Absceso apical: Causas y tratamiento

Un absceso apical es una inflamación purulenta de los tejidos periapicales en respuesta al escape masivo de bacterias virulentas del sistema de conductos radiculares de un diente.

Etiología

Un absceso apical agudo puede desarrollarse primariamente como consecuencia de una periodontitis apical aguda, ser el resultado de la exacerbación de una inflamación crónica en la zona periapical.

El factor etiológico es la invasión de la microflora piógena de los conductos radiculares del diente en los tejidos periapicales inflamados (infección extrarradicular). La microflora del absceso apical es mixta, predominan los bacilos anaerobios gramnegativos y los peptostreptococos.

Las células efectoras predominantes en un absceso apical agudo son los leucocitos neutrófilos polimorfonucleares. Tras la actividad fagocítica de estas células y su muerte, aparece un gran número de elementos destructores del tejido (hidrolasas y radicales de oxígeno), los macrófagos ya no pueden hacer frente a la limpieza y reparación celular. Se produce la destrucción del ligamento periodontal y del hueso en la zona del ápice radicular.

La pérdida ósea está causada por osteoclastos activados, la resorción va acompañada de la invasión de células inmunitarias. También puede haber invasión directa de microorganismos procedentes de los conductos radiculares, lo que provoca gradualmente la destrucción del tejido.

El absceso apical crónico se caracteriza por un proceso inflamatorio purulento de larga duración que drena a través de un conducto fistuloso. El proceso inflamatorio perfora el hueso esponjoso y una de las láminas corticales y crea un pasaje fistuloso drenante que permite la descarga constante del pus resultante.

Resultado del proceso:

1. Curación con eliminación de la infección en el sistema de conductos radiculares (eliminación de la pulpa no viable y drenaje del absceso);
2. Cronicización del proceso y formación de un conducto fistuloso drenante;
3. Destrucción de la placa cortical sobre el absceso, penetración de exudado purulento bajo el periostio de la mandíbula y formación de periostitis odontogénica purulenta de la mandíbula;
4. Propagación de la inflamación purulenta por los espacios fasciales de la cabeza y el cuello.

Clasificación

• Absceso apical agudo;
• Absceso apical crónico con comunicación (fístula) con la cavidad oral;
• Absceso apical crónico con comunicación con la cavidad nasal;
• Absceso apical crónico con comunicación con el seno maxilar;
• Absceso apical crónico con comunicación cutánea.

Anatomía

Dependiendo del factor etiológico, el diente afectado puede presentar:

• Una caries profunda que penetra en la pulpa del diente;
• Las restauraciones dentales adyacentes al tejido pulpar pueden mostrar signos de sellado comprometido (defectos, grietas en la restauración, pigmentación en el margen, caries secundaria);
• Signos de traumatismo (grietas, dentina astillada, parte expuesta de la pulpa).

La pulpa del diente está necrótica, de color gris amarillento o negro grisáceo.

En el absceso apical agudo en la zona del ápice radicular, se determina una zona de destrucción del ligamento periodontal y del hueso alveolar, llena de exudado purulento y rodeada de tejido de granulación fibrovascular.

En los abscesos apicales crónicos, el proceso penetra en el hueso esponjoso, la lámina compacta, la mucosa o la piel y se forma un pasaje fistuloso. La abertura del pasaje fistuloso es una masa de tejido blando redondeada y convexa, con un orificio en el centro desde el que se descarga exudado purulento. El pasaje fistuloso puede abrirse tan cerca del foco de infección como a distancia de él: vestibular o lingualmente en la mucosa del proceso alveolar, en la encía adherida. A veces, el pasaje fistuloso puede discurrir a lo largo de la raíz del diente y abrirse en el surco gingival o la zona de furcación.

En este caso, se desarrolla una bolsa falsa profunda y estrecha, que se hace pasar por una bolsa periodontal o un síntoma de fractura vertical de la raíz. También la abertura del conducto fistuloso puede abrirse en la cavidad nasal, el seno maxilar, en la piel de la cara, el cuello.

Internamente, el conducto fistuloso puede estar total o parcialmente revestido de epitelio rodeado de tejido conjuntivo inflamado.

Diagnóstico

• Recogida de quejas y anamnesis;
• Métodos clínicos: inspección visual, percusión, palpación a lo largo del pliegue transicional, sondaje periodontal, determinación de la movilidad dental;
• Termoprobe, electroodontodiagnóstico;
• Radiografía (radiografía intraoral de contacto, radiovisiografía, ortopantomografía, tomografía computarizada de haz cónico): cavidad cariosa, restauración o defecto traumático que penetra en la cámara pulpar, se detecta un centro de destrucción ósea redondeado o de forma irregular en el ápice radicular. Las radiografías bidimensionales pueden mostrar sólo un ensanchamiento del ligamento periodontal sin lumen alrededor del ápice radicular, si el proceso afecta sólo al hueso esponjoso sin afectación de la placa cortical.
• Trazado del trayecto fistuloso: se coloca un alfiler de gutapercha en el orificio fistuloso hasta que se sienta resistencia, y luego se realiza una radiografía intraoral de contacto. Al trazar el recorrido del alfiler de gutapercha, se puede identificar el origen del conducto fistuloso.

Manifestaciones clínicas

Absceso apical agudo

El paciente se queja de dolor localizado en la zona de uno de los dientes, de intensidad moderada o alta, que aumenta al morder el diente, sensación de presión o sensación de «diente crecido». Visualmente, se detecta en el diente una caries profunda, una restauración o un defecto traumático que penetra en la cámara pulpar. La percusión del diente es bruscamente dolorosa, la palpación del pliegue transicional también puede ser dolorosa, con afectación de la placa cortical puede haber hinchazón e hiperemia de la mucosa en la proyección del ápice radicular. La profundidad del sondaje periodontal está dentro de los límites normales (1-3 mm). Se puede determinar la movilidad del diente. No hay reacción a la temperatura ni a los estímulos eléctricos. Además, puede haber manifestaciones sistémicas del proceso infeccioso: aumento de la temperatura corporal, aumento de los ganglios linfáticos de la zona submandibular y del mentón, leucocitosis.

Absceso apical crónico

En los abscesos apicales crónicos, el paciente puede no referir ninguna molestia, o indicar la presencia de una masa o inflamación localizada en la encía.

Diente con una caries profunda, una restauración o un defecto traumático que penetra en la cámara pulpar. La percusión del diente suele ser indolora o ligeramente dolorosa. La palpación del pliegue transicional es indolora. En la mucosa o la piel se determina por la apertura del conducto fistuloso, del que se desprende exudado purulento. En caso de obstrucción del conducto fistuloso, puede producirse hinchazón local de los tejidos blandos.

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Tratamiento de un absceso apical

Se realiza el tratamiento endodóntico del diente: extirpación de la pulpa no viable o eliminación del material de obturación antiguo de los conductos radiculares, tratamiento mecánico e irrigación de los conductos radiculares. En presencia de exudado en los conductos radiculares, paso fistuloso, se recomienda utilizar aditamentos intracanales temporales. El drenaje del exudado purulento se realiza a través de los conductos radiculares o a través de la placa cortical de la mandíbula en la proyección de la lesión. Posteriormente, se realiza una obturación hermética de los conductos radiculares con la consiguiente restauración del diente.

En caso de difícil acceso al foco de infección, además del tratamiento endodóntico conservador, pueden utilizarse métodos microquirúrgicos (curetaje perirradicular, resección del ápice radicular con obturación retrógrada, amputación de la raíz del diente), reimplantación intencionada.

Si el pronóstico del tratamiento endodóntico es insatisfactorio, debe extraerse el diente.

La profilaxis antibiótica para el tratamiento endodóntico quirúrgico y no quirúrgico se realiza en los siguientes grupos de pacientes:

• Pacientes sometidos a tratamiento con bifosfonatos intravenosos (cirugía periapical);
• Pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa (cardiopatía congénita compleja, sustitución de válvula cardiaca protésica, antecedentes de endocarditis infecciosa);
• Enfermedades inmunodeficientes (leucemia, VIH/SIDA, insuficiencia renal terminal, diálisis, defectos genéticos hereditarios del sistema inmunitario, diabetes mellitus no controlada, quimioterapia, toma de fármacos inmunosupresores o esteroideos tras un trasplante);
• Pacientes tras endoprótesis articulares durante los 3 primeros meses tras la cirugía;
• Pacientes sometidos a radioterapia craneal.