Reversible Pulpitis: Ätiologie, Anatomie, Diagnostik, klinisches Bild, Therapie

Reversible Pulpitis ist eine klinische Diagnose, die auf objektiven und subjektiven Anzeichen einer leichten Entzündung des Pulpagewebes beruht. Sobald die Entzündungsursache beseitigt ist, kehrt die Pulpa wieder zum Normalzustand zurück.

Ätiologie

Eine reversible Entzündung der Pulpa kann die Folge von Karies, einer vor kurzem erfolgten Zahnbehandlung oder eines Traumas sein.

Kariöser Prozess

Karies ist die Hauptursache entzündlicher Schäden an der Pulpa. Entzündliche Veränderungen der Pulpa sind in allen Stadien des aktiven kariösen Prozesses erkennbar. Toxine, bakterielle Stoffwechselprodukte, proteolytische Enzyme und Dentinabbauprodukte dringen durch die Dentinkanälchen in die Pulpa ein. Als Reaktion darauf kommt es zu einer lokalen Infiltration des Pulpagewebes durch Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten. Die Pulpareizung führt zur Aktivierung unspezifischer Entzündungsreaktionen mit Freisetzung von Histamin, Bradykinin und Metaboliten der Arachidonsäure. Außerdem werden lysosomale Enzyme von polymorphkernigen Leukozyten und Proteaseinhibitoren freigesetzt. Es kommt zu einer Überwucherung der Endbereiche der afferenten Pulpafasern mit Freisetzung von proinflammatorischen Neuropeptiden, die vaskuläre Reaktionen hervorrufen:

• Gefäßerweiterung
• erhöhte Durchblutung
• erhöhte Gefäßpermeabilität

Nicht infektiöse Ursachen

Die Pulpa kann auch durch mechanische, chemische und thermische Faktoren gereizt werden, wie z. B.:

• Zahnpräparation
• Trauma
• okklusales Trauma
• tiefe parodontale Kürettage
• orthodontische Zahnbewegungen

Während der zahnärztlichen Behandlung wird die Pulpa durch die folgenden Faktoren gereizt:

• Vibration.
• Trauma der Odontoblastenfortsätze bei der Präparation.
• Erhitzung (vor allem ohne Kühlung mit einem Wasser-Luft-Gemisch).
• Dehydrierung mit eventueller Odontoblastenkern-Aspiration in die Dentinkanälchen.
• Toxische Wirkung von Restmonomer, einigen zahnärztlichen Materialien und aggressiven Flüssigkeiten zur Behandlung der kariösen Kavität.

Die Mineralisationsstörung des Füllungsmaterials bei Nichtbeachtung der direkten Restaurationsmaterial führt zum Abriss des Materials vom Zahngewebe. Der Dichtigkeitsverlust der Restauration führt zu Mikrolecken der Mikroorganismen in den Dentinkanälchen und zur Entwicklung einer Pulpaentzündung.

Mechanismus der Schmerzentstehung

Mechanische, thermische und chemische Reize verursachen schnelle Flüssigkeitsbewegungen innerhalb der Dentinkanälchen. Dadurch werden die myelinisierten Aβ-Nervenfasern der Pulpa stimuliert. Sie haben eine hohe Nervenleitgeschwindigkeit und eine niedrige Reizschwelle, befinden sich oberflächlich an der Grenze zwischen Pulpa und Dentin, leiten den Schmerz direkt an den Thalamus weiter und erzeugen brennende, stechende, lokalisierte Schmerzen.

Schutzmechanismen der Pulpa

Die Zahnpulpa hat eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber schädigenden Einflüssen und kann sich nur schwer regenerieren, da sie sich in einem geschlossenen Raum ohne Erweiterungsmöglichkeit befindet und nicht ausreichend kollateral durchblutet ist. Wenn die Pulpa jedoch einem schwachen und/oder kurzen Reiz ausgesetzt wird, kann sie ihre Schutzreaktionen mobilisieren, was zu einer Abheilung mit minimalen Schäden führt.

Infolge der Reize werden die folgenden Reaktionen ausgelöst:

• An der Dentin-Pulpa-Grenze wird Tertiärdentin (reparierendes oder Ersatzdentin) gebildet.
• es kommt zur Sklerose des Dentins um die kariöse Läsion herum.
• in der Pulpa werden Entzündungs- und Immunreaktionen aktiviert.

Die toxische Wirkung wird durch den konstanten Fluss der Dentinflüssigkeit und ihre Pufferkapazität verringert. All diese Mechanismen dienen dazu, die Permeabilität zu verringern und das Eindringen von Reizfaktoren in die Pulpa zu verhindern.

Die Pulpaentzündung kann sich nach der Entfernung des infizierten Dentins und der Beseitigung des Schädigungsfaktors zurückbilden. Aspirierte Odontoblastenkerne können autolysiert werden.

Das gebildete Tertiärdentin bleibt als „Narbe“ der vorangegangenen Entzündung zurück.

Anatomie

Je nach Ursache der Pulpareizung kann der betroffene Zahn folgende Merkmale aufweisen:

• eine kariöse Kavität, die der Pulpakammer anliegt.
• eine Zahnrestauration, die der Pulpakammer anliegt.
• Zahnrestaurationen mit Anzeichen der Undichtigkeit (Defekte, Risse in der Restauration, Randpigmentierung, Sekundärkaries).
• Traumaanzeichen (Risse, Absplitterungen im Zahnschmelz und Dentin, Freilegung der Pulpa).

Das Gewebe der Kronenpulpa ist peripher ödematös und hyperämisch. An der Dentin-Pulpa-Grenze kann in der Projektion der kariösen Läsion eine Ablagerung von Tertiärdentin sichtbar sein.

Diagnostik

Bisher gibt es keine zu 100 % genauen klinischen Untersuchungsmethoden, mit denen der Zustand des Pulpagewebes zuverlässig analysiert werden kann. Neben Schmerzen können andere typische Anzeichen einer Entzündung (Rötung, Ödem, Temperaturerhöhung, Funktionsverlust) nicht nachgewiesen werden, da die Pulpa für eine direkte Untersuchung nicht zugänglich ist. Bei einer entzündeten Pulpa stimmen die klinischen Symptome meist nicht mit dem histologischen Bild überein.

• Die Perkussion des Zahns ist schmerzfrei oder fragwürdig.
• Die Palpation der Umschlagfalte ist schmerzfrei.
• Thermischer Test: Ein Kälte- oder Wärmereizfaktor verursacht stechende Schmerzen, die nach dem Entfernen des Reizes schnell (innerhalb weniger Sekunden) abklingen.
• Röntgenografie (intraorale Röntgenografie, Radiovisiografie, CBCT): Vorhandensein einer kariösen Kavität, einer Restauration oder einem traumatischen Defekt, die der Pulpakammer anliegen, oder Fehlen von Veränderungen.
• Die Anamneseerhebung in Bezug auf kürzliche Traumata oder Zahnbehandlungen (Zahnrestauration, parodontale Kürettage, orthodontische Behandlung) ist sehr wichtig.

Symptome

Klinisch ist es oft sehr schwierig, zwischen reversibler und irreversibler Pulpitis zu unterscheiden. Der Patient kann Beschwerden über stechende, schnell vorübergehende Schmerzen bei der Berührung mit kalten oder heißen Temperaturen haben, oder es können keine Beschwerden auftreten.

Die Einwirkung eines Reizes, z. B. einer kalten oder heißen Flüssigkeit oder Luft, kann akute Schmerzen verursachen. Die Beseitigung des Reizes führt dazu, dass der Schmerz sofort oder innerhalb weniger Sekunden verschwindet.

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Therapie der reversiblen Pulpitis

Die Behandlung hat zum Ziel, den Reizfaktor zu entfernen und das freiliegende Dentin und/oder die vitale Pulpa zu versiegeln.

Bei Vorliegen eines kariösen Prozesses werden Präparation und sorgfältige Nekrektomie des infizierten Dentins mit anschließender Restauration durchgeführt.

Bei traumatischen Verletzungen werden das verloren gegangene Gewebe wiederhergestellt, die freiliegende vitale Pulpa direkt mit biokompatiblem Material bedeckt oder eine partielle Pulpotomie durchgeführt.

Weiterhin wird eine Verlaufskontrolle mit regelmäßiger Überwachung der Pulpavitalität durchgeführt. Der Patient sollte auf das Risiko der Entstehung einer irreversiblen Pulpitis und einer Pulpanekrose hingewiesen werden und darauf, dass er bei Auftreten von Symptomen einer irreversiblen Pulpitis (lang anhaltende Schmerzen bei Einwirkung von thermischen Reizen, spontane Schmerzen) einen Zahnarzt aufsuchen muss.