Grossesse unique normale : prise en charge, examens nécessaires, facteurs de risque

Une grossesse normale est une grossesse avec un seul fœtus sans anomalie génétique, survenue lors d’une conception naturelle et définie comme physiologique.

La date prévue de l’accouchement est initialement fixée en comptant 280 jours à partir du premier jour des dernières règles. Toutefois, cette méthode comporte des imprécisions car seulement 50 % des patientes se souviennent avec précision de leurs dernières règles et certaines patientes ont des cycles menstruels irréguliers. Les taux de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) dans le sang de la femme enceinte et l’échographie peuvent être utilisés pour déterminer l’âge gestationnel.

Modèle 3D d’ une grossesse unique :

Méthodes d’examen pour une grossesse normale

Une liste de tests de laboratoire doit être prescrite lors de la présentation initiale de la patiente et du diagnostic de grossesse. Les patientes présentant des facteurs de risque peuvent se voir proposer des examens de laboratoire supplémentaires.

Investigations cliniques générales

  • Groupe sanguin ;
  • Dépistage des anticorps anti-érythrocytaires ;
  • Analyse sanguine générale ;
  • Analyse d’urine, culture d’urine.

Dépistage des infections pendant la grossesse

  • Gonorrhée ;
  • Chlamydia ;
  • Syphilis ;
  • Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
  • Virus de l’hépatite B ;
  • Virus de l’hépatite C ;
  • Rubéole ;
  • La varicelle ;
  • Papillomavirus humain (HPV) – si la patiente a des antécédents de dépistage cervical anormal ;
  • Le virus de l’herpès simplex (HSV) ;
  • Bactériurie asymptomatique ;
  • La tuberculose ;
  • Le streptocoque du groupe B (SGB) est la principale cause d’infections néonatales graves (par exemple, septicémie, méningite, pneumonie) au cours des sept premiers jours de vie. Le dépistage prénatal est recommandé pour toutes les femmes enceintes entre 36 0/7 et 37 6/7 semaines de gestation.

Afin de diagnostiquer les conditions pathologiques, un certain nombre de tests supplémentaires sont effectués :

  • Examen cytologique cervical avec détection de l’ADN du HPV – dépistage du cancer du col de l’utérus ;
  • Évaluation du risque de pré-éclampsie – un panel métabolique complet ;
  • Le rapport protéines urinaires/créatinine permet d’évaluer le risque de pré-éclampsie ;
  • Évaluation du risque de diabète sucré gestationnel – test de tolérance au glucose par voie orale avec 75 g de glucose ;
  • Diagnostic du diabète sucré prégestationnel – vérification du taux d’hémoglobine A1C ;
  • Analyse des taux d’hormones thyroïdiennes – évaluation de la présence d’une maladie thyroïdienne.

Première échographie (ultrason)

Il est obligatoire au cours du premier trimestre pour établir ou confirmer l’âge gestationnel et la date estimée de l’accouchement, ainsi que pour confirmer la présence d’un battement de cœur.

Les autres indications de l’échographie sont les suivantes

  • Diagnostic des causes des saignements vaginaux ;
  • Confirmation de la localisation intra-utérine de l’embryon ;
  • Présence et évolution des grossesses multiples ;
  • Présence d’anomalies utérines ou d’autres pathologies des organes pelviens.

Les patients qui se plaignent d’une hémorragie ou d’une douleur lorsqu’ils se font soigner doivent être immédiatement orientés vers une échographie.

Dépistage génétique

Le dépistage de l’aneuploïdie est un test prénatal obligatoire, quels que soient les facteurs de risque et l’âge de la mère. Le dépistage moderne de l’aneuploïdie basé sur l’ADN acellulaire consiste à rechercher la quantité totale d’ADN acellulaire des 21e, 18e, 13e et X chromosomes dans le sang. Ce test peut être effectué à partir de la 10e semaine de grossesse.

Le test détermine la probabilité que l’enfant soit atteint:

  • La trisomie 21 est la présence de trois copies du 21e chromosome dans toutes les cellules du corps. C’est la cause la plus fréquente d’une maladie génétique appelée syndrome de Down.
  • La trisomie 18 est la présence de trois copies du 18e chromosome dans toutes les cellules du corps. Cette maladie est appelée syndrome d’Edwards.
  • La trisomie 13 est la présence de trois copies du 13e chromosome dans toutes les cellules du corps. Cette maladie est appelée syndrome de Patau.
  • La monosomie X est la présence d’une seule copie du chromosome X, appelée syndrome de Turner.

Il convient de préciser que ce test ne détermine que la probabilité d’aneuploïdie. Pour un diagnostic définitif, il est nécessaire de procéder à une biopsie des villosités choriales ou à une amniocentèse.

En plus des tests d’aneuploïdie, la concentration sérique maternelle d’alpha-fœtoprotéine est déterminée. Ce test est utilisé pour dépister les anomalies du tube neural et est effectué entre la 15e et la 22e semaine de grossesse. Il est important de noter que ce test ne fait pas partie du dépistage du premier trimestre.

Il est également possible d’effectuer des tests génétiques avant la grossesse sans avoir à les répéter par la suite. Les tests génétiques comprennent le diagnostic de l’hémoglobinopathie, le dépistage des porteurs de la mucoviscidose et de l’amyotrophie spinale.

S’il existe des cas d’anomalies génétiques chez les parents des patients, ce groupe de patients fait l’objet d’un dépistage génétique étendu.

Évaluation des facteurs de risque

Lors de l’examen initial, le médecin doit évaluer la présence de certains facteurs de risque afin de prévenir l’apparition de complications de la grossesse.

  1. Pré-éclampsie

La pré-éclampsie est une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles. L’évaluation précoce peut inclure un bilan métabolique complet et un dosage du rapport protéines urinaires/créatinine chez les patientes souffrant d’une maladie hépatique ou rénale sous-jacente.

Facteurs de risque élevés :

  • Antécédents de pré-éclampsie ;
  • Grossesses multiples ;
  • L’hypertension artérielle chronique ;
  • Diabète sucré prégestationnel de type 1 ou de type 2 ;
  • Maladie rénale ;
  • Maladie auto-immune (par exemple, syndrome des antiphospholipides, lupus érythémateux disséminé).

Facteurs de risque modérés :

  • Obésité (indice de masse corporelle > 30) ;
  • Antécédents familiaux de pré-éclampsie ;
  • les Africains (en raison de facteurs sociaux plutôt que biologiques) ;
  • Faible revenu ;
  • 35 ans et plus ;
  • Conception in vitro ;
  • Facteurs de risque personnels.

Les patientes présentant un ou plusieurs facteurs de risque élevé ou deux ou plusieurs facteurs de risque modéré doivent prendre de l’aspirine à faible dose et commencer le traitement entre la 12e et la 28e semaine de gestation (de préférence jusqu’à la 16e semaine).

  1. Diabète sucré

Le diabète sucré gestationnel (DSG) se développe dans 4 % de toutes les grossesses. Les facteurs de risque sont les suivants

  • Présence d’une grossesse antérieure avec développement d’un diabète gestationnel ;
  • Le surpoids ou l’obésité ;
  • Présence d’antécédents familiaux de diabète ;
  • Les patients sont afro-américains, hispaniques, amérindiens, natifs de l’Alaska, hawaïens ou insulaires du Pacifique ;
  • Les patients qui suivent une thérapie antirétrovirale.

Le dépistage précoce du diabète gestationnel est indiqué chez les patientes présentant plusieurs facteurs de risque de diabète gestationnel. Le dépistage précoce est effectué entre la 14e et la 20e semaine, alors que le diagnostic standard est effectué entre la 24e et la 28e semaine.

  1. Travail prématuré

Les naissances prématurées surviennent dans un cas sur dix et constituent la principale cause de morbidité et de mortalité périnatales.

Les facteurs de risque sont les suivants :

  • Travail prématuré antérieur ;
  • Grossesses multiples ;
  • Développement de l’insuffisance isthmique-cervicale.
  1. Dépistage de la dépression

Les patientes sont soumises à un dépistage de la dépression lors de leur première présentation, à la 28e semaine de gestation et pendant la période postnatale. Il est recommandé d’utiliser l’échelle de dépression postnatale d’Édimbourg (EPDS). Le Patient Health Screening et le Patient Health Questionnaire (PHQ-9) sont également utilisés.

  1. Consommation de substances psychoactives

La consommation d’alcool, de cigarettes, de cannabis, de drogues ou de médicaments tératogènes est fréquente et peut être associée à l’apparition d’effets secondaires.

  1. Évaluation de la vaccination

Toutes les femmes enceintes et allaitantes devraient être vaccinées conformément au calendrier de vaccination de leur pays. La vaccination réduit de manière fiable le risque de maladie pendant la grossesse. Les vaccins contre la coqueluche et la grippe sont administrés au cours de chaque grossesse.

  1. Fonction des muscles pelviens

En début de grossesse, une brève évaluation des muscles du plancher pelvien par palpation suivie d’instructions sur la contraction musculaire appropriée sans activation de schémas compensatoires (par exemple, l’activation des muscles fessiers ou adducteurs) doit être effectuée.

Régularité du suivi pendant la grossesse

La fréquence des visites est déterminée au cas par cas. En règle générale, une patiente dont la première grossesse se déroule sans complication est vue toutes les 4 semaines jusqu’à 28 semaines de grossesse, puis toutes les 2 semaines de 28 à 36 semaines de grossesse, et enfin toutes les semaines jusqu’à l’accouchement.

À chaque visite, le médecin doit évaluer la numération sanguine et urinaire, la tension artérielle, le poids, la hauteur du fond utérin pour évaluer la progression de la croissance fœtale, ainsi que la présence d’une activité cardiaque et de mouvements fœtaux à l’âge gestationnel approprié.

Échographie fœtale pour évaluer l’anatomie du fœtus au cours des deuxième et troisième trimestres.

Elle est utilisée pour évaluer la croissance et l’anatomie du fœtus et pour détecter les anomalies fœtales. L’échographie est recommandée comme méthode de détection précise :

  • Âge gestationnel ;
  • Nombre de fruits ;
  • Viabilité de l’embryon ;
  • Examen anatomique ;
  • L’emplacement du placenta ;
  • Volume du liquide amniotique ;
  • Évaluation des organes pelviens.

Moment optimal pour l’échographie de l’anatomie fœtale:

  • De 18 à 22 semaines de grossesse au cours du deuxième trimestre;
  • De la 32e à la 35e semaine du troisième trimestre.

Le diagnostic des malformations fœtales réduit considérablement la mortalité et la morbidité périnatales, ainsi que la morbidité maternelle. Le diagnostic prénatal permet une interruption de grossesse moins traumatisante sur le plan psychologique et plus précoce chez les patientes présentant des indications médicales d’interruption de grossesse.

Prise en charge de l’accouchement en cas de grossesse unique

Le début du travail est défini après 24 semaines de gestation comme la présence de contractions utérines régulières et douloureuses entraînant une dilatation et un aplatissement du col de l’utérus.

Le premier stade du travail est défini comme l’intervalle entre le début du travail et l’ouverture complète ou de 10 centimètres du col de l’utérus. Le premier stade est également divisé en deux phases :

  • La phase de latence du travail se caractérise par une dilatation progressive et relativement lente du col de l’utérus, qui commence avec l’apparition de contractions utérines régulières et se termine lorsque le col de l’utérus est complètement aplati.
  • La phase active se poursuit jusqu’à l’ouverture complète du bâillement utérin, qui marque le début de la deuxième phase.

La deuxième période du travail se termine après la naissance du fœtus.

La troisième période du travail est la période qui s’écoule entre l’accouchement du nouveau-né et la naissance du placenta.

Séquence des mouvements fœtaux lors du passage dans le bassin pour une présentation occipitale antérieure

  1. Abaissement et flexion de la tête : la tête entre dans le bassin en position occipitopostérieure, le menton appuyé sur la poitrine (flexion de la tête).
  2. Rotation interne en direction occipito-postérieure – se produit au niveau de l’ostie sciatique avec la suture en forme de flèche dans la direction longitudinale et le point de fixation sous l’oignon.
  3. La flexion de la tête se produit dans le plan de la sortie du bassin.
  4. Rotation externe : les épaules tournent lorsqu’elles atteignent les muscles releveurs jusqu’à ce que le diamètre biacromial soit établi en direction antéropostérieure.
  5. Accouchement par l’épaule antérieure : se produit par une flexion latérale du corps du fœtus vers l’arrière.
  6. Accouchement par l’épaule postérieure : se produit par une flexion latérale du corps du fœtus vers l’avant, suivie par le reste du corps.

Dans le cas d’une présentation occipitale postérieure, le fœtus a besoin d’une flexion supplémentaire de la tête après une rotation interne de la tête.

Gestion de la première période de l’accouchement

L’observation de la première période du travail est consignée sur un partogramme :

  • Une anamnèse minutieuse et un examen des antécédents de la grossesse.
  • Palpation de l’abdomen avec détermination de la position et de la présentation, enregistrement de la fréquence et de la durée des contractions toutes les 30 minutes.
  • Évaluation du fœtus : fréquence cardiaque et couleur/quantité de liquide amniotique. Les mesures sont effectuées toutes les 30 minutes ou en continu avec le CTG.
  • Évaluation de la mère : la fréquence cardiaque est évaluée toutes les heures, la pression artérielle et la température sont mesurées toutes les 4 heures. Une analyse d’urine avec détermination des corps cétoniques et des protéines est effectuée toutes les 4 heures. Une analgésie est administrée si nécessaire.
  • L’évaluation de l’état vaginal : dynamique de l’ouverture cervicale, position de la tête du fœtus est effectuée toutes les 4 heures ou lorsque la situation obstétricale change.
  • Procédez à une amniotomie si nécessaire, et réévaluez la situation au bout de deux heures.

Gestion de la deuxième période de travail

L‘accouchement doit avoir lieu dans l’heure qui suit le début du travail pour les femmes non enceintes et dans les 40 minutes pour les accouchements répétés. La surveillance fœtale se poursuit en continu par CTG. Une surveillance clinique continue de l’état général de la patiente est effectuée pendant cette période :

  • La conscience ;
  • La couleur de la peau et des muqueuses ;
  • Pouls et tension artérielle.

Les femmes peuvent choisir différentes positions d’accouchement:

  • Assis ;
  • Debout sur les mains et les pieds ou en position verticale ;
  • Allongé sur le dos.

Lorsque la tête sort, le périnée et l’anus sont étirés. La tâche de la sage-femme à ce stade est d’empêcher l’extension prématurée de la tête du fœtus et de contrôler la vitesse du travail. À cette fin, la sage-femme utilise quatre doigts d’une main placés sur la tête du fœtus pour entraver légèrement le travail. L’épisiotomie ou la périnéotomie est indiquée en cas de risque de rupture périnéale, mais ne doit pas être utilisée de manière systématique.

La tête du fœtus est libérée en dehors du travail, ce qui réduit le risque de rupture périnéale. Si les épaules ne sont pas autoportantes, la tête doit d’abord être doucement tirée vers le bas, ce qui facilite la naissance de l’épaule antérieure. Ensuite, utilisez l’autre main pour soulever la tête du fœtus vers l’avant, puis tirez le périnée vers le bas à partir de l’épaule postérieure pour éviter toute blessure.

Si cette technique est inefficace, on passe aux soins de la dystocie de l’épaule. Après la naissance, le cordon ombilical est clampé et coupé deux fois : un retard de clampage de 2 à 3 minutes entraîne une augmentation du taux d’hématocrite chez le nouveau-né. L’état du bébé est évalué à 1, 5 et 10 minutes sur l’échelle d’Apgar.

Si l’accouchement ne peut avoir lieu dans l’heure qui suit le début du travail, une interruption chirurgicale du travail doit être envisagée. L’extraction par aspiration ou la césarienne peuvent être pratiquées.

Il est important que des conditions soient réunies pour que l’extraction sous vide puisse avoir lieu :

  1. Fœtus vivant ;
  2. Divulgation complète du col de l’utérus ;
  3. Absence de vessie fœtale ;
  4. Correspondance entre la taille du bassin maternel et la taille de la tête du fœtus ;
  5. Emplacement de la tête du fœtus dans une partie large ou étroite de la cavité pelvienne ou du défilé ;
  6. Insertion occipitale ou antéropostérieure ;
  7. Participation active de la femme à l’accouchement ;
  8. Consentement éclairé de la femme en travail.

Gestion de la troisième période de travail

La troisième période du travail commence avec la naissance du fœtus et se termine avec la naissance du placenta, des membranes et du cordon ombilical. La séparation se produit grâce à des contractions moins intenses et moins douloureuses, tandis que l’utérus réduit considérablement sa taille, le fond se trouvant près du nombril, et prend une forme arrondie.

Avant de pousser la patiente, la sage-femme effectue une traction de contrôle du cordon ombilical en soutenant le fond de l’utérus avec la main gauche. Le cordon ombilical doit se détacher et s’allonger facilement. Si la naissance du placenta est difficile, des techniques peuvent être utilisées pour libérer le placenta détaché.

La durée de la troisième période est en moyenne de 30 minutes, quelle que soit la parité du travail. Si le placenta ne peut pas être détaché, il est détaché manuellement et le placenta est séparé. Cette opération est réalisée sous anesthésie. À l’aide d’une main introduite dans la cavité utérine, le médecin détermine le bord du placenta et, par des mouvements de scie, sépare le placenta de la paroi utérine. Le placenta est ensuite extrait par traction du cordon ombilical et un examen de contrôle de la cavité utérine est effectué.

Lors d’un accouchement physiologique, la perte totale de sang ne dépasse pas 250 ml ou 0,5 % du poids de la femme. Les pertes sanguines excessives sont pathologiques et nécessitent une prise en charge visant à arrêter l’hémorragie, en fonction de sa cause.

On distingue les causes suivantes d’hémorragie post-partum :

  • T (tonus) – trouble de la contraction utérine (atonie) ;
  • T (tissu) – rétention du tissu placentaire ;
  • T (trauma) – traumatisme du canal de naissance ;
  • T (thrombine) – troubles de la coagulation sanguine.

Indépendamment de la perte de sang, après la descente du placenta, il est impératif de procéder à un examen du travail, d’inspecter l’intégrité du placenta et des membranes et de mesurer le pouls et la pression artérielle. En cas de saignement, un examen vaginal et un examen manuel de la cavité utérine sont effectués. L’auscultation des poumons est également effectuée.

Les principales causes d’hémorragie post-partum tardive (après 24 heures) :

  • Restes de tissu placentaire ;
  • Subinvolution utérine ;
  • Infection post-partum ;
  • Défauts héréditaires de l’hémostase.

FAQ

1. Qu’entend-on par grossesse normale ?

Une grossesse normale est un état physiologique dans lequel un seul fœtus se développe dans l’utérus sans complications pour la mère et le fœtus. Elle dure 280 jours, à compter du premier jour des dernières règles, bien qu’il ne s’agisse que d’une date approximative, qui peut varier légèrement.

2. Puis-je espérer une grossesse normale avec un faible taux de hCG ?

Un faible taux de hCG en début de grossesse ne signifie pas toujours qu’il y a un problème. Il peut être dû à une ovulation tardive ou à un calcul incorrect de la date d’accouchement. Il est important de surveiller la dynamique de sa croissance, car au début de la grossesse, le taux de hCG doit doubler toutes les 48 à 72 heures.

3. Quels sont les examens nécessaires dans le cadre d’une grossesse normale ?

Lors d’une grossesse normale, une femme doit subir des examens de base tels que des analyses générales de sang et d’urine et un dépistage des maladies infectieuses, notamment la gonorrhée, la chlamydia, le VIH et l’hépatite. Il est également important de procéder à une échographie et à un test génétique pour détecter les aneuploïdies et autres anomalies.

4. Puis-je tomber enceinte après une grossesse biochimique ?

Oui, après une grossesse biochimique, une femme peut être à nouveau enceinte, mais il est nécessaire de consulter un médecin afin qu’il prescrive des méthodes de diagnostic clarifiées.

5. Comment se déroule une grossesse normale après une grossesse extra-utérine ?

Après une grossesse extra-utérine, une femme peut retomber enceinte, mais elle doit subir un examen approfondi pour exclure une cause infectieuse ou anatomique.

6. Combien de temps dure une grossesse normale ?

En général, une grossesse normale dure 40 semaines, soit environ 9 mois, mais il est possible de s’écarter de cette période et l’accouchement peut se produire entre 37 et 41 semaines de grossesse. C’est tout à fait naturel s’il n’y a pas de complications.

7. Quelles sont les recommandations pour la prise en charge d’une grossesse normale ?

Pour que la grossesse se déroule normalement, il est important de consulter régulièrement votre médecin, de surveiller votre tension artérielle et d’évaluer votre prise de poids pendant la grossesse ainsi que la présence d’œdèmes. Les échographies peuvent aider à surveiller le développement du fœtus, et une bonne alimentation et des habitudes d’exercice permettent à la mère de rester en bonne santé.

Liste des sources

1.

Catalogue VOKA.

https://catalog.voka.io/

2.

Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности [Электронный ресурс]. – Женева : ВОЗ, 2023.

https://www.who.int (consulté le 30.07.2024).

3.

FIGO Guidelines. Guidelines for the Management of Normal Pregnancy and Intrapartum Care // International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2023. – Vol. 160, Suppl. 1. – P. 5–23. DOI: 10.1002/ijgo.14500.

4.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 9th ed. – Washington, DC : ACOG, 2023. – 320 p.

5.

National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal care for uncomplicated pregnancies [Электронный ресурс] : клинические рекомендации. – L. : NICE, 2023. – (NG201).

https://www.nice.org.uk/guidance/ng201 (consulté le 30.07.2024).

6.

Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Pregnancy Care (C-Obs 3). – Melbourne : RANZCOG, 2024. – 42 p.

7.

Society for Maternal-Fetal Medicine. Guidelines for Antenatal Fetal Monitoring in Low-Risk Pregnancies // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2023. – Vol. 228, № 5. – P. B2–B12. DOI: 10.1016/j.ajog.2022.12.001.

8.

Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 12-го пересмотра (МКБ-12) : акушерские критерии. – Женева : ВОЗ, 2023. – 180 с.

9.

European Society of Gynaecological Oncology; European Society of Human Reproduction and Embryology. Optimal Management of Low-Risk Pregnancy: European Consensus Statement // Human Reproduction Open. – 2023. – Vol. 2023, № 3. – P. 1–15. DOI: 10.1093/hropen/hoac058.

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