Varizes dos membros inferiores: Etiologia, patogénese, classificação, diagnóstico, métodos de tratamento

As varizes dos membros inferiores (varizes) são uma doença em que a parede das veias se dilata e as veias ficam irregularmente dilatadas.

Epidemiologia

As varizes dos membros inferiores (VLE) são uma das doenças crónicas mais comuns do sistema vascular. De acordo com estudos epidemiológicos:

• A prevalência na população é de 20-30% nos adultos.
• As mulheres sofrem 2-3 vezes mais do que os homens, o que é atribuído aos efeitos das hormonas e da gravidez.
• A frequência da doença aumenta com a idade: em pessoas com mais de 60 anos, mais de 50% das mulheres e 30% dos homens apresentam sinais de varizes.
• As diferenças étnicas são mínimas, mas existem provas de uma incidência ligeiramente inferior de DRGE na população afro-caribenha em comparação com os caucasianos.

A etiologia

O desenvolvimento de varizes deve-se a um conjunto de factores, entre os quais as principais causas são:

• Hereditariedade – mutações que afectam a estrutura da parede venosa e das válvulas.
• Sexo feminino e alterações hormonais – a progesterona reduz o tónus da parede venosa.
• Gravidez – aumento da pressão intra-abdominal e influências hormonais.
• Profissões com permanência prolongada – o fluxo venoso é prejudicado.
• Um estilo de vida sedentário e a obesidade – contribuem para o congestionamento.
• Traumatismo e trombose venosa profunda – prejudica a função da válvula.

Patogénese

A base da patogénese é a hipertensão venosa causada pela insuficiência da válvula venosa e pela diminuição da elasticidade da parede venosa.

• Insuficiência valvular primária:

Perturbação do fecho da válvula venosa → fluxo sanguíneo retrógrado (refluxo).

O refluxo aumenta a carga sobre a parede venosa, provocando a sua dilatação, sobretudo no sistema venoso superficial (v. saphena magna, v. saphena parva).

• Destruição da parede venosa:

Perda de colagénio e elastina na camada média → diminuição do tónus → transformação em varizes.

Ativação de metaloproteinases, citocinas inflamatórias (IL-6, TNF-α) → remodelação vascular.

• Danos na microcirculação:

A hipertensão venosa leva à estase capilar, hipoxia, efluxo transendotelial de plasma e glóbulos vermelhos. Isto provoca edema, alterações tróficas na pele e, se progressivas, úlceras varicosas, especialmente no tornozelo medial, onde a resistência hidrostática é mais baixa.

Classificação

Para avaliar o estádio e a gravidade das varizes dos membros inferiores, é utilizado o sistema internacional CEAP, que tem em conta quatro aspectos: C – manifestação clínica, E – etiologia, A – localização anatómica, P – mecanismo fisiopatológico.

Manifestações clínicas

O quadro clínico varia desde alterações cosméticas a distúrbios tróficos graves:

• Veias safenas dilatadas e tortuosas;
• Sente peso, pressão e ardor nas pernas;
• Dores que se agravam à noite;
• Inchaço dos tornozelos e das canelas;
• Cãibras e parestesias durante a noite;
• Alterações cutâneas: hiperpigmentação, endurecimento, eczema;
• Úlceras tróficas (mais frequentes no tornozelo medial).

Os sintomas aumentam com a permanência prolongada em pé e diminuem em repouso ou quando as pernas estão elevadas.

Diagnóstico de varizes

Exame físico: Exame e palpação das veias na posição de pé.

Avaliação do refluxo (teste de Troyanov-Trendelenburg, teste de Sheinis).

Métodos instrumentais: A angioscanning por ultra-sons (ultra-sons duplex) é o padrão de ouro do diagnóstico.

• Identifica: refluxo, oclusões, diâmetro da veia, caraterísticas anatómicas.
• Critério de refluxo patológico: duração >0,5 s após a compressão.

Exames laboratoriais (em caso de complicações):

• Coagulograma – se houver suspeita de trombose;
• Glicose, HbA1c – se houver suspeita de angiopatia diabética;
• Um estudo do microbiota das úlceras nas infecções.

A classificação CEAP é utilizada para estratificar e selecionar as tácticas de tratamento

Tratamento de varizes

1. Tratamento conservador

Terapia de compressão:

• As meias elásticas existem em diferentes graus de compressão e são selecionadas em função da fase da doença e da gravidade dos sintomas. Uma peça de vestuário mal ajustada pode ser ineficaz ou mesmo prejudicial, pelo que o tipo e a classe de compressão devem ser prescritos por um médico com base num exame.
• Melhora o retorno venoso, reduz o edema e os sintomas subjectivos.

Drogas flebotrópicas:

• Diosmina, hesperidina, troxerutina – reduzem a permeabilidade capilar, melhoram a microcirculação.
• São utilizados como tratamento sintomático, mas não tratam a causa.

Estilo de vida:

• Controlo do peso corporal;
• Atividade física moderada;
• Evita estar de pé ou sentado durante muito tempo.

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2. Tratamento cirúrgico e invasivo

Indicações:

• Varizes assintomáticas com refluxo confirmado;
• CEAP C2-C6;
• Ineficácia da terapia conservadora.

2.1. Fotocoagulação endovenosa a laser (EVLP)

• O método mais comum;
• Minimamente invasivo;
• A energia laser provoca a necrose da coagulação e a esclerose da parede da veia;
• É realizada sob controlo de ultra-sons e anestesia tumescente.

2.2. Ablação por radiofrequência (RFA)

• Uma alternativa ao EVLC;
• O princípio é semelhante, mas utiliza energia de radiofrequência;
• Frequentemente melhor tolerado, mas mais caro.

2.3. Escleroterapia

• Injeção de esclerosante (espuma ou líquido) → colagem da veia;
• É utilizado para veias reticulares e telangiectasias.

2.4. Miniflebectomia (Mueller)

• Remoção de varizes através de micro punções.

2.5. Crossectomia e decapagem (métodos tradicionais)

• Ressecção do tronco da veia safena magna;
• São utilizados com menos frequência, quando existem contra-indicações para os métodos endovenosos.

Contra-indicações:

• Trombose aguda;
• Doenças crónicas descompensadas;
• Gravidez (contraindicação relativa);
• Infecções cutâneas activas na zona de intervenção.

O prognóstico em caso de tratamento atempado e correto é favorável. Os métodos endovenosos modernos permitem a remissão em 90-95% dos casos. A recorrência é possível em caso de violação da técnica ou de progressão da doença.

Possíveis complicações:

• Tromboflebite;
• Trombose venosa profunda;
• Pigmentação e hiperqueratose;
• Alterações cutâneas necróticas e ulcerativas;
• Sangramento de uma veia varicosa.