Fibroadenom der Brust: Ätiologie, Klinik, Diagnose und Behandlung

Das Fibroadenom ist eine gutartige Neubildung in der Brust, bestehend aus Binde- und Drüsengewebe. Es gehört zu den häufigsten fokalen Erkrankungen der Brust. Es kann in jedem Alter auftreten, wird jedoch am häufigsten zwischen dem 14. und 35. Lebensjahr diagnostiziert.

Ätiologie und Pathogenese des Fibroadenoms

Die Ursachen von Fibroadenomen sind nicht vollständig erforscht. Man nimmt derzeit an, dass ein hormonelles Ungleichgewicht die Hauptrolle bei der Entstehung eines Fibroadenoms (FA) spielt: Ein Anstieg des Östrogenspiegels in Verbindung mit einem gesunkenen Progesteronspiegel stimuliert eine Hyperplasie des Drüsen- und Bindegewebes, die ein Schlüsselfaktor bei der Entstehung eines Fibroadenoms ist.

Eine höhere Empfindlichkeit des Brustgewebes gegenüber Östrogen kann auch bei normalen Sexualhormonspiegeln zur Entwicklung einer Hyperplasie beitragen.

Neben einem hormonellen Ungleichgewicht gehören somatische Mutationen in den Genen MED12 (bei mehr als 60 % der Fälle), KMT2D und RARA zu den Faktoren bei der Entstehung von Fibroadenomen.

Morphologisches Erscheinungsbild

Das Fibroadenom ist eine klar abgegrenzte, nicht eingekapselte Masse, gekennzeichnet durch ausgedehntes Wachstum. Diese Tumoren zeichnen sich durch eine Vermehrung von Bindegewebs- und Drüsengewebszellen mit einem relativ konstanten Verhältnis zwischen ihnen innerhalb des Massenvolumens aus.

Das Stroma ist homogen und hypovaskulär und besteht aus spindelförmigen Zellen mit undeutlichen ovalen oder länglichen Kernen. Es liegt kein Polymorphismus der Bindegewebszellen vor. Mitosen sind selten, üblicher bei juvenilen Fibroadenomen, und weisen nicht auf eine Malignität hin. Bei älteren Frauen ist das Stroma möglicherweise hyalinisiert.

Das Parenchym des Fibroadenoms wird durch normales doppelschichtiges Epithel dargestellt, das für die Milchgänge typisch ist: Die innere Schicht wird durch kubisches Epithel dargestellt, während die äußere Schicht aus Myoepithelzellen besteht.

Klassifizierung von Fibroadenomen der Brust

Nach Wachstumstyp

Je nach Wachstumstyp gibt es folgende histologische Varianten von Fibroadenomen:

• Perikanalikulär: gekennzeichnet durch das Wachstum von Bindegewebe um die Milchgänge herum, wobei deren Durchlässigkeit erhalten bleibt;
• Intrakanalikulär: Im Inneren des Ganges kommt es zu Gewebswachstum, das zu dessen Deformation sowie zu einer Verengung des Lumens bis hin zum vollständigen Verschluss führt;
• Gemischtes Fibroadenom: Ein Wachstum des Bindegewebes tritt sowohl um die Milchgänge herum als auch innerhalb der Milchgänge auf.

Nach Wachstumsgeschwindigkeit und Reifegrad

Je nach Wachstumsgeschwindigkeit und Reifegrad werden Fibroadenome in reife und unreife Fibroadenome unterteilt.

Nach histologischer Struktur

Je nach histologischer Struktur unterscheidet man:

• Typische Fibroadenome bei Erwachsenen;
• Juvenile Fibroadenome, die während der Pubertät auftreten und durch eine stärker ausgeprägte Epithelhyperplasie und eine höhere Anzahl von Stromazellen gekennzeichnet sind;
• Myxoide Fibroadenome: gekennzeichnet durch das Vorhandensein eines deutlichen myxoiden Stromas;
• Phyllodien (blattförmige) Fibroadenome: entstehen aus dem Drüsengewebe der Brust und zeichnen sich durch schnelles Wachstum und die Möglichkeit einer Malignität aus.

Je nach Struktur werden Fibroadenome unterteilt in einfache, aus homogenen Zellen bestehende, und komplexe Fibroadenome, die zystische Hohlräume und verkalkte Herde enthalten können.

Nachfolgend sind histologische Aufnahmen von niedrig differenzierten Phyllodes-Tumoren (Fibroadenomen) mit verschiedenen Erscheinungsformen und histologischen Veränderungen zu sehen. Quelle: WebPathology [11]:

Phyllodes-Tumor: Struktur des Stromas und Drüsenepithels

Niedrig differenzierter Phyllodes-Tumor mit Erweiterung schlitzartiger Hohlräume und Bildung von Zysten mit papillären Strukturen

Histologische Merkmale eines niedrig differenzierten Phyllodes-Tumors mit Veränderungen des Stromas vom Typ der pseudoangiomatösen Stromahyperplasie (PASH)

Phyllodes-Tumor mit periduktaler Stromaproliferation und knotenartiger Struktur

Klinisches Erscheinungsbild

Das klinische Erscheinungsbild ist unspezifisch und hängt von der Größe der Läsion ab. Kleine Fibroadenome (unter 5 mm) sind in der Regel asymptomatisch und werden im Ultraschall erkannt.

Klinisch manifestiert sich das Fibroadenom als klar abgegrenzte, runde Masse in der Brust mit folgenden Merkmalen:

• weiche, gleichmäßige Konturen;
• schmerzlos beim Abtasten;
• lässt sich leicht unter der Haut bewegen;
• dichte, elastische Konsistenz.

Phyllodes-Fibroadenome können enorme Ausmaße annehmen und die Kontur der Brust stark vergrößern und deformieren.

Während der Schwangerschaft und Stillzeit können Fibroadenome schnell an Größe gewinnen und die Milchgänge zusammendrücken, bis diese vollständig blockiert sind. Dies führt zu Laktostase und in der Folge zu einer Laktationsmastitis.

Diagnose von Fibroadenomen der Brust

Die Befunde der visuellen Untersuchung und Abtastung bei Fibroadenomen sind unspezifisch, d. h. sie können den Manifestationen anderer Läsionen, einschließlich Zysten, sehr ähneln. Aus diesem Grund sind für eine genaue Diagnose immer instrumentelle Methoden erforderlich.

1. Visuelle Untersuchung

Bei kleinen Fibroadenomen sind in der Regel keine optischen Veränderungen feststellbar. Größere Raumforderungen können zu sichtbaren Deformierungen der Brustkontur führen.

2. Abtastung

Bei der physischen Untersuchung wird ein Fibroadenom meist als Raumforderung mit den folgenden Merkmalen identifiziert:

• Form und Kontur: klar abgegrenzt, rund oder oval, mit ebener Oberfläche.
• Konsistenz: dicht elastisch, „gummiartig“.
• Schmerzempfinden: schmerzlos.
• Mobilität: Lässt sich sehr leicht im Drüsengewebe bewegen, daher wird es umgangssprachlich auch als „Brustdrüsenmaus“ oder „Brustmaus“ bezeichnet.

Regionale Lymphknoten (Achsel-, Supra- und Subklavialymphknoten) sind bei Fibroadenomen typischerweise nicht vergrößert.

3. Ultraschall

Dies sind die typischen Ultraschallzeichen eines Fibroadenoms:

• feste Masse, häufig mit homogener Struktur;
• iso- oder hypoechoisch mit klaren Konturen und glatten oder gelappten Rändern (abhängig vom morphologischen Typ);
• horizontale Ausrichtung;
• beweglich, wenn es durch die US-Sonde zusammengedrückt wird;
• gelegentlich kann es zu einer dorsalen Pseudoverstärkung des Signals kommen;
• hypo- oder avaskulär beim Mapping im CDI- (Farbdoppler-Bildgebung) und PD-Modus (Power-Doppler);
• der Dehnungsverhältnisindex bei der Elastometrie liegt bei über 2,5.

Ultraschallzeichen eines Phyllodes-Fibroadenoms:

• eine iso- oder hypoechogene Masse;
• heterogene Struktur, mit echofreien Einschlüssen bei großer Massengröße;
• abgerundete oder ovale Form mit klaren, ebenen Konturen;
• Vorhandensein akustischer Effekte (symmetrische seitliche Schatten, dorsale Signalverstärkung);
• signifikante intranoduläre Vaskularisierung im CDI- und PD-Modus;
• der Dehnungsverhältnisindex bei der Elastometrie liegt bei über 2,5.

Auf den Ultraschallbildern unten ist ein Phyllodes-Brusttumor zu sehen. Autor der Aufnahmen Nr. 1 und Nr. 2: Mario Taha. Quelle: Radiopaedia [10]. Autor der Aufnahme Nr. 3: Giorgio M. Baratelli. Quelle: Radiopaedia [10].

Phyllodes-Brusttumor auf Ultraschallbild Nr. 1

Phyllodes-Brusttumor auf Ultraschallbild Nr. 2

Phyllodes-Brusttumor auf Ultraschallbild Nr. 3

Fibroadenome der Brust entsprechen gemäß der BI-RADS-Klassifikation BI-RADS 3 (wahrscheinlich gutartige Masse, Malignitätsrisiko unter 2 %) und BI-RADS 4 (Malignitätsrisiko 2–95 %). Bei Vorliegen von Ultraschallkriterien, die mit BI-RADS 4 übereinstimmen, ist zur Klärung der Diagnose eine Tumorbiopsie der Patientin indiziert.

4. Mammographie

Eine Mammographie ist bei der Diagnose von Fibroadenomen nur begrenzt nützlich, da diese Pathologie häufig bei Patientinnen im gebärfähigen Alter auftritt und gut entwickeltes Drüsengewebe die Visualisierung der Massen beeinträchtigt.

Abhängig vom histologischen Typ kann der Tumor im Röntgenbild als homogene, runde, ovale Masse mit klarer Kontur (perikanalikuläres Fibroadenom) definiert werden oder eine läppchenförmige, heterogene Struktur mit unklarer Kontur aufweisen (intrakanalikuläres Fibroadenom). Es können große, popcornförmige Verkalkungsherde auftreten, auch eine Verkalkung der gesamten Masse ist möglich.

5. Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie bei Fibroadenomen ist nicht die Methode der Wahl und wird nur zur Abklärung eingesetzt. Auf CT-Scans wird ein Fibroadenom als runde oder ovale Masse mit klaren Konturen dargestellt.

Auf T1-gewichteten Bildern ist es iso- oder hypointens, auf T2-gewichteten Bildern kann es entweder hypo- oder hyperintens sein. Die Ergebnisse einer Kontrastuntersuchung zeichnen sich durch eine langsame anfängliche Verstärkung aus, gefolgt von einer anhaltenden verzögerten Phase (Verstärkungskurve Typ I).

Die morphologische Verifizierung erfolgt durch eine Feinnadelpunktion (zytologische Verifizierung der Diagnose), Stanzbiopsie, Exzisionsbiopsie.

6. Feinnadelpunktion (fine-needle aspiration biopsy, FAB)

Dies ist ein diagnostisches Verfahren, das durchgeführt wird, um Zellmaterial aus einer Masse für eine anschließende zytologische Untersuchung zu gewinnen.

• Vorteile: Der Eingriff erfordert in der Regel weder spezielle Vorbereitung noch Narkose und wird ambulant durchgeführt.
• Nachteil: Ermöglicht nur die Beurteilung einzelner Zellen, nicht der Gewebestruktur und ist daher für eine definitive Diagnose nicht immer ausreichend.
• Komplikationen (selten): subkutanes Hämatom, lokalisierte Schmerzen, Entzündung.

7. Stanzbiopsie

Dies ist der „Goldstandard“ für die Diagnose von Fibroadenomen. Ziel des Eingriffs ist die Entnahme von Gewebeproben für eine anschließende histologische Untersuchung, bei der nicht nur die Zellen, sondern auch die Struktur des Gewebes genauer betrachtet werden können.

• Vorteile: Ermöglicht die genaueste und umfassendste Diagnose sowie eine Unterscheidung des Fibroadenoms von anderen Tumoren, auch von bösartigen.
• Eingriff: Im Gegensatz zur Feinnadelpunktion erfordert die Stanzbiopsie eine örtliche Betäubung. Unter Ultraschallkontrolle werden mit einem speziellen Instrument (Stanznadel, Trephin) mehrere Gewebeproben entnommen.
• Komplikationen: ähnlich wie bei der Feinnadelpunktion, aber etwas häufiger. Eine allergische Reaktion auf das Narkosemittel ist möglich.

8. Exzisionsbiopsie

Dies ist eine chirurgische Entfernung der gesamten Masse, gefolgt von einer histologischen Untersuchung. Bei Fibroadenomen ist dieser Eingriff sowohl diagnostischer als auch therapeutischer Natur.

• Indikationen: Wird bei großen oder schnell wachsenden Fibroadenomen, bei Vorhandensein atypischer Merkmale und auf Wunsch der Patientin angewendet.
• Eingriff: Wird stationär oder ambulant unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt.
• Komplikationen:
  • Blutungen aus der postoperativen Wunde;
  • Entzündung der postoperativen Wunde;
  • Allergische Reaktion auf das Narkosemittel.

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Behandlung von Brustfibroadenomen

In den meisten Fällen ist bei Fibroadenomen keine Behandlung notwendig und Patientinnen mit dieser Diagnose werden lediglich dynamisch überwacht.

Eine medikamentöse Therapie ist nicht zugelassen.

Die chirurgische Behandlung umfasst die Entfernung des Fibroadenoms im gesunden Gewebe, wofür eine sektorale Resektion der Brust bzw. eine Lumpektomie durchgeführt wird.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung:

• die Größe des Fibroadenoms beträgt über 2 cm;
• die Brust ist deformiert;
• schnelles Tumorwachstum (Vergrößerung um das Zweifache oder mehr in 3–6 Monaten);
• Phyllodes-Fibroadenom (aufgrund des hohen Malignitätsrisikos);
• geplante Schwangerschaft (aufgrund des hohen Risikos eines schnellen Wachstums des Fibroadenoms und Stillproblemen als Folge).