Absceso apical: Causas y tratamiento

Un absceso periapical es una inflamación purulenta de los tejidos periapicales en respuesta a la salida masiva de bacterias virulentas del sistema de conductos radiculares de un diente.

Etiología

Un absceso apical agudo puede desarrollarse primariamente como consecuencia de una periodontitis apical aguda, ser el resultado de la exacerbación de una inflamación crónica en la zona periapical.

El factor etiológico es la invasión de la microflora piógena de los conductos radiculares del diente en los tejidos periapicales inflamados (infección extrarradicular). La microbiota del absceso periapical es de tipo mixto, predominando bacilos anaerobios gramnegativos y peptoestreptococos.

Las células efectoras predominantes en un absceso periapical agudo son los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Tras la actividad fagocítica de estas células y su muerte, aparece un gran número de elementos destructores del tejido (hidrolasas y radicales de oxígeno), los macrófagos ya no pueden hacer frente a la limpieza y reparación celular. (hidrolasas y radicales de oxígeno),

La pérdida ósea está causada por osteoclastos activados, la resorción va acompañada de la invasión de células inmunitarias. También puede haber invasión directa de microorganismos procedentes de los conductos radiculares, lo que provoca gradualmente la destrucción del tejido.

El absceso apical crónico se caracteriza por un proceso inflamatorio purulento de larga duración que drena a través de un conducto fistuloso. También puede tener lugar una invasión directa de microorganismos desde los conductos radiculares, que provoca gradualmente la destrucción tisular.

Resultado del proceso:

1. Curación con eliminación de la infección en el sistema de conductos radiculares (eliminación de la pulpa no viable y drenaje del absceso).
2. Cronicización del proceso y formación de un conducto fistuloso drenante.
3. Destrucción de la placa cortical sobre el absceso, penetración de exudado purulento bajo el periostio de la mandíbula y formación de periostitis odontogénica purulenta de la mandíbula.
4. Diseminación de la inflamación purulenta a través de los espacios fasciales de la cabeza y el cuello.

Clasificación

• Absceso apical agudo.
• Absceso apical crónico con comunicación (fístula) con cavidad oral.
• Absceso apical crónico con comunicación con la cavidad nasal.
• Absceso apical crónico con comunicación con el seno maxilar.
• Absceso apical crónico con comunicación cutánea.

Anatomía

Según el factor etiológico, el diente afectado puede presentar lo siguiente:

• Una lesión cariosa profunda que penetra en la pulpa dental.
• Signos de un sellado deficiente en una restauración adyacente a los tejidos pulpares (por ejemplo, defectos, grietas, pigmentación marginal o caries secundaria).
• Signos de traumatismo (grietas, dentina astillada, parte expuesta de la pulpa).

Esta afección se caracteriza por una pulpa necrótica que presenta un aspecto gris amarillento o negro grisáceo.

En el absceso periapical agudo, se identifica en la región del ápice de la raíz una zona de destrucción del ligamento periodontal y del hueso alveolar, rellena de exudado purulento y rodeada de tejido de granulación fibrovascular.

En los abscesos apicales crónicos, el proceso penetra en el hueso esponjoso, la lámina compacta, la mucosa o la piel y se forma un pasaje fistuloso. La abertura de una fístula se presenta típicamente como una lesión de tejido blando elevada y redondeada con un orificio en el centro del cual emerge un exudado purulento. Una fístula puede desarrollarse cerca o lejos del lugar de la infección, por ejemplo, en la superficie vestibular o lingual de la mucosa del proceso alveolar o en la encía adherida. En ocasiones, el tracto fistuloso puede discurrir a lo largo de la raíz del diente y abrirse al surco gingival o a la zona de furca.

En este caso, se desarrolla una bolsa falsa profunda y estrecha, que se hace pasar por una bolsa periodontal o un síntoma de fractura vertical de la raíz. También la abertura del conducto fistuloso puede abrirse en la cavidad nasal, el seno maxilar, en la piel de la cara, el cuello.

La superficie interna del trayecto fistuloso puede estar parcial o totalmente revestida de epitelio rodeado de tejido conectivo inflamado.

Diagnóstico

• Recopilación de síntomas e historia clínica.
• Métodos clínicos: inspección visual, percusión, palpación a lo largo del pliegue transicional, sondaje periodontal, determinación de la movilidad dental.
• Termoprobe, electroodontodiagnóstico.
• Radiografía (radiografía intraoral de contacto, radiovisiografía, ortopantomografía o tomografía computarizada de haz cónico): puede revelarse una lesión cariosa, una restauración o un defecto traumático que penetre en la cámara pulpar. En las radiografías bidimensionales, puede detectarse únicamente un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal sin una área radiolúcida periapical definida, si el proceso afecta solo al hueso esponjoso sin involucrar la lámina cortical.
• Trazado del trayecto fistuloso: se coloca un alfiler de gutapercha en el orificio fistuloso hasta que se sienta resistencia, y luego se realiza una radiografía intraoral de contacto. Al trazar el recorrido del alfiler de gutapercha, se puede identificar el origen del conducto fistuloso.

Manifestaciones clínicas

Absceso apical agudo

El paciente refiere un dolor localizado en la región de uno de los dientes, de intensidad moderada a alta, que se intensifica al morder sobre el diente causal, sensación de presión o de «diente elongado». Visualmente, se detecta en el diente una caries profunda, una restauración o un defecto traumático que penetra en la cámara pulpar. La percusión del diente es bruscamente dolorosa, la palpación del pliegue transicional también puede ser dolorosa, con afectación de la placa cortical puede haber hinchazón e hiperemia de la mucosa en la proyección del ápice radicular. La profundidad del sondaje periodontal está dentro de los límites normales (1-3 mm). Se puede determinar la movilidad del diente. No hay reacción a la temperatura ni a los estímulos eléctricos. Además, puede haber manifestaciones sistémicas del proceso infeccioso: aumento de la temperatura corporal, aumento de los ganglios linfáticos de la zona submandibular y del mentón, leucocitosis.

Absceso apical crónico

En los abscesos apicales crónicos, el paciente puede no referir ninguna molestia, o indicar la presencia de una masa o inflamación localizada en la encía.

Diente con una caries profunda, una restauración o un defecto traumático que penetra en la cámara pulpar. La percusión del diente suele ser indolora o ligeramente dolorosa. La palpación del pliegue transicional es indolora. En la mucosa o la piel se determina por la apertura del conducto fistuloso, del que se desprende exudado purulento. Si se obstruye el tracto fistuloso, puede desarrollarse edema localizado en los tejidos blandos.

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Tratamiento de un absceso apical

Se realiza el tratamiento endodóntico del diente: extirpación de la pulpa no viable o eliminación del material de obturación antiguo de los conductos radiculares, tratamiento mecánico e irrigación de los conductos radiculares. En presencia de exudado en los conductos radiculares, paso fistuloso, se recomienda utilizar aditamentos intracanales temporales. El drenaje del exudado purulento se realiza a través de los conductos radiculares o a través de la placa cortical de la mandíbula en la proyección de la lesión. Posteriormente, los conductos radiculares se sellan herméticamente y se restaura el diente.

Cuando el acceso a la fuente de infección es difícil, además del tratamiento endodóntico conservador, pueden emplearse técnicas de microcirugía (curetaje perirradicular, resección del ápice radicular con obturación retrógrada, amputación radicular) o la reimplantación intencional.

En los casos en que la terapia endodóntica pueda tener resultados desfavorables, está indicada la extracción del diente.

Se recomienda la profilaxis antibiótica durante el tratamiento endodóntico no quirúrgico y quirúrgico para los siguientes grupos de pacientes:

• Pacientes sometidos a tratamiento con bifosfonatos intravenosos (cirugía periapical).
• Pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa (por ejemplo, cardiopatía congénita compleja, válvulas cardíacas protésicas, antecedentes de endocarditis infecciosa).
• Estados de inmunodeficiencia (leucemia, VIH/SIDA, insuficiencia renal en etapa terminal, diálisis, defectos genéticos hereditarios del sistema inmunitario, diabetes mellitus no controlada, quimioterapia, toma de medicamentos inmunosupresores o esteroides tras un trasplante).
• Pacientes que se han sometido a un reemplazo articular dentro de los primeros tres meses posteriores a la cirugía.
• Pacientes sometidos a radioterapia craneal.