Otite média crónica purulenta: Classificação, sintomas, diagnóstico, tratamento

A otite média média purulenta crónica (OMPC) é uma inflamação do ouvido médio que se caracteriza por uma perfuração persistente (mais de 3 meses), perda de audição e episódios periódicos de otorreia. Dependendo da evolução e da localização do processo, é feita uma distinção entre otite média purulenta mesotimpânica (mesotimpanite) e atticoantral/epitímpanoantral (epitímpanite).

Classificação

• Mesotimpanite, exacerbação;
• Mesotimpanite, remissão;
• Epitmpanite, exacerbação;
• Epitmpanite, remissão;
• Epitmpanite com colesteatoma da parte tensa;
• Epitmpanite com colesteatoma da parte não esticada;
• Epitmpanite com pólipo.

Mesotimpanite

Etiologia da mesotimpanite

São necessários vários factores para o desenvolvimento desta doença. A causa primária é, na maioria das vezes, a presença de otite média purulenta aguda com uma história de perfuração da membrana timpânica.

Se o bloqueio da tuba auditiva persistir, um tratamento inadequado da otite média, infecções recorrentes do trato respiratório superior, a otite média aguda pode tornar-se crónica.

Menos frequentemente, o CGSO é causado por perfuração traumática ou iatrogénica da membrana timpânica com infeção bacteriana.

É de salientar que a paisagem microbiana em doentes com CGSA difere da dos doentes com a forma aguda da doença. A Pseudomonas aeruginosa mais frequentemente isolada Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Estes microrganismos são capazes de formar biofilmes na mucosa, através dos quais os medicamentos antibacterianos não penetram bem.

Anatomia da mesotimpanite

Esta forma de otite média crónica supurativa é favorável, porque o processo patológico se limita à mucosa e muito raramente conduz a cáries ósseas. A evolução da doença distingue-se entre períodos de exacerbação e de remissão. O processo continua após uma inflamação aguda da cavidade timpânica com perfuração da membrana timpânica. A inflamação afecta a membrana mucosa da cavidade timpânica na zona do mesotímpano e do hipotímpano, os ossículos auditivos e o osso temporal estão intactos. A membrana timpânica é perfurada na parte esticada, os bordos da perfuração são omosólicos, densos, não são passíveis de reparação independente, não afectam o anel fibroso. Com uma evolução prolongada e recorrências frequentes, ocorre uma cicatrização da cadeia de ossículos auditivos.

Quadro clínico da mesotimpanite

A principal queixa dos doentes é a perda de audição no lado afetado, até à surdez total. Periodicamente, os doentes observam uma descarga purulenta do canal auditivo externo, cuja frequência e duração são muito variáveis. O corrimento é cremoso, branco-amarelado ou mucoso, podendo haver uma mistura de sangue, geralmente inodoro. As sensações dolorosas são extremamente raras. Em alguns casos, os doentes notam um sopro no ouvido.

Diagnóstico da mesotimpanite

A otomicroscopia é realizada primeiro, o que revela uma perfuração, geralmente de grande tamanho, na porção tensional.

Em remissão, os restos da membrana timpânica são cinzentos, os bordos da perfuração estão limpos, é visível uma cadeia de ossículos auditivos na cavidade timpânica e a membrana mucosa tem uma tonalidade cinzenta. O canal auditivo externo está intacto.

Quando o processo é exacerbado, há um conteúdo purulento abundante no canal auditivo externo, pele inflamada e macerada do canal auditivo, o que leva ao desenvolvimento de otite externa.

Os restos da membrana timpânica estão hiperémicos, espessados, cheios de sangue, a cavidade timpânica observável também está hiperémica.

Avalia o grau de permeabilidade dos tubos auditivos e, se necessário, efectua uma endoscopia nasofaríngea. É efectuada uma TAC dos ossos temporais para determinar o grau de lesão do ouvido médio. Para esclarecer o grau e a natureza da perda auditiva , são efectuados testes de tom de câmara e audiometria tonal.

Em caso de exacerbação e presença de corrimento patológico, é efectuado um exame microbiológico com determinação do agente causador e da sensibilidade.

Tratamento da mesotimpanite

Para esta forma da doença, é utilizado um tratamento conservador e cirúrgico.

A terapia conservadora é temporária e não cura completamente o doente. Durante uma exacerbação, o canal auditivo e a cavidade timpânica são higienizados e são utilizados medicamentos antibacterianos localmente. No caso de uma evolução acentuada, são prescritos medicamentos antibacterianos sistémicos. É obrigatório o tratamento concomitante do trato respiratório superior (para impedir o inchaço da trompa auditiva).

A intervenção cirúrgica é efectuada para a cura definitiva ou em caso de complicações. O tratamento cirúrgico programado é efectuado em caso de remissão persistente (mais de 6 meses) e de função preservada da tuba auditiva. O principal objetivo do método cirúrgico é o saneamento da cavidade timpânica e a reconstrução dos tecidos afectados. A timpanoplastia de tipo 1, 2 ou 3 é efectuada em função do volume da lesão.

Se surgirem complicações, é realizada uma cirurgia radical alargada de emergência com exposição da dura-máter ou dos seios nasais.

Epitmpanite (otite média purulenta crónica atticoantral/emitmpanontral)

Etiologia da epitmpanite

As causas deste tipo de CGSA são semelhantes às da mesotimpanite.

Anatomia da epitimpanite

A epitimpanite é uma forma maligna de CPSO, na qual o tecido ósseo é afetado juntamente com a membrana mucosa. O processo patológico estende-se a todos os andares da cavidade timpânica, com lesões predominantes no ático, no adito e no antro. A evolução da doença distingue-se entre períodos de exacerbação e de remissão. A perfuração da membrana timpânica localiza-se na sua parte não esticada, marginal, podendo ser pouco visível. A membrana mucosa fica inchada, hiperémica, cheia de sangue. O processo inflamatório afecta em maior medida os ossículos auditivos, desenvolvendo-se o seu processo carioso. Posteriormente, formam-se granulações cicatriciais que cobrem as áreas afectadas e bloqueiam a mobilidade da cadeia de ossículos auditivos.

Quadro clínico da epitimpanite

A insidiosidade desta doença reside no longo período de “mudez”. Após algum tempo do início da doença (de vários meses a vários anos), aparece uma descarga purulenta escassa e malcheirosa (partes lisadas dos ossículos auditivos). Devido ao tamanho reduzido da perfuração na sua parte relaxada, a perda de audição é observada muito mais tarde, quando ocorre uma destruição significativa dos ossículos. Os doentes notam ruídos no ouvido e podem sentir dores no lado afetado durante uma exacerbação.

Diagnóstico da epitimpanite

A otoscopia é obrigatória. Em caso de exacerbação do processo, observa-se um conteúdo purulento com um odor desagradável no canal auditivo externo, proveniente de uma perfuração na parte relaxada da membrana timpânica. A própria membrana timpânica está espessada, de cor rosa turva, e os contornos são mal visualizados.

Durante a remissão, pode haver dificuldades no diagnóstico, especialmente nas fases iniciais, uma vez que a perfuração se localiza na parte não tensionada e pode ser de pequena dimensão (pinpoint), não sendo visualizada a verdadeira extensão da lesão por detrás da membrana timpânica.

Recomenda-se a realização de uma TAC dos ossos temporais para determinar o volume e a natureza da lesão, o que ajuda a planear melhor a intervenção cirúrgica.

Entre os métodos de rotina, realizam-se testes tonais em câmara e audiografia tonal para determinar a natureza e o grau da perda auditiva. O grau de permeabilidade da tuba auditiva deve ser avaliado.

Se houver uma descarga patológica, é enviada para exame microbiológico para determinar o agente causador e a sensibilidade.

Tratamento da epitimpanite

No período de exacerbação, é prescrita uma terapia conservadora, semelhante à da mesotimpanite. O tratamento cirúrgico é realizado para eliminar o foco de infeção e preservar (se possível, melhorar) a audição. Dependendo da extensão da lesão e da preservação da audição, podem ser realizadas posteriormente a antromastoidotomia radical aberta seguida de mastoidoplastia, a cirurgia conservadora-radical com preservação das estruturas viáveis da cavidade timpânica, a atticotomia fechada ou atticoantromastoidotomia e a timpanoplastia.

Epitmpanite com colesteatoma da parte esticada e não esticada

A divisão do colesteatoma de acordo com a sua localização está relacionada com as peculiaridades da anatomia e fisiologia patológicas.

Anatomia da epitmpanite com colesteatoma da parte esticada e não esticada

Como resultado da pressão negativa na cavidade timpânica com uma tuba auditiva bloqueada, os bordos da perfuração da membrana timpânica são retraídos (retração). Formam-se bolsas de retração na cavidade timpânica. A camada superior da membrana timpânica é um epitélio escamoso de várias camadas, que cresce constantemente e se queratiniza, processo que continua no tímpano. O epitélio entra em contacto com o tecido mucoperiosteal inflamado da cavidade timpânica, ocorre a estratificação e forma-se uma matriz de colesteatoma, que é subsequentemente impregnada de colesterol. Externamente, o colesteatoma tem o aspeto de uma pérola, de cor branco-amarelada com um brilho perolado. Espalhando-se por todas as partes possíveis do tímpano, o colesteatoma cresce até ao tecido ósseo. O mucoperiósteo inflamado tem atividade enzimática (sintetiza colagenase), o próprio colesteatoma tem crescimento invasivo, o que leva à destruição do osso (cárie).

• O colesteatoma de tensão caracteriza-se pela localização de uma perfuração marginal na porção de tensão da membrana timpânica, mais frequentemente no quadrante póstero-superior. O colesteatoma cresce sob o martelo e a bigorna para as porções posteriores da cavidade timpânica. Provoca o bloqueio do ático e prejudica a ventilação das estruturas superiores. O processo afecta frequentemente a articulação bigorna-tronco.

• O colesteatoma não tensionado forma-se a partir da parte relaxada da membrana timpânica, e a perfuração é punctiforme. Cresce para o tímpano superior, espalhando-se para o ático, o adito e o antro e, em casos graves, para o processo mastoide.

Em ambos os casos, a cárie pode afetar a parede do canal do nervo facial, os canais semicirculares (mais frequentemente – horizontais), a parede do seio sigmoide, levando a complicações formidáveis.

Quadro clínico de epitimpanite com colesteatoma da parte tensa e não tensa

A descarga malcheirosa do canal auditivo externo com flocos colesteatomatosos e a perda auditiva condutiva são caraterísticas. Quando o processo é grave, há uma dor surda e dolorosa no ouvido afetado. Quando o processo se espalha para o labirinto, surgem sintomas vestibulares (vertigem acentuada, nistagmo). As complicações mais comuns são: fístula labiríntica, paresia do nervo facial, trombose sinusal, meningite.

Diagnóstico de epitimpanite com colesteatoma da parte esticada e não esticada

O conjunto geral de exames é semelhante ao indicado para outros tipos de CGSO.

A otoscopia durante a exacerbação revela uma descarga purulenta no lúmen do canal auditivo. São visualizadas massas colesteatomatosas na cavidade timpânica através da perfuração central.

As caraterísticas dos pacientes com colesteatoma são sinais tomográficos de destruição do osso mastoide, cárie dos ossículos auditivos e aumento do tamanho do antro.

A RM com modo DWI é recomendada para a visualização do colesteatoma, onde os limites da massa patológica e do tecido saudável podem ser melhor traçados, bem como a sua relação com entidades anatómicas importantes.

Epitmpanite com pólipo

Anatomia da epitmpanite com pólipo

Esta doença é uma das variedades de otite média epitímpanointral. Devido ao processo inflamatório constante, ocorrem alterações necróticas na mucosa do tímpano, irritação por descarga purulenta, crescimento excessivo de tecido de granulação na mucosa. As granulações são um substrato para o crescimento de um pólipo, que subsequentemente prolifera na perfuração da membrana timpânica e se projecta para o canal auditivo externo.

O pólipo é uma massa arredondada de tecido mole, de cor vermelha, brilhante, que produz uma secreção mucosa.

Se o pólipo crescer significativamente, bloqueia completamente a perfuração. Desta forma, cria-se um círculo vicioso, uma vez que a inflamação é mantida constantemente e forma-se uma descarga mucopurulenta que se acumula na cavidade timpânica. Posteriormente, este conteúdo pode destruir estruturas importantes, causando complicações (mastoidite, labirintite, abcesso cerebral). Muitas vezes, a presença de um pólipo no lúmen da perfuração é combinada com a disseminação do colesteatoma na cavidade timpânica. Quando os processos inflamatórios são eliminados, o tecido da polipose pode diminuir significativamente de tamanho.

Quadro clínico de epitmpanite com pólipo

Nesta forma da doença, verifica-se uma diminuição da audição, um ruído pulsante no ouvido afetado. Os doentes notam uma dor premente no ouvido. Na exacerbação do processo, caracteriza-se por uma descarga mucosa ou mucopurulenta abundante, por vezes com uma mistura de sangue.

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Diagnóstico de epitimpanite com pólipo

A otoscopia revela uma massa arredondada de tecido mole vermelho que se projecta da membrana timpânica para o lúmen do canal auditivo, coberta por secreção mucosa. À palpação, é elástica, indolor e pode sangrar. No canal auditivo externo – secreção mucopurulenta. A membrana timpânica é turva, densa, os contornos de identificação são parcialmente visíveis.

Recomenda-se a realização de TC e RM do osso temporal para uma avaliação mais detalhada da localização do pólipo e da disseminação do processo inflamatório no ouvido médio.

São igualmente efectuados exames de rotina (audiografia tonal, testes valvulares, testes de função vestibular, exame microbiológico das secreções).