Chronische eitrige Otitis media: Klassifikation, Symptome, Diagnostik, Therapie
Inhaltsübersicht
Chronische eitrige Otitis media (chronische Mittelohrentzündung) ist eine Entzündung des Mittelohrs, die durch eine dauerhaft bestehende Perforation (über 3 Monate), Hörverlust und wiederkehrende Otorrhö (Ohrausfluss) gekennzeichnet ist. Je nach Verlauf und Lokalisation des Prozesses wird zwischen der mesotympanalen Form (Mesotympanitis, Otitis media chronica mesotympanalis) und attikoantraler/epitympanoantraler (Epitympanitis, Otitis media chronica epitympanalis) eitriger Otitis media unterschieden.
Klassifikation
- Otitis media chronica mesotympanalis, Exazerbation
- Otitis media chronica mesotympanalis, Remission
- Otitis media chronica epitympanalis, Exazerbation
- Otitis media chronica epitympanalis, Remission
- Otitis media chronica epitympanalis mit Cholesteatom des gespannten Teils
- Otitis media chronica epitympanalis mit Cholesteatom des ungespannten Teils
- Otitis media chronica epitympanalis mit Polyp
Otitis media chronica mesotympanalis, chronische mesotympanale Otitis media (CMOM)
Ätiologie der Mesotympanitis
Diese Krankheit wird durch eine Reihe von Faktoren begünstigt. Die Hauptursache ist meist eine akute eitrige Otitis media mit einer Perforation des Trommelfells in der Vorgeschichte.
Bei anhaltendem Tubenverschluss, mangelnder Behandlung der Otitis media, wiederkehrenden Infektionen der oberen Atemwege kann die akute Otitis media chronisch werden.
Seltener wird das CEOM durch eine traumatische oder iatrogene Perforation des Trommelfells mit bakterieller Infektion verursacht.
Es ist zu beachten, dass sich die mikrobiologische Besiedlung bei CEOM von derjenigen mit einer akuten Krankheitsform unterscheidet. Am häufigsten werden Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus nachgewiesen. Diese Mikroorganismen können auf der Schleimhaut Biofilme bilden, die für antibakterielle Substanzen schwer zu durchdringen sind.
Anatomie der Otitis media chronica mesotympanalis
Diese Form der chronisch eitrigen Otitis media ist relativ günstig, da der pathologische Prozess auf die Schleimhäute beschränkt ist und sehr selten zu Knochenkaries führt. Im Krankheitsverlauf werden Phasen der Exazerbation und der Remission unterschieden. Der Prozess setzt sich nach einer akuten Otitis media mit Perforation des Trommelfells fort. Die Entzündung beschränkt sich auf die Schleimhaut des Mesotympanon und des Hypotympanon, wobei die Gehörknöchelchen und das Schläfenbein intakt bleiben. Die Perforation besteht in der Pars tensa. Die Perforationsränder sind kallös, dicht, nicht selbständig reparierbar, mit einem intakten Faserring (Anulus fibrosus). Bei längerem Verlauf mit häufigen Rezidiven kommt es zur Vernarbung der Gehörknöchelchenkette.
Symptome der Otitis media chronica mesotympanalis
Die Hauptbeschwerde ist der unilaterale Hörverlust bis hin zur völligen Taubheit. Gelegentlich geben Patienten einen Eiterfluss aus dem äußeren Gehörgang an, wobei Häufigkeit und Dauer sehr unterschiedlich sind. Der Ausfluss ist cremig, weiß-gelb oder schleimig, ggf. mit Blutbeimengungen, meist geruchlos. Schmerzhafte Empfindungen sind äußerst selten. In manchen Fällen wird Tinnitus angegeben.
Diagnostik der Otitis media chronica mesotympanalis
Zunächst wird eine Otomikroskopie durchgeführt, bei der eine meist große Perforation in der Pars tensa festgestellt wird.
In der Remission sind die Trommelfellreste grau mit sauberen Perforationsrändern. In der Paukenhöhle ist die Gehörknöchelchenkette und gräuliche Schleimhaut zu sehen. Der äußere Gehörgang ist unauffällig.
Bei einer Exazerbation findet sich reichlich eitriges Sekret im äußeren Gehörgang. Die Gehörgangshaut kann entzündet und mazeriert sein, was zur Entwicklung einer Otitis externa führt.
Die Trommelfellreste sind hyperämisch, verdickt und stark durchblutet. Die sichtbare Paukenhöhle ist ebenfalls hyperämisch.
Die Durchlässigkeit der Ohrtrompeten wird beurteilt und gegebenenfalls eine Nasenrachen-Endoskopie durchgeführt. Ein Schläfenbein-CT zeigt an, inwieweit das Mittelohr betroffen ist. Zur Klärung des Ausmaßes und der Art des Hörverlustes werden Stimmgabeltests und eine Tonaudiometrie durchgeführt.
Bei einer Exazerbation und Otorrhö wird eine mikrobiologische Untersuchung zur Erregerbestimmung und Resistenzermittlung durchgeführt.
Therapie der Otitis media chronica mesotympanalis
Diese Form der Krankheit wird konservativ und chirurgisch behandelt.
Die konservative Therapie ist vorübergehend und heilt den Patienten nicht vollständig. Bei einer Exazerbation werden der Gehörgang und die Paukenhöhle des Patienten desinfiziert und antibakterielle Lokaltherapie verabreicht. Bei schwerem Verlauf sind systemische Antibiotika angezeigt. Wichtig ist die gleichzeitige Behandlung der oberen Atemwege (zur Abschwellung der Ohrtrompete).
Für eine endgültige Heilung oder bei Komplikationen wird ein chirurgischer Eingriff (Tympanoplastik) vorgenommen. Eine planmäßige chirurgische Behandlung wird bei anhaltender Remission (mehr als 6 Monate) und intakter Funktion der Tuba auditiva durchgeführt. Das Hauptziel des chirurgischen Eingriffs ist, die Paukenhöhle zu sanieren und das beschädigte Gewebe wiederherzustellen. Die Therapie der Wahl ist die Tympanoplastik Typ I, II oder III, abhängig vom Ausmaß der Läsion.
Wenn Komplikationen auftreten, ist ein umfassender radikaler Noteingriff mit Freilegung der Hirnhaut bzw. der Sinus erforderlich.
Otitis media chronica epitympanalis (chronische epitympanale Otitis media, Epitympanitis)
Ätiologie der Otitis media chronica epitympanalis
Die Ursachen für diese Art von CEOM sind ähnlich wie die der Mesotympanitis.
Anatomie der Otitis media chronica epitympanalis
Die Otitis media chronica epitympanalis stellt eine bösartige Form der CEOM dar, bei der neben den Schleimhäuten auch das Knochengewebe miteinbezogen ist. Der pathologische Prozess erstreckt sich auf alle Ebenen der Paukenhöhle, wobei Attika, Aditus und Antrum am stärksten betroffen sind. Im Krankheitsverlauf werden Phasen der Exazerbation und der Remission unterschieden. Der Trommelfelldefekt ist am Rande der Pars flaccida lokalisiert und kann kaum erkennbar sein. Die Schleimhaut wird ödematös, hyperämisch und ist intensiv durchblutet. Der Entzündungsprozess betrifft vor allem die Gehörknöchelchen, die einer kariösen Zerstörung ausgesetzt sind. Anschließend bilden sich Narbengranulationen, die die betroffenen Bereiche bedecken und die Beweglichkeit der Gehörknöchelchenkette blockieren.
Symptome der Otitis media chronica epitympanalis
Das Tückische an dieser Krankheit ist, dass sie schleichend auftritt und lange „stumm“ bleibt. Einige Zeit nach dem Ausbruch der Krankheit (mehrere Monate bis Jahre) kommt es zu einer spärlichen übelriechenden Eiterung (lysierte Teile der Gehörknöchelchen). Da der Defekt klein ist und sich in der Pars flaccida befindet, wird eine Hörbeeinträchtigung erst viel später festgestellt, wenn die Gehörknöchelchen bereits stark zerstört sind. Die betroffenen Patienten geben Tinnitus an, und bei einer Exazerbation kann es zu unilateralen Schmerzen kommen.
Diagnostik der Otitis media chronica epitympanalis
Obligatorisch ist eine Otoskopie. Bei einer Verschlimmerung des Prozesses wird im äußeren Gehörgang fötider Eiter festgestellt, der durch die Perforation im entspannten Teil des Trommelfells austritt. Das Trommelfell selbst ist verdickt, trüb-rosa, mit unscharfen Konturen.
In der Remission ist das Krankheitsbild schwer zu diagnostizieren, da die Perforation klein (stecknadelkopfgroß) sein kann und im lockeren Teil des Trommelfells liegt, sodass das wahre Ausmaß der Läsion hinter dem Trommelfell nicht zu erkennen ist.
Durch ein Schläfenbein-CT lassen sich der Grad und die Art der Läsion bestimmen, was bei der weiteren Planung des chirurgischen Eingriffs hilfreich ist.
Zu den Routinemethoden gehören die Stimmgabelprüfung und die Tonaudiographie, bei denen die Art und der Grad des Hörverlustes bestimmt werden. Außerdem muss die Durchlässigkeit der Tuba auditiva beurteilt werden.
Bei Otorrhö wird eine mikrobiologische Untersuchung durchgeführt, um den Erreger und die Empfindlichkeit zu bestimmen.
Therapie der Otitis media chronica epitympanalis
In der Exazerbationsphase kommt konservative Therapie zum Einsatz, ähnlich wie bei der Mesotympanitis. Die chirurgische Behandlung zielt darauf ab, den Infektionsherd zu beseitigen und das Gehör zu erhalten (oder evtl. zu verbessern). Je nach Ausmaß der Läsion und Grad des Hörverlustes können eine offene radikale Antro-Mastoidektomie mit anschließender Mastoidplastik, eine konservativ-radikale Operation mit Erhaltung lebensfähiger Strukturen der Paukenhöhle, eine geschlossene Attikotomie oder attikoantrale Mastoidektomie durchgeführt werden. Anschließend erfolgt eine Tympanoplastik.
Otitis media chronica epitympanalis mit Cholesteatom der Pars flaccida
Die Einteilung der Cholesteatome nach ihrer Lage hängt mit den Besonderheiten der pathologischen Anatomie und Physiologie zusammen.
Anatomie der Otitis media chronica epitympanalis mit Cholesteatom des gespannten und des ungespannten Teils
Durch den Unterdruck in der Paukenhöhle bei einem Tubenverschluss kommt es zu einer Retraktion der Trommelfellränder. Es bilden sich Retraktionstaschen in die Paukenhöhle hin. Die obere Schicht des Trommelfells ist ein mehrschichtiges Plattenepithel, das ständig wächst und verhornt. Dieser Prozess setzt sich auch in der Paukenhöhle fort. Das Epithel kommt mit dem entzündeten Mukoperiost der Paukenhöhle in Kontakt. Es kommt zu einer Schichtung mit Herausbildung einer Cholesteatom-Matrix, die anschließend mit Cholesterin imprägniert wird. Äußerlich imponiert ein Cholesteatom wie eine gelb-weiße Perle mit einem spezifischen Schimmer. Es breitet sich in allen möglichen Bereichen der Paukenhöhle aus und wächst in das Knochengewebe ein. Das entzündete Mukoperiost hat eine enzymatische Aktivität (synthetisiert Kollagenase), das Cholesteatom wächst invasiv, was eine Knochenzerstörung (Karies) zur Folge hat.
- Ein Tensacholesteatom ist durch einen randständigen Defekt in der Pars tensa gekennzeichnet, meist im hinteren oberen Quadranten. Das Cholesteatom wächst unter den Hammer und den Amboss in die hinteren Teile der Paukenhöhle hinein. Es verursacht einen Attic-Verschluss mit einer gestörten Ventilation der darüber liegenden Strukturen. Häufig ist die Articulatio incudostapedialis (Amboss-Steigbügelgelenk) mitbetroffen.
- Das Cholesteatom der Pars flaccida bildet sich aus dem lockeren Teil des Trommelfells, und die Perforation ist punktförmig. Es breitet sich in die oberen Paukenhöhlenabschnitte zum Attic, Aditus und Antrum hin aus, in schweren Fällen ist auch der Warzenfortsatz miteinbezogen.
In beiden Fällen kann die Wand des Fazialiskanals, die Bogengänge (häufiger horizontal) und die Wand des Sinus sigmoideus kariös betroffen sein, was zu schwerwiegenden Komplikationen führt.
Symptome der Otitis media chronica epitympanalis mit Cholesteatom des gespannten und des ungespannten Teils
Typisch sind übelriechender Ohrausfluss mit weißlich-gelben Cholesteatom-Schuppen und Schallleitungsschwerhörigkeit. Bei schwerem Verlauf kommt es zu dumpfen nagenden Schmerzen im betroffenen Ohr. Wenn der Prozess auf das Labyrinth übergreift, treten vestibuläre Symptome (ausgeprägter Schwindel, Nystagmus) auf. Die häufigsten Komplikationen sind Labyrinthfistel, Fazialisparese, Sinusthrombose und Meningitis.
Diagnostik der Otitis media chronica epitympanalis mit Cholesteatom des gespannten und des ungespannten Teils
Generell sind die Untersuchungen gleich wie bei anderen Formen der CEOM.
Bei der Otoskopie während der akuten Phase wird eitriger Ausfluss im Gehörgang festgestellt. In der Paukenhöhle sind durch die zentrale Perforation cholesteatomare Massen sichtbar.
Charakteristisch für das Cholesteatom sind CT-Zeichen einer Warzenfortsatzzerstörung, Gehörknöchelchenkaries und ein vergrößertes Antrum.
Eine diffusionsgewichtete MRT wird für die Visualisierung von Cholesteatomen empfohlen, da hier die Grenzen der Formation und des gesunden Gewebes sowie ihre Beziehung zu wichtigen anatomischen Einheiten am besten erkennbar sind.
Otitis media chronica epitympanalis mit Polyp
Anatomie der Otitis media chronica epitympanalis mit Polyp
Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine Form der Otitis media epitympanalis. Durch den ständigen Entzündungsprozess kommt es zu nekrotischen Veränderungen der Paukenschleimhaut und Reizungen durch eitrigen Ausfluss, die Wucherungen von Granulationsgewebe auf der Schleimhaut verursachen. Die Granulationen sind das Substrat für das Wachstum in die Perforation des Trommelfells eines Polypen, der dann und in den äußeren Gehörgang ragt.
Der Polyp ist eine weiche, runde Masse, die rot und glänzend ist und schleimiges Sekret produziert.
Ein besonders großer Polyp verschließt den Defekt vollständig. Auf diese Weise entsteht ein Teufelskreis, da die Entzündung ständig aufrechterhalten wird und mukopurulenter Ausfluss entsteht, der sich in der Paukenhöhle ansammelt. Im weiteren Verlauf kann dieses Sekret wichtige Strukturen zerstören und Komplikationen verursachen (Mastoiditis, Labyrinthitis, Hirnabszess). Häufig geht ein Polyp im Lumen der Perforation mit der Ausbreitung des Cholesteatoms in die Paukenhöhle einher. Werden die entzündlichen Prozesse unter Kontrolle gebracht, kann es zu einer deutlichen Rückbildung des polypösen Gewebes kommen.
Symptome der Otitis media chronica epitympanalis mit Polyp
Bei diesem Krankheitsbild kommt es zu einer Hörminderung und pulsierendem Tinnitus im betroffenen Ohr. Patienten geben einen drückenden Schmerz im Ohr an. Bei einer Exazerbation findet sich reichlich muköser oder mukopurulenter Ohrausfluss, gelegentlich mit etwas Blut.
Diagnostik der Otitis media chronica epitympanalis mit Polyp
Die Otoskopie zeigt eine rote, rundliche Weichteilmasse, die vom Trommelfell in das Lumen des Gehörgangs hineinragt und mit Schleim bedeckt ist. Bei Palpation ist sie elastisch, schmerzlos und kann bluten. Im äußeren Gehörgang ist mukopurulenter Ausfluss sichtbar. Das Trommelfell ist trübe, dicht, ihre Konturen sind nur teilweise zu erkennen.
Für eine genauere Beurteilung der Lage des Polypen und der Ausbreitung des Entzündungsprozesses im Mittelohr werden CT und MRT des Schläfenbeins empfohlen.
Außerdem werden Routineuntersuchungen durchgeführt (Tonaudiographie, Stimmgabelprüfung, Gleichgewichtstest, mikrobiologische Untersuchung des Sekrets).
FAQ
1. Was ist eine chronische eitrige Otitis media und wie gefährlich ist sie?
2. Was sind die Hauptsymptome der akuten chronischen Otitis media?
3. Welche Formen chronischer eitriger Otitis media gibt es?
4. Wie lange kann die Krankheit andauern?
5. Wie wird die Diagnostik durchgeführt?
6. Welche klinischen Leitlinien gelten für die Therapie einer chronischen eitrigen Otitis media?
7. Kann die Otitis ohne Operation geheilt werden?
8. Welche Komplikationen sind ohne Behandlung möglich?
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