Pulpite reversível: Etiologia, anatomia, diagnóstico, quadro clínico, tratamento

A pulpite reversível é um diagnóstico clínico baseado em sinais objectivos e subjectivos de inflamação ligeira no tecido pulpar. Se a causa da inflamação for removida, a polpa volta ao normal.

A etiologia

A inflamação reversível da polpa pode ser o resultado de um processo carioso, de um tratamento dentário recente ou de um traumatismo.

Processo carioso

A cárie é a principal causa de danos inflamatórios na polpa. As alterações inflamatórias na polpa são observadas em todas as fases do processo carioso ativo. Toxinas, produtos metabólicos de bactérias, enzimas proteolíticas e produtos de dissolução da dentina penetram na polpa através dos tubos dentinários. Em resposta, ocorre a infiltração local do tecido pulpar por macrófagos, células plasmáticas e linfócitos. A irritação da polpa leva à ativação de reacções inflamatórias não específicas com a libertação de histamina, bradicinina e metabolitos do ácido araquidónico. São também libertadas enzimas lisossomais de leucócitos polimorfonucleares e inibidores de proteases. Verifica-se um crescimento excessivo das áreas terminais das fibras aferentes da polpa com a libertação de neuropeptídeos pró-inflamatórios que provocam reacções vasculares:

• Vasodilatação;
• Aumenta o fluxo sanguíneo;
• Aumenta a permeabilidade vascular.

Causas não infecciosas

A polpa pode ser irritada por factores mecânicos, químicos e térmicos, tais como:

• Preparação dos dentes;
• Trauma;
• Trauma oclusal;
• Curetagem periodontal profunda;
• Movimentação dentária ortodôntica.

Durante o tratamento dentário, a polpa é irritada pelos seguintes factores:

• Vibração;
• Lesão dos crescimentos dos odontoblastos durante a dissecção;
• Aquecimento (especialmente quando funciona sem arrefecimento de ar/água);
• Desidratação com possível aspiração de núcleos de odontoblastos para os tubos dentinários;
• Efeitos tóxicos do monómero residual, de alguns materiais dentários e de fluidos agressivos para o tratamento de cavidades cariosas.

A retração da polimerização do material de restauração em caso de violação da técnica de restauração direta leva ao arrancamento do material do tecido dentário, a perda de estanquicidade da restauração promove a microfluidação de microrganismos nos tubos dentinários e o desenvolvimento de inflamação da polpa.

Mecanismo de desenvolvimento da dor

Os estímulos mecânicos, térmicos e químicos causam um movimento rápido do fluido nos túbulos dentinários. Isto estimula as fibras nervosas mielinizadas A𝛅 da polpa. Estas fibras têm uma elevada velocidade de impulso nervoso e um baixo limiar de estimulação, estão localizadas superficialmente na junção da polpa e da dentina, transmitem a dor diretamente ao tálamo e geram uma dor localizada aguda e lancinante.

Mecanismos de defesa da polpa

A polpa dentária é altamente sensível a danos e a sua regeneração é difícil porque está confinada sem expansão e carece de circulação colateral. No entanto, quando exposta a estímulos ligeiros e/ou de curta duração, a polpa pode mobilizar reacções de defesa que conduzem à cicatrização com danos mínimos.

Em resposta à irritação, são activadas as seguintes reacções:

• A dentina terciária (reparadora ou de substituição) é formada no limite entre a dentina e a polpa;
• Ocorre a esclerose da dentina à volta da lesão cariosa;
• As reacções inflamatórias e imunitárias na polpa são activadas.

O efeito tóxico é reduzido pelo fluxo constante de fluido dentinário e pela sua capacidade tampão. Todos estes mecanismos têm como objetivo reduzir a permeabilidade e diminuir a possibilidade de entrada de substâncias irritantes na polpa.

A inflamação da polpa pode regredir se a dentina infetada for removida e o fator prejudicial for eliminado. Os núcleos de odontoblastos aspirados podem ser autolisados.

A dentina terciária resultante permanece como uma “cicatriz” após a inflamação anterior.

Anatomia

Dependendo da causa da irritação da polpa, o dente afetado pode ter:

• Cavidade cariosa adjacente à câmara pulpar;
• Restauração do dente adjacente à câmara pulpar;
• Restauração de um dente com sinais de selagem deficiente (defeitos, fissuras na restauração, pigmentação na margem, cáries secundárias);
• Sinais de traumatismo (fissuras, lascas de esmalte, dentina, exposição de parte da polpa).

O tecido da polpa da coroa nas áreas periféricas é edematoso, hiperémico. No limite entre a dentina e a polpa, na projeção da lesão cariosa, pode existir um depósito de dentina terciária.

Diagnóstico

Até à data, não foram encontrados métodos clínicos 100% exactos para analisar de forma fiável o estado do tecido pulpar. Para além da dor, os outros sinais clássicos de inflamação (vermelhidão, inchaço, febre, perda de função) não podem ser determinados porque a polpa não está acessível para exame direto. Numa polpa inflamada, os sintomas clínicos geralmente não correspondem ao quadro histológico.

• A percussão do dente é indolor ou questionável;
• A palpação ao longo da prega de transição é indolor;
• Teste de temperatura – um estímulo de frio ou calor provoca uma dor aguda que passa rapidamente (segundos) depois de ser removido;
• Radiografia (radiografia intra-oral, radiovisiografia, CLCT) – cavidade cariosa, restauração ou defeito traumático adjacente à câmara pulpar, ou as alterações podem estar ausentes;
• É muito importante que tenhas uma história de traumas recentes ou de tratamentos dentários (restauração dentária, curetagem periodontal, tratamento ortodôntico).

Manifestações clínicas

No contexto clínico, é frequentemente muito difícil distinguir entre inflamação pulpar reversível e irreversível. O doente pode queixar-se de dor aguda, que alivia rapidamente com alimentos frios ou quentes, ou não se queixa de nada.

A exposição a um estímulo, como um líquido ou ar frio ou quente, pode provocar uma dor aguda. Se retirares o estímulo, a dor desaparece imediatamente ou em poucos segundos.

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Tratamento da pulpite reversível

O tratamento destina-se a remover o irritante e a selar a dentina exposta e/ou a polpa vital.

Na presença de processo carioso – preparação e necrectomia cuidadosa da dentina infetada com posterior restauração.

Em lesões traumáticas – restauração do tecido perdido, cobertura direta da polpa vital exposta com material biocompatível ou pulpotomia parcial.

É efectuada uma observação dinâmica adicional com monitorização periódica da vitalidade da polpa. O paciente deve ser alertado para o possível desenvolvimento de inflamação irreversível e necrose da polpa, bem como para a necessidade de procurar cuidados dentários em caso de sintomas de pulpite irreversível (dor prolongada por estímulos de temperatura, dor espontânea).