le prime 24 ore dopo un infortunio. Nella cavità nasale sul lato della lesione è possibile identificare un rigonfiamento fluttuante e teso della mucosa di colore cianotico (grigio-bluastro).

L’ematoma può interessare la parte cartilaginea o estendersi alla parte ossea posteriore, sebbene ciò sia estremamente raro. È anche comune riscontrare una lesione bilaterale, in cui il sangue si accumula su entrambi i lati.

Ascesso

Un ascesso del setto nasale è un accumulo di sostanza purulenta sotto la mucosa, più spesso in corrispondenza della cartilagine del setto. Si manifesta come complicanza di un ematoma nasale non drenato o in seguito a traumi ed interventi intranasali.

In assenza di trattamento, l’infiammazione purulenta si diffonde più in profondità. La cartilagine, privata di nutrimento e in un ambiente purulento, si degrada rapidamente per effetto della condrolisi. Le complicanze della patologia includono lo sviluppo di una perforazione del setto nasale, la deformazione della parte posteriore del naso (la sua depressione) e la diffusione dell’infiammazione all’area periorbitale e alle strutture intracerebrali.

Perforazione

Quando il setto nasale è perforato, sono interessate le parti anteriori nell’area della cartilagine settale e del plesso di Kiesselbach. Nel sito dell’ulcerazione della mucosa, si forma una perforazione nell’area della cartilagine, che aumenta di dimensioni nel tempo. Lungo i bordi della perforazione possono formarsi delle granulazioni.

La presenza della perforazione modifica il naturale flusso d’aria laminare, trasformandolo in un flusso d’aria turbolento. Ciò porta alla secchezza della mucosa, alla formazione di croste e ad una ventilazione compromessa della cavità nasale e dei seni paranasali.

Le perforazioni sono classificate in base alle loro dimensioni. La dimensione della perforazione influisce sulle strategie terapeutiche e sulla prognosi.

Presentazione clinica

I sintomi dipendono dal tipo di patologia e dallo stadio del processo.

1. L’ematoma è una massa moderatamente dolorosa o indolore. Quando è piccolo, la respirazione nasale rimane invariata e la condizione passa inosservata. Il contenuto può degradarsi spontaneamente. Tuttavia, senza un trattamento adeguato, l’ematoma spesso si infetta e sviluppa un ascesso del setto nasale con una chiara presentazione clinica. In presenza di ematomi bilaterali o di grandi dimensioni, la respirazione nasale diventa difficile.
2. Un ascesso del setto nasale presenta sintomi distintivi:
   • Lamento di dolore nasale intenso;
   • Difficoltà nella respirazione nasale sul lato della lesione;
   • Brividi, debolezza, mal di testa e aumento della temperatura corporea.
3. Una perforazione si forma tramite atrofia:
   • Secchezza nella cavità nasale con formazione di croste;
   • Percezione olfattiva ridotta;
   • Epistassi ricorrenti;
   • Possibile fischio nel naso durante la respirazione (in caso di difetti di piccole dimensioni).

Diagnosi

Una storia clinica accurata e un esame di routine mediante rinoscopia anteriore sono sufficienti per chiarire la diagnosi in questo gruppo di malattie.

• Se necessario, viene eseguita un’endoscopia della cavità nasale.
• Per valutare lo stato delle strutture ossee ed escludere complicanze intracraniche, è possibile eseguire una TAC massiccio facciale.
• Se sono presenti sia ematomi che ascessi, è possibile eseguire una puntura diagnostica e terapeutica. Il prelievo di sangue conferma la diagnosi di ematoma del setto nasale, mentre il prelievo di pus indica un ascesso del setto nasale.

Trattamento delle patologie del setto nasale

Le tattiche terapeutiche sono determinate dal tipo di processo patologico e mirano ad evacuare il contenuto, prevenire complicanze purulente e ripristinare l’integrità delle strutture nasali.

Trattamento degli ematomi del setto nasale

L’ematoma del setto nasale viene perforato con un ago per aspirarne il contenuto, quindi viene eseguito un tamponamento anteriore stretto per fissare e innestare la mucosa alle strutture sottostanti. Quando indicato, viene prescritta una terapia antibatterica orale e vengono applicate soluzioni antisettiche alla medicazione nasale per prevenire complicanze purulente.

Trattamento degli ascessi del setto nasale

In caso di ascessi del setto nasale, si ricorre esclusivamente al trattamento chirurgico. Viene praticata un’ampia incisione della mucosa nel punto in cui il gonfiore è più evidente e vengono rimossi i contenuti patologici.

• La cavità che ne risulta viene lavata con soluzioni antisettiche, viene installato un drenaggio e quindi la cavità nasale viene tamponata.
• La terapia antibatterica orale viene prescritta in base alla sensibilità del paziente. Vengono eseguite medicazioni regolari con sostituzione del drenaggio.
• In caso di ascessi bilaterali, l’incisione della mucosa deve essere eseguita su entrambi i lati, ma non simmetricamente, al fine di prevenire la formazione di una perforazione del setto nasale.

Trattamento delle perforazioni del setto nasale

La chiusura di una perforazione del setto nasale è attualmente un intervento complesso di chirurgia nasale. Per ottenere il miglior risultato possibile, la prima cosa da fare è quella di identificare la causa della perforazione e cercare di eliminarla o ridurla al minimo.

1. Terapia non chirurgica

Per ridurre le manifestazioni cliniche, si raccomanda di inumidire regolarmente la cavità nasale con soluzioni saline e ammorbidire le croste con unguenti. In questo modo si cerca di prevenire l’ingrandimento della perforazione ma non la si chiude. Gli impianti in silicone vengono anche inseriti nel sito della perforazione. Tuttavia, a volte contribuiscono ad aumentarne le dimensioni.

2. Trattamento chirurgico

La rinoplasticadella perforazione del setto nasale viene eseguita utilizzando cartilagine autologa e membrana mucosa su un peduncolo vascolare. I tessuti vengono quindi fissati con delle protezioni nasali fino alla guarigione.

Tuttavia, anche con la correzione chirurgica, attualmente è raro riuscire ad eliminare completamente il difetto. In alcuni casi, gli interventi chirurgici possono addirittura contribuire a ingrandire la perforazione.