Gravidez normal de um único feto: gestão, exames necessários, factores de risco

Uma gravidez normal é uma gravidez com um único feto sem anomalias genéticas que ocorreu através de uma conceção natural e é definida como fisiológica.

A data prevista para o parto é inicialmente fixada contando 280 dias a partir do primeiro dia do último período menstrual. No entanto, este método tem imprecisões porque apenas 50 por cento das pacientes se lembram com exatidão do seu último período menstrual e algumas pacientes têm ciclos menstruais irregulares. Os níveis de gonadotrofina coriónica humana (hCG) no sangue da mulher grávida e a ecografia podem ser utilizados para determinar a idade gestacional.

Um modelo 3D de uma gravidez única:

Aspeto de uma mulher grávida no terceiro trimestre de gravidez

Posição anatómica dos órgãos numa gravidez prematura

Útero, feto e membranas fetais

Feto, cordão umbilical, placenta na posição longitudinal da cabeça do feto

Posição longitudinal do feto

Métodos de exame para uma gravidez normal

Na apresentação inicial da paciente e no diagnóstico de gravidez, deve ser prescrita uma lista de exames laboratoriais. Às doentes com factores de risco podem ser propostos exames laboratoriais adicionais.

Investigações clínicas gerais

• Tipo de sangue;
• Rastreio de anticorpos anti-eritrocitários;
• Análise geral do sangue;
• Análise de urina, cultura de urina.

Rastreio de infecções durante a gravidez

• Gonorreia;
• Clamídia;
• Sífilis;
• Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH);
• Vírus da hepatite B;
• Vírus da hepatite C;
• Rubéola;
• Varicela;
• Papilomavírus humano (HPV) – se a paciente tiver um historial de rastreio cervical anormal;
• Vírus do herpes simplex (HSV);
• Bacteriúria assintomática;
• Tuberculose;
• O Streptococcus do Grupo B (GBS) é a principal causa de infecções neonatais graves (por exemplo, septicemia, meningite, pneumonia) durante os primeiros 7 dias de vida. Recomenda-se o rastreio pré-natal a todas as mulheres grávidas entre as 36 0/7 e as 37 6/7 semanas de gestação.

Para diagnosticar condições patológicas, são efectuados vários testes adicionais:

• Exame citológico do colo do útero com deteção do ADN do HPV – rastreio do cancro do colo do útero;
• Avaliação do risco de pré-eclâmpsia – um painel metabólico completo;
• A avaliação do risco de pré-eclâmpsia é efectuada através da relação proteína/creatinina na urina;
• Avaliação do risco de diabetes mellitus gestacional – teste oral de tolerância à glucose com 75 g de glucose;
• Diagnóstico da diabetes mellitus pré-gestacional – controlo dos níveis de hemoglobina A1C;
• Análise dos níveis de hormonas da tiroide – avaliação da presença de doenças da tiroide.

Primeira ecografia (ultrassom)

No primeiro trimestre, é obrigatória para determinar ou confirmar a idade gestacional e a data prevista do parto, bem como para confirmar a presença de batimentos cardíacos.

Outras indicações para a ecografia são:

• Diagnóstico das causas da hemorragia vaginal;
• Confirmação da localização intra-uterina do embrião;
• Presença e evolução de gravidezes múltiplas;
• Presença de anomalias uterinas ou presença de outras patologias dos órgãos pélvicos.

Os doentes com queixas de hemorragia ou dor quando procuram tratamento devem ser imediatamente encaminhados para a ecografia.

Rastreio genético

O teste de aneuploidia é um teste pré-natal obrigatório, independentemente dos factores de risco e da idade materna. O rastreio moderno da aneuploidia com base no ADN livre de células é efectuado através da pesquisa da quantidade total de ADN livre de células dos cromossomas 21, 18, 13 e X no sangue. Este teste pode ser efectuado a partir da 10.ª semana de gravidez.

O teste determina a probabilidade de a criança ter:

• A trissomia 21 é a presença de 3 cópias do 21º cromossoma em todas as células do corpo. É a causa mais comum de uma doença genética chamada síndrome de Down.
• A trissomia 18 é a presença de 3 cópias do 18.º cromossoma em todas as células do corpo. Esta doença é designada por síndrome de Edwards.
• A trissomia 13 é a presença de 3 cópias do 13º cromossoma em todas as células do corpo. Esta doença é designada por síndrome de Patau.
• A monossomia do cromossoma X é a presença de apenas uma cópia do cromossoma X, denominada síndrome de Turner.

Vale a pena dizer que este teste apenas determina a probabilidade de aneuploidia, para um diagnóstico definitivo é necessário realizar uma biópsia das vilosidades coriónicas ou uma amniocentese.

Para além dos testes de aneuploidia, determina-se a concentração sérica materna de alfa-fetoproteína. Este teste é utilizado para despistar defeitos do tubo neural e é efectuado entre as 15 e as 22 semanas de gravidez. É importante notar que este teste não faz parte do rastreio do primeiro trimestre.

Também é possível fazer testes genéticos antes da gravidez sem ter de os repetir no futuro. Os testes genéticos incluem o diagnóstico de hemoglobinopatia, o rastreio de portadores de fibrose quística e de atrofia muscular espinal.

Se existirem casos de anomalias genéticas nos familiares dos doentes, este grupo de doentes é sujeito a um rastreio genético alargado.

Avaliação dos factores de risco

No exame inicial, o médico deve avaliar a presença de determinados factores de risco, a fim de evitar o desenvolvimento de complicações na gravidez.

1. Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade materna. A avaliação precoce pode incluir um painel metabólico completo e uma análise da relação proteína/creatinina na urina em doentes com doença hepática ou renal subjacente.

Factores de alto risco:

• Tem antecedentes de pré-eclampsia;
• Gravidez múltipla;
• Hipertensão arterial crónica;
• Diabetes mellitus pré-gestacional tipo 1 ou tipo 2;
• Doença renal;
• Doença autoimune (por exemplo, síndrome antifosfolipídica, lúpus eritematoso sistémico).

Factores de risco moderados:

• Obesidade (índice de massa corporal > 30);
• História familiar de pré-eclâmpsia;
• Africanos (devido a factores sociais e não biológicos);
• Rendimento baixo;
• Idade igual ou superior a 35 anos;
• Conceção in vitro;
• Factores de risco pessoais.

As doentes com um ou mais factores de risco elevado ou dois ou mais factores de risco moderado devem tomar aspirina em dose baixa, iniciando a terapêutica entre as 12 e as 28 semanas de gestação (idealmente até às 16 semanas).

2. Diabetes mellitus

A diabetes mellitus gestacional (GDM) desenvolve-se em 4% de todas as gravidezes. Os factores de risco incluem:

• Presença de uma gravidez anterior com desenvolvimento de DMG;
• Ter excesso de peso ou ser obeso;
• Presença de história familiar de DM;
• Os doentes são afro-americanos, hispânicos, índios americanos, nativos do Alasca, havaianos nativos ou habitantes das ilhas do Pacífico;
• Pacientes que estão a fazer terapia antirretroviral.

O rastreio precoce do DMG está indicado em doentes com múltiplos factores de risco de DMG. O rastreio precoce é efectuado às 14-20 semanas, por oposição ao diagnóstico padrão às 24-28 semanas.

3. Trabalho de parto prematuro

O nascimento pré-termo ocorre em 1 em cada 10 casos e é a principal causa de morbilidade e mortalidade perinatal.

Os factores de risco incluem:

• Trabalho de parto pré-termo anterior;
• Gravidez múltipla;
• O desenvolvimento da insuficiência ístmico-cervical.

4. Rastreio da depressão

As doentes são submetidas a um rastreio da depressão na primeira apresentação, às 28 semanas de gestação e no período pós-parto. Recomenda-se o rastreio através da Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (EPDS). Também são utilizados o Patient Health Screening e o Patient Health Questionnaire (PHQ-9).

5. Utilização de substâncias

O consumo de álcool, cigarros, canábis, drogas ou medicamentos teratogénicos é comum e pode estar associado ao desenvolvimento de efeitos secundários.

6. Avaliação da imunização

Todas as mulheres grávidas e a amamentar devem ser vacinadas de acordo com o calendário de vacinação do seu país. A imunização reduz de forma fiável o risco de doença durante a gravidez. As vacinas contra a tosse convulsa e a gripe são administradas durante toda a gravidez.

7. Função muscular pélvica

No início da gravidez, deve ser feita uma breve avaliação dos músculos do pavimento pélvico por palpação, seguida de instruções sobre a contração muscular adequada sem ativação de padrões compensatórios (por exemplo, ativação dos músculos glúteos ou adutores).

Regularidade do controlo durante a gravidez

A frequência das consultas é determinada individualmente. Regra geral, uma paciente com uma primeira gravidez sem complicações é consultada de 4 em 4 semanas até às 28 semanas de gravidez, depois de 2 em 2 semanas entre as 28 e as 36 semanas de gravidez e, por fim, todas as semanas até ao parto.

Em cada consulta, o médico deve avaliar as contagens sanguíneas e urinárias, a tensão arterial, o peso, a altura do fundo do útero para avaliar a progressão do crescimento fetal e a presença de atividade cardíaca e movimentos fetais na idade gestacional adequada.

Ecografia fetal para avaliação da anatomia fetal no 2º e 3º trimestres

É utilizada para avaliar o crescimento e a anatomia do feto e para detetar anomalias fetais. A ecografia é recomendada como um método de deteção preciso:

• Idade gestacional;
• Número de frutos;
• Viabilidade embrionária;
• Exame anatómico;
• A localização da placenta;
• Volume do líquido amniótico;
• Avaliação dos órgãos pélvicos.

Momento ideal para a ecografia da anatomia fetal:

• De 18 a 22 semanas de gravidez, no segundo trimestre;
• Da semana 32 à 35 do terceiro trimestre.

O diagnóstico de malformações fetais reduz significativamente a mortalidade e a morbilidade perinatais, bem como a morbilidade materna. O diagnóstico pré-natal permite uma interrupção médica psicologicamente menos traumática e mais precoce da gravidez em doentes com indicações médicas para a interrupção.

Gestão do trabalho de parto em gestações únicas

O início do trabalho de parto é definido após 24 semanas de gestação como a presença de contracções uterinas regulares e dolorosas que resultam na dilatação e achatamento do colo do útero.

A primeira fase do trabalho de parto é definida como o intervalo entre o início do trabalho de parto e a abertura total ou de 10 centímetros do colo do útero. A primeira etapa também se divide em duas fases:

• A fase latente do trabalho de parto caracteriza-se por uma dilatação gradual e relativamente lenta do colo do útero, que começa com o início de contracções uterinas regulares e termina quando o colo do útero está completamente achatado.
• A fase ativa continua até à abertura total do bocejo uterino, que é o início da segunda fase.

O segundo período de trabalho de parto termina após o nascimento do feto.

O terceiro período do trabalho de parto é o período entre o parto do recém-nascido e o nascimento da placenta.

Sequência dos movimentos fetais durante a passagem pela pélvis para uma apresentação occipital anterior

1. Descida e flexão da cabeça: a cabeça entra na bacia em posição occipitoposterior com o queixo encostado ao peito (flexão da cabeça).
2. Rotação interna no sentido occipitoposterior – ocorre ao nível dos óstios ciáticos com a sutura em forma de seta no sentido longitudinal e o ponto de fixação sob o joanete.
3. A flexão da cabeça ocorre no plano da saída pélvica.
4. Rotação externa: os ombros rodam quando atingem os músculos elevadores até que o diâmetro biacromial se estabeleça na direção ântero-posterior.
5. Nascimento anterior do ombro: ocorre pela flexão lateral posterior do corpo do feto.
6. Nascimento posterior do ombro: ocorre por flexão lateral do corpo do feto para a frente, seguida do resto do corpo.

No caso de uma apresentação occipital posterior, o feto necessita de uma flexão adicional da cabeça após a rotação interna da cabeça.

Gestão do primeiro período de trabalho de parto

A observação do primeiro período de trabalho de parto é registada num partograma:

• Recolha cuidadosa do historial e análise da história da gravidez.
• Palpação do abdómen com determinação da posição e da apresentação, registando a frequência e a duração das contracções de 30 em 30 minutos.
• Avaliação fetal: frequência cardíaca e cor/quantidade de líquido amniótico. As medições são efectuadas a cada 30 minutos ou de forma contínua com CTG.
• Avaliação materna: a frequência cardíaca é avaliada de hora a hora, a pressão arterial (PA) e a temperatura são medidas de 4 em 4 horas. A análise da urina com determinação dos corpos cetónicos e das proteínas é efectuada de 4 em 4 horas. Analgesia é administrada conforme indicado.
• A avaliação do estado vaginal: dinâmica da abertura cervical, posição da cabeça do feto é efectuada de 4 em 4 horas ou quando a situação obstétrica se altera.
• Realiza a amniotomia conforme indicado, com reavaliação após 2 horas.

Gestão do segundo período de trabalho

O parto deve ter lugar no prazo de 1 hora após o trabalho de parto ativo para mulheres não grávidas e no prazo de 40 minutos para partos repetidos. A monitorização fetal continua continuamente com CTG. Durante este período, é efectuada uma monitorização clínica contínua do estado geral da paciente:

• Consciência;
• A cor da pele e das mucosas;
• Pulso e tensão arterial.

As mulheres podem escolher diferentes posições para o parto:

• Senta-te;
• Fica de pé sobre as mãos e os pés ou na vertical;
• Deita-te de costas.

Quando a cabeça do feto se abre, o períneo e o ânus são esticados. A tarefa da parteira nesta fase consiste em evitar a extensão prematura da cabeça do feto e em controlar a velocidade do trabalho de parto. Para o efeito, a parteira utiliza quatro dedos de uma mão colocados sobre a cabeça do feto para obstruir ligeiramente o trabalho de parto. A episiotomia ou a perineotomia são indicadas em caso de risco de rutura do períneo, mas não devem ser utilizadas por rotina.

A cabeça do feto é libertada fora do trabalho de parto, o que reduz o risco de rutura do períneo. Se os ombros não forem autoportantes, a cabeça deve ser puxada suavemente para baixo, facilitando o nascimento do ombro anterior. A seguir, usa a outra mão para levantar a cabeça do feto anteriormente e depois puxa o períneo para baixo a partir do ombro posterior para evitar lesões.

Se esta técnica for ineficaz, passa para o tratamento da distócia de ombros. Após o nascimento, o cordão umbilical é clampeado e cortado duas vezes: um atraso de 2-3 minutos no clampeamento leva a um aumento do nível de hematócrito no recém-nascido. O estado do bebé é avaliado ao 1, 5 e 10 minutos, segundo a escala de Apgar.

Se o parto não puder ser realizado dentro de 1 hora após o início do trabalho de parto ativo, deve ser considerada a possibilidade de interrupção cirúrgica do trabalho de parto. Pode ser efectuada uma extração por vácuo ou uma cesariana.

É importante que estejam reunidas as condições para que a extração por vácuo possa ser efectuada:

1. Feto vivo;
2. Revela totalmente o colo do útero;
3. Ausência de bexiga fetal;
4. Correspondência entre o tamanho da pélvis materna e o tamanho da cabeça do feto;
5. Localização da cabeça do feto numa parte larga e estreita da cavidade pélvica ou da saída;
6. Inserção occipital ou anteroposterior;
7. Participação ativa da mulher no trabalho de parto;
8. Consentimento informado da parturiente.

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Gestão do terceiro período de trabalho

O terceiro período do trabalho de parto começa com o nascimento do feto e termina com o nascimento da placenta, das membranas e do cordão umbilical. A separação ocorre devido a contracções menos intensas e dolorosas, enquanto o útero diminui significativamente de tamanho, com o fundo junto ao umbigo, e assume uma forma arredondada.

Antes de empurrar a paciente, a parteira faz uma tração de controlo do cordão umbilical, apoiando o fundo do útero com a mão esquerda. O cordão umbilical deve soltar-se e alongar-se facilmente. Se o nascimento da placenta for difícil, podem ser utilizadas técnicas para libertar a placenta descolada.

A duração do terceiro período é, em média, de até 30 minutos, independentemente da paridade do parto. Se não for possível descolar a placenta, esta é descolada manualmente e o pós-parto é separado. Esta operação é efectuada sob anestesia. Com a ajuda de uma mão introduzida na cavidade uterina, o médico determina o bordo da placenta e, com movimentos de serra, separa a placenta da parede uterina. Em seguida, a placenta é extraída por tração pelo cordão umbilical e é efectuado um exame de controlo da cavidade uterina.

No parto fisiológico, a perda total de sangue não excede 250 ml ou 0,5% do peso da mulher. As perdas de sangue em excesso são patológicas e requerem tácticas de gestão destinadas a parar a hemorragia, dependendo da causa.

Distinguem-se as seguintes causas de hemorragia pós-parto:

• T (tonus) – distúrbio da contração uterina (atonia);
• T (tecido) – retenção de tecido placentário;
• T (trauma) – trauma no canal de parto;
• T (trombina) – distúrbios da coagulação do sangue.

Independentemente da perda de sangue, após o descolamento da placenta, é imperativo efetuar um exame de parto, inspecionar a integridade da placenta e das membranas e medir o pulso e a pressão arterial. Em caso de hemorragia, efectua um exame vaginal e um exame manual da cavidade uterina. Além disso, procede-se à auscultação dos pulmões.

As principais causas de hemorragia pós-parto tardia (após 24 horas):

• Restos de tecido placentário;
• Subinvolução uterina;
• Infeção pós-parto;
• Defeitos hereditários da hemostase.