Adenomiosis uterina: Clasificación, diagnóstico, síntomas, tratamiento
Índice
La adenomiosis es una afección benigna del útero diagnosticada históricamente a partir del examen histológico tras una histerectomía (extirpación del útero). Mediante la visualización de glándulas endometriales ectópicas y estroma a una profundidad mínima de 2,5 mm por debajo de la unión endomiometrial con miometrio hipertrófico e hiperplásico. La visualización de esta afección se realiza mediante técnicas como la ecografía o la resonancia magnética.
La prevalencia de la adenomiosis oscila entre el 5 y el 70%. Hasta los 40 años, la enfermedad afecta a 2 de cada 10 mujeres, mientras que entre los 40 y los 50 años, la incidencia aumenta a 8 de cada 10 mujeres. Sin embargo, la incidencia de la adenomiosis es difícil de establecer debido a la falta de una definición uniforme y de criterios diagnósticos basados en técnicas diagnósticas no invasivas. No existen características clínicas patognomónicas de la adenomiosis ni criterios laparoscópicos que puedan aplicarse para diagnosticar esta enfermedad.
La adenomiosis puede ir acompañada de otras enfermedades benignas dependientes de estrógenos, como la endometriosis (70%), el mioma uterino (50%) y la hiperplasia endometrial (35%).
La patogénesis aún no está clara, pero se han propuesto varias teorías:
- Microtraumatismos espontáneos o inducidos de la zona endomiometrial.
- Aumento de la invasión patológica del endometrio en el miometrio.
- Metaplasia de células madre en el miometrio.
- Infiltración de células endometriales por flujos menstruales retrógrados en la pared uterina del lado seroso.
- Inducción de lesiones adenomióticas por hormonas esteroideas e hipofisarias locales aberrantes.
- Desarrollo uterino anormal en respuesta a modificaciones genéticas y epigenéticas.
- Una nueva área de investigación es la expresión del ARN mensajero (ARNm) y del ARN no codificante largo (ARNnl) en los focos de adenomiosis.
Clasificación de la adenomiosis uterina
Se ha intentado clasificar la adenomiosis en subtipos según los resultados del examen histológico y las técnicas de imagen, pero ninguno de los sistemas propuestos ha sido aceptado en la práctica. La clasificación más sencilla distingue entre adenomiosis difusa y focal según su distribución en el miometrio.
La adenomiosis difusa se define por la presencia de múltiples focos en el miometrio ( <25% de la superficie de la lesión está rodeada de miometrio normal), mientras que la adenomiosis focal aparece como nódulos aislados de miometrio hipertrófico y endometrio ectópico.
Sin embargo, la patogénesis de la adenomiosis sigue sin estar clara, y la relación entre la extensión de la enfermedad y la manifestación clínica sigue sin estar clara, lo que dificulta la definición de un tratamiento estandarizado.
La literatura rusa distingue una clasificación teniendo en cuenta la profundidad de la lesión:
- 1 – el lugar de la lesión está situado en la estructura de la capa submucosa;
- 2 – el proceso patológico afecta a menos de la mitad del grosor del miometrio;
- 3 – toda la capa muscular del útero está afectada;
- 4 – la lesión se extiende más allá del útero.
Modelos 3D de adenomiosis uterina:
Adenomiosis de grado 1
Adenomiosis de grado 2
Adenomiosis de grado 3
Adenomiosis de grado 4Según la clasificación de Bird et al, las lesiones adenomióticas se clasifican según la profundidad de la invasión reflejada en la capa afectada del útero y el grado de afectación medido por el número de glándulas endometriales observadas en el campo del microscopio de baja potencia.
El grado uno es la adenomiosis subbasal/subendometrial (adenomiosis en un campo de visión por debajo del endometrio «basal», pero sin más invasión).
El grado dos representa la infiltración de la adenomiosis hasta la mitad del miometrio, y el grado tres representa la infiltración de la adenomiosis más allá de la mitad del miometrio.
Los autores también demostraron una correlación directa entre la gravedad de la dismenorrea y la profundidad de la penetración. Así, el 4,3% de las mujeres con adenomiosis de grado I declararon dismenorrea, frente al 42,4% de las mujeres con adenomiosis de grado II y el 83,3% de las mujeres con adenomiosis de grado III.
Otra característica histopatológica que se ha descrito en personas con adenomiosis profunda es el depósito de hemosiderina que rodea las lesiones adenomióticas. Esto se debe a la hemorragia de los focos endometriales ectópicos y sugiere que la deposición de hemosiderina puede reflejar la extensión y gravedad de la adenomiosis, pero la importancia de este hallazgo sigue sin estar clara.
Levgur et al. describieron la profundidad de la adenomiosis como un porcentaje de la lesión respecto al grosor del miometrio, de modo que:
- Superficial: menos del 40% del grosor del miometrio;
- intermedio – 40-80% del grosor;
- de profundidad, superior al 80% del grosor.
También observaron la presencia de dismenorrea en el 77,8% de las pacientes con lesiones profundas, frente al 12,5% con lesiones intermedias. Los focos miometriales superficiales no se asociaron a dismenorrea ni menorragia.
Hulka et al. introdujeron una nueva categoría de adenomiosis focal, definieron el término «adenomioma», además de las clasificaciones anteriores. Rassmussen et al. propusieron una clasificación histológica basada en biopsias endomiometriales mediante resección endometrial transcervical (TCRE). El estudio se realiza tomando una biopsia de ≥5 mm de profundidad de miometrio.
La adenomiosis interna implica una invasión miometrial sin contacto con el endometrio basal ≥2 mm.
La zona de conexión dentada es una invasión miometrial >de 3 mm con adherencia al endometrio basal.
La zona conectiva lineal corresponde a la ausencia o lesiones miometriales ≤3 mm en contacto con el endometrio basal.
Clasificación de la adenomiosis uterina
| Criterio de clasificación | Tipos/Estadios de la adenomiosis | Caracterización |
|---|---|---|
| Por distribución en el miometrio | Adenomiosis difusa | Múltiples focos en el miometrio (<25% de la superficie rodeada de miometrio normal) |
| Adenomiosis focal (adenomioma) | Nódulos aislados de miometrio hipertrófico y endometrio ectópico | |
| Por profundidad de la lesión (clasificación rusa) | 1er grado | Lesiones de la capa submucosa |
| 2º grado | Está afectado <50% del grosor del miometrio | |
| 3er grado | Lesión completa de la capa muscular del útero | |
| 4º grado | Propagación fuera del útero | |
| Clasificación de Byrd | Clase I (adenomiosis subbasal) | Focos cerca del endometrio basal sin penetración profunda |
| Clase II (hasta la mitad del miometrio) | Penetración hasta la mitad de la capa muscular | |
| Clase III (adenomiosis profunda) | Lesión >50% del grosor del miometrio | |
| Profundidad de la lesión (Levgur et al.) | Superficial (<40% del grosor del miometrio) | Sin relación con la dismenorrea |
| Intermedio (40-80%) | Síntomas moderados | |
| Profundo (>80%) | Dismenorrea grave (77,8% de los casos) | |
| Clasificación histológica (Rassmussen) | Adenomiosis interna | Invasión ≥2 mm sin contacto con el endometrio basal |
| Zona de conexión dentada | Invasión >3 mm con contacto con el endometrio basal | |
| Zona de conexión lineal | Lesión ≤3 mm o sin invasión | |
| Criterios adicionales | Presencia de hemosiderina | Marcador de gravedad, pero significado clínico poco claro |
Diagnóstico de la adenomiosis uterina
Para el diagnóstico clínico se utilizan los criterios propuestos por la MUSA, basados en los hallazgos de la ecografía transvaginal. Aunque la MUSA ha proporcionado directrices uniformes para reconocer e identificar los signos de las lesiones adenomióticas, no ha creado una clasificación de la adenomiosis. Dado que la ecografía es un método subjetivo de evaluación, resulta difícil estandarizar y crear una clasificación.
Según la clasificación MUSA, todos los signos de adenomiosis pueden dividirse en signos directos e indirectos. Los signos directos indican la presencia de tejido end ometrial ectópico en el miometrio. Los signos indirect os son los secundarios a la presencia de tejido endometrial en el miometrio, como la hipertrofia muscular (útero globular) o los artefactos (por ejemplo, sombras).
Signos directos de adenomiosis
- Quistes miometriales
Según la clasificación MUSA, los quistes miometriales se definen como masas redondeadas en el miometrio. El contenido de los quistes puede ser anecogénico, de baja ecogenicidad, en vidrio esmerilado o de ecogenicidad mixta. Los quistes pueden estar rodeados por un borde hiperecogénico. El tamaño de los quistes miometriales no tiene un tamaño mínimo ni máximo, y un borde hiperecogénico no es una característica necesaria. Los expertos recomiendan el uso de la ecografía Doppler en color para identificar los vasos sanguíneos, que ayuda en el diagnóstico diferencial con los quistes miometriales.
- Islotes hiperecogénicos
Los islotes hiper ecogénicos se han definido como zonas hiperecogénicas en el miometrio, y pueden ser regulares, irregulares o estar mal definidos. Sin embargo, los islotes hiperecogénicos no deben tener ninguna asociación con el endometrio. La distancia mínima al endometrio no se ha definido con precisión, ya que puede ser individualmente arbitraria. Tampoco se ha determinado el diámetro mínimo ni el número de islotes hiperecogénicos.
- Líneas y yemas subendometriales ecogénicas
Los expertos señalan que la evaluación de estas características es difícil debido a la falta de imágenes ecográficas en 3D, la dificultad para reconocer el límite endometrio-miometrio y la zona conectiva invisible. La definición de esta característica en la declaración de consenso de la MUSA era la siguiente «Pueden observarse líneas subendometriales hiperecogénicas o boutons que interrumpen la zona conectiva. Las líneas subendometriales hiperecogénicas son (casi) perpendiculares a la cavidad endometrial y están en conjunción con el endometrio. Sin embargo, los expertos señalan que cualquier forma de invasión del tejido endometrial en el miometrio puede ser un signo de adenomiosis, aunque no tenga el aspecto de líneas o boutons.»
Signos indirectos de adenomiosis
- Útero globular
Se diagnostica un útero globular cuando la capa serosa diverge del cuello uterino al menos en dos direcciones (anterior, posterior o lateral) en lugar de seguir una trayectoria paralela al endometrio. En este caso, los diámetros medidos (longitud, anchura, profundidad) del útero son aproximadamente iguales, lo que da lugar a una forma esférica típica. Hubo consenso en que este signo puede ser un falso positivo en presencia de mioma o anomalía intracavitaria.
- Engrosamiento asimétrico del miometrio
Se calcula la relación entre el grosor de las paredes anterior y posterior. Una relación de aproximadamente 1 indica que las paredes del miometrio son simétricas, mientras que una relación superior o inferior a 1 indica asimetría, aunque esta valoración es subjetiva. También es un signo indirecto una diferencia en el grosor de la pared endometrial de más de 5 mm. Conviene recordar que la asimetría uterina puede estar asociada a contracciones uterinas temporales o a la presencia de un mioma uterino.
- Sombreado del ventilador
Este sombreado se define por la presencia de bandas lineales hiperecogénicas, que a veces alternan con bandas lineales hipoecogénicas. El sombreado en abanico se evalúa mejor en escala de grises. Pueden surgir problemas diagnósticos por otras lesiones que causan sombreado, como el mioma o la fibrosis de la cicatriz cesárea.
- Mediante la vascularización
La vascularización circunferencial se caracteriza por la presencia de vasos sanguíneos perpendiculares a la cavidad uterina/serosa que atraviesan la lesión. Es probable que dicha vascularización esté presente en la adenomiosis difusa, pero la vascularización circunferencial, que suele observarse alrededor del mioma, también puede estar presente en caso de adenomiosis. En el mioma puede haber vasos dentro de la masa; la vascularización de extremo a extremo, es decir, vasos que atraviesan la lesión, no es característica del mioma. Esta característica es adecuada para distinguir la adenomiosis del mioma.
- Zona de conexión irregular
La definición de este criterio plantea varios problemas. En primer lugar, es difícil evaluar la zona de conexión sin imágenes en 3D. Según la declaración MUSA, la zona conectiva puede ser irregular debido a zonas quísticas, puntos hiperecogénicos y líneas hiperecogénicas. La magnitud de la irregularidad de la zona conectiva se expresa como la diferencia entre el grosor máximo y mínimo de la zona conectiva. En segundo lugar, el grado de irregularidad se define como una valoración subjetiva del porcentaje de la zona conectiva que es irregular (< 50% o ≥ 50%). La zona conectiva debe evaluarse mediante ecografía 3D en los planos sagital, transversal y coronal, y la determinación del grosor de la zona conectiva no es un criterio diagnóstico obligatorio.
- Zona de conexión interrumpida
Una zona de conexión interrumpida se define cuando una porción de la zona de conexión no puede visualizarse en ecografía 2D o 3D en ningún plano. Una zona de conexión ininterrumpida significa que la zona de conexión es claramente visible en todos los planos en la ecografía 2D o en todos los planos en la ecografía 3D.
Resonancia magnética de los órganos pélvicos
Un análisis conjunto de estudios mostró que la sensibilidad de la RM en el diagnóstico de la adenomiosis es de aproximadamente el 78% y la especificidad del 93%. Aunque también se ha informado de que la ecografía transvaginal tiene una sensibilidad y especificidad similares, los resultados ecográficos son demasiado heterogéneos para combinarlos. Así pues, los sistemas basados en la RM proporcionan mayor objetividad y coherencia en la clasificación de la adenomiosis. La RM puede distinguir la anatomía zonal del útero y visualizar la zona de transición(zona de unión (ZJ)), lo que permite diagnosticar lesiones en cualquier parte del endometrio y el miometrio. La más completa de las clasificaciones recientes es el sistema propuesto por Kobayashi et al. que incluye cinco componentes y los clasifica de la siguiente manera
Clasificación de la adenomiosis según la RM (sistema Kobayashi, 2020)
| Criterio | Titulación | Descripción |
|---|---|---|
| Zona afectada | А | Adenomiosis interna, grosor JZ >12 mm |
| В | Adenomiosis externa, grosor JZ <8 mm | |
| Tamaño de la lesión | A1 o B1 | <1/3 de la pared uterina, principalmente focal |
| A2 o B2 | <2/3 de la pared uterina, puede ser focal o difusa | |
| A3 o B3 | >2/3 de la pared uterina, mayoritariamente difusa | |
| Patologías combinadas | C0-C5 | No C0, endometriosis peritoneal C1, endometrioma ovárico C2, endometriosis infiltrativa profunda C3, mioma uterino C4, otros C5 |
| Ubicación | D1-D5 | Delantero D1, trasero D2, lateral izquierdo D3, lateral derecho D4, inferior D5 |
La puntuación final se presenta entonces como cuatro letras con los números correspondientes según los resultados de la RM.
Histeroscopia
En las pacientes con hemorragia uterina anormal, la histeroscopia puede ser un método diagnóstico valioso que, por un lado, proporciona una visualización directa de la cavidad uterina y, por otro, permite tomar material para el examen histológico. Aunque la inspección visual no permite realizar un diagnóstico, se han establecido una serie de características que pueden indicar la presencia de adenomiosis: hipervascularización marcada en la superficie endometrial, endometrio irregular con pequeños orificios, el denominado«patrón endometrial en fresa» y lesiones quísticas fibróticas y/o hemorrágicas. Se puede obtener información más detallada durante el examen histológico tras tomar una biopsia con un resectoscopio de asa diatérmica.
Cuadro clínico
La adenomiosis es asintomática en un tercio de los casos. Los síntomas clínicos más frecuentes son menorragia(hasta el 50% de las pacientes), dismenorrea, metrorragia, hemorragia uterina anormal, dolor pélvico crónico, dispareunia e infertilidad. El mecanismo exacto de la relación entre adenomiosis e infertilidad sigue sin estar claro. Hasta ahora, se han propuesto varios factores que se centran en cuatro vías putativas:
- Las anomalías intracavitarias y el aumento del peristaltismo uterino provocan una migración anómala de los espermatozoides. Las distorsiones anatómicas intracavitarias causadas por el hiperperistaltismo uterino y la inflamación pueden alterar el eje de la cavidad uterina y perjudicar potencialmente la migración espermática y el transporte embrionario. Las ondas de contracción anómalas del miometrio provocan un transporte anómalo de los espermatozoides a través de la cavidad uterina y también pueden dar lugar a un aumento de la presión intrauterina.
- El metabolismo anormal de los esteroides endometriales, el aumento de la respuesta inflamatoria y el incremento del entorno oxidativo intrauterino, conducen a una alteración de la función y la susceptibilidad endometriales.
- La alteración de la implantación puede deberse a la inflamación, a la falta de expresión adecuada de las moléculas de adhesión(integrinas) y a la disminución de la expresión de los marcadores de implantación.
- La aparición de una endometritis crónica debida a una infección microbiana intrauterina puede asociarse a un resultado negativo de la fertilidad en las mujeres con adenomiosis.
Es importante señalar que la endometriosis aparece en el 54-90% de los casos en pacientes con adenomiosis. Por lo tanto, no se puede afirmar que la causa de la infertilidad esté relacionada con la adenomiosis y no con la endometriosis concurrente, ya que la endometriosis es una enfermedad bien conocida que causa infertilidad.
Tratamiento de la adenomiosis uterina
Tratamiento farmacológico
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan mucho para tratar el dolor asociado a la endometriosis, pero sólo hay unos pocos ensayos aleatorizados que demuestren el uso de AINE en la endometriosis, y ninguno en la adenomiosis. Los AINE pueden tener efectos negativos sobre la fertilidad. Los fármacos pueden suprimir la ovulación, pero hay algunas pruebas de que los AINE pueden utilizarse como co-tratamiento en la FIV.
Los anticonceptivos orales combinados se utilizan en el tratamiento de la adenomiosis para reducir la hemorragia menstrual mediante la decidualización y posterior atrofia del endometrio. En pacientes con dismenorrea y menorragia, el uso de anticonceptivos orales reduce el riesgo de síntomas. El tratamiento con anticonceptivos orales proporciona un control satisfactorio del dolor a largo plazo en dos tercios de las mujeres con endometriosis o adenomiosis sintomáticas. Sin embargo, no hay información publicada sobre el efecto de la terapia anticonceptiva oral en la posterior mejora de la fertilidad.
Se han utilizado análogos de la hormona liberadora de gonadotropina para inducir un estado hipoestrogénico permanente en mujeres con adenomiosis histológicamente confirmada. Sin embargo, no hay muchos datos sobre su efecto en la fertilidad futura. Los estudios publicados no han mostrado ninguna mejora de la fertilidad tras el tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina en combinación con microcirugía conservadora.
Las progestinas tienen efectos antiproliferativos y antiinflamatorios sobre la adenomiosis. Se ha comprobado que son parcialmente eficaces para controlar los síntomas de dolor asociados a la adenomiosis. Los progestágenos ayudan a reducir el volumen uterino y reducen el riesgo de hemorragias uterinas anormales, pero su efecto sobre la fertilidad no se ha investigado suficientemente.
Tratamiento quirúrgico
La resección endomiometrial es eficaz y está indicada en pacientes con lesiones limitadas a la unión endomiometrial, y es una opción de tratamiento para la hemorragia uterina anormal recurrente. Sin embargo, en las pacientes que desean quedarse embarazadas, la resección endomiometrial está contraindicada. La destrucción del endometrio junto con la zona de transición puede causar complicaciones graves, como la interrupción del embarazo, el parto prematuro y anomalías de la placentación en las mujeres que planean quedarse embarazadas.
La embolización también se ha descrito como un tratamiento eficaz para los síntomas derivados de la adenomiosis. Una complicación peligrosa de la embolización es el desarrollo de un fallo ovárico prematuro. Esto puede afectar tanto a la producción hormonal como a la reserva de ovocitos, provocando amenorrea prematura e iatrogénica e infertilidad. La receptividad endometrial se reduce tras esta operación, por lo que la embolización también está contraindicada en mujeres que planean un embarazo, pero es eficaz en mujeres premenopáusicas.
Los ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) utilizan el efecto térmico del haz de ultrasonidos para inducir una necrosis de coagulación en la lesión adenomiótica objetivo. La lesión debe ser claramente visible en la ecografía o la resonancia magnética para guiar con precisión el ultrasonido. Esto significa que este método no será eficaz para la forma difusa de adenomiosis. El periodo de rehabilitación tras este procedimiento es más corto para la planificación del embarazo que tras el tratamiento quirúrgico, pero no se ha establecido el tiempo exacto.
El método quirúrgico clásico de extirpar una cantidad significativa de miometrio con lesiones adenomióticas puede provocar una reducción de la capacidad miometrial uterina y cicatrices.
La electrocoagulación también se aplica a lesiones focales o difusas. Sin embargo, el principal inconveniente de la electrocoagulación es la falta de precisión en comparación con la escisión quirúrgica y la falta de control total de la operación.
La histerectomía es el tratamiento definitivo para las pacientes sin planes reproductivos.
PREGUNTAS FRECUENTES
1. ¿Qué es la adenomiosis?
2. ¿Cuáles son las causas de la adenomiosis?
3. ¿Cuáles son los síntomas de la adenomiosis?
4. ¿Cómo se diagnostica la adenomiosis?
5. ¿Cuáles son los distintos grados de adenomiosis?
6. ¿Puedo quedarme embarazada con adenomiosis?
7. ¿Cuál es la diferencia entre adenomiosis y endometriosis?
8. ¿Cuáles son los peligros de la adenomiosis?
9. ¿A qué grado de adenomiosis se extirpa el útero?
Lista de fuentes
1.
Catálogo VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA, Dueholm M, Exacoustos C, Valentin L, Hehenkamp WJK, Groenman F, De Bruyn C, Rasmussen C, Lazzeri L, Jokubkiene L, Jurkovic D, Naftalin J, Tellum T, Bourne T, Timmerman D, Huirne JAF. Consenso sobre las definiciones revisadas de los rasgos de adenomiosis de la evaluación ecográfica morfológica del útero (MUSA): resultados del procedimiento Delphi modificado. Ultrasonidos Obstetricia Ginecología. 2022 Jul;60(1):118-131. doi: 10.1002/uog.24786. PMID: 34587658; PMCID: PMC9328356.
3.
Gordts, S. ∙ Grimbizis, G. ∙ Campo, R. Síntomas y clasificación de la adenomiosis uterina, incluido el lugar de la histeroscopia en el diagnóstico Fertil Steril. 2018; 109:380-388.e1.
4.
Nirgianakis, K. ∙ Kalaitzopoulos, D.R. ∙ Schwartz, A.S.K.. Fertilidad, embarazo y resultados neonatales de las pacientes con adenomiosis: revisión sistemática y metaanálisis Reprod Biomed Online. 2021; 42:185-206.
5.
Munro, M.G. Sistemas de clasificación y notificación de la adenomiosis J Minim Invasive Gynecol. 2020; 27:296-308.
6.
Van den Bosch, T. ∙ de Bruijn, A.M. ∙ de Leeuw, R.A. Clasificación ecográfica y sistema de notificación para el diagnóstico de la adenomiosis Ultrasonido Obstetricia Ginecología. 2019; 53:576-582.
7.
Maxim, M. ∙ Dason, E.S. ∙ Chan, C. Diagnóstico y tratamiento actuales de la adenomiosis en Canadá: encuesta a ginecólogos canadienses J Endometr Pelvic Pain Disord. 2022; 14:98-105.
8.
Loring, M. ∙ Chen, T.Y. ∙ Isaacson, K.B. Una revisión sistemática de la adenomiosis: es hora de volver a evaluar lo que creíamos saber sobre la enfermedad J Minim Invasive Gynecol. 2021; 28:644-655.
9.
Song, S.Y. ∙ Lee, S.Y. ∙ Kim, H.Y. Eficacia y viabilidad a largo plazo del uso de dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel en pacientes con adenomiosis Med (Baltim). 2020; 99, e20421.
10.
Neriishi, K. ∙ Hirata, T. ∙ Fukuda, S. Administración de dienogest a largo plazo en pacientes con adenomiosis sintomática J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44:1439-1444.
11.
Vannuccini, S. ∙ Luisi, S. ∙ Tosti, C.Papel de la terapia médica en el tratamiento de la adenomiosis uterina Fertil Steril. 2018; 109:398-405.
12.
Matsushima, T. ∙ Akira, S. ∙ Fukami, T. Eficacia de las terapias hormonales para disminuir el volumen uterino en pacientes con adenomiosis Gynecol Minim Invasive Ther. 2018; 7:119-123.
13.
Andreeva, E. ∙ Absatarova, Y. Triptorelina para el tratamiento de la adenomiosis: estudio observacional multicéntrico de 465 mujeres en Rusia Int J Gynaecol Obstet. 2020; 151:347-354.
14.
Matsushima, T. ∙ Akira, S. ∙ Yoneyama, K. Recurrencia de la adenomiosis uterina tras la administración de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina y la eficacia del dienogest Gynecol Endocrinol. 2020; 36:521-524.
15.
de Bruijn, A.M. ∙ Smink, M. ∙ Lohle, P.N.M. Embolización de la arteria uterina para el tratamiento de la adenomiosis: revisión sistemática y metaanálisis J Vasc Interv Radiol. 2017; 28:1629-1642.e1.
16.
Osada, H. Adenomiosis uterina y adenomioma: el abordaje quirúrgico Fertil Steril. 2018; 109:406-417
