Granuloma apical: Etiologia, anatomia, apresentação clínica e tratamento

O granuloma apical é a forma mais comum de periodontite apical crónica, que é uma lesão inflamatória com tecido granulomatoso e predominância de linfócitos, macrófagos e plasmócitos.

A periodontite apical crónica é um processo inflamatório de longa duração nos tecidos que rodeiam o ápice da raiz do dente, que é acompanhado por reabsorção óssea periapical radiológica, mas que não manifesta sintomas clínicos.

A etiologia

A inflamação crónica na zona periapical é causada principalmente por uma infeção bacteriana dos canais radiculares do dente. Em dentes que não foram submetidos a intervenção endodôntica anteriormente, a periodontite apical é uma reação protetora a uma infeção primária na polpa necrótica. Além disso, o fator etiológico pode ser uma infeção secundária que penetrou no sistema de canais radiculares devido ao tratamento endodôntico (isolamento de má qualidade durante o tratamento, obturação inadequada, hermeticidade coronal insuficiente). A extrusão de produtos químicos e de material de obturação para além da abertura apical pode causar danos tóxicos nos tecidos. O talco, os sais de cálcio, a celulose dos alfinetes de papel e as fibras de algodão podem provocar a formação de granuloma de células gigantes do corpo estranho. Além disso, os corpos estranhos na área periapical podem ser uma fonte de biofilme bacteriano.

Espécies microbianas encontradas em dentes com periodontite apical:

• Em infecções primárias: géneros Dialister, Bacteroides, Pseudoramibacter, Porphyromonas, Treponema, Filifactor, Tannerella, Prevotella, Enterococcus, Veilonella, Olsenella, Pyramidobacter, Campylobacter, Propionibacterium, Streptococcus, Parvimonas, Fusobacterium, Eikenella, Actinomyces;
• Em dentes previamente tratados: Enterococcus faecalis (a espécie mais frequentemente detectada), Pseudoramibacter alactolyticus, Propionibacterium, Filifactor alocis, Dialister pneumosintes, Tannerella forsythia, Parvimonas micra, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Candida albicans.

A polpa necrosada nos canais radiculares é um espaço ideal para a colonização bacteriana, com as condições necessárias para a existência bacteriana, os agregados bacterianos estão encerrados na matriz extracelular e organizados em biofilme fixado às paredes do canal radicular. Nesta forma, a microflora está protegida da imunidade do hospedeiro, uma vez que os mecanismos de defesa não podem funcionar em profundidade no canal radicular devido à falta de fornecimento de sangue, e é também resistente à ação dos antibióticos. Se a microflora do canal radicular não for eliminada através da eliminação ou de uma perturbação significativa da estrutura e da ecologia do biofilme, a periodontite apical pode prosseguir de forma crónica. Os macrófagos e os linfócitos são os principais contribuintes e as células predominantes do processo, sendo ocasionalmente encontradas células espumosas e gigantes.

A principal caraterística da periodontite apical crónica é a destruição óssea na área do ápice da raiz e a proliferação de tecido de granulação fibrovascular, que é uma tentativa de reparar os tecidos e limitar o processo inflamatório. A destruição óssea é levada a cabo por osteoclastos activados. Juntamente com o processo de reabsorção óssea, os fragmentos apicais da raiz também podem ser destruídos.

Resultados do processo

Cicatrização dos tecidos periapicais após tratamento endodôntico; desenvolvimento de abcesso agudo ou crónico quando a fonte de infeção persiste e o equilíbrio entre a infeção bacteriana e a resposta imunitária do organismo é perturbado.

Anatomia

Dependendo do fator etiológico, o dente afetado pode apresentar:

• Uma cavidade cariosa profunda que penetra na polpa do dente;
• As restaurações dentárias adjacentes ao tecido pulpar podem apresentar sinais de selamento deficiente (defeitos, restaurações fissuradas, pigmentação marginal, cáries secundárias);
• Sinais de traumatismo (fissuras, dentina lascada, parte da polpa exposta).

A polpa do dente está necrosada, de cor cinzento-amarelada ou cinzento-escura. Na zona do ápice da raiz existe um foco de destruição do ligamento periodontal e do tecido ósseo, preenchido por tecido granulomatoso.

O tecido granulomatoso está infiltrado com mastócitos, macrófagos, linfócitos, plasmócitos e, por vezes, leucócitos polimorfonucleares. Estão frequentemente presentes células gigantes multinucleadas de corpos estranhos, células espumosas, cristais de colesterol e tecido epitelial sob a forma de cordões caoticamente direcionados. O tecido fibrótico encontra-se normalmente na periferia.

Diagnóstico

• Recolha de queixas e anamnese;
• Métodos clínicos: exame visual, percussão, palpação ao longo da prega de transição, sondagem periodontal, determinação da mobilidade dentária;
• Termoprobe, electroodontodiagnóstico;
• Radiografia (radiografia de contacto intra-oral, radiovisiografia, ortopantomografia, tomografia computorizada de feixe cónico): cavidade cariosa, restauração ou defeito traumático que penetra na câmara pulpar, na região do ápice da raiz é detectado um lúmen – um foco de destruição óssea de forma redonda ou irregular, normalmente com limites claros. As radiografias bidimensionais podem mostrar apenas a expansão do espaço do ligamento periodontal sem lucidez à volta do ápice da raiz, se o processo não atingir a placa cortical.
• Atualmente, não existem ferramentas de diagnóstico não invasivas disponíveis para diferenciar um granuloma de um quisto. O diagnóstico definitivo só pode ser determinado por biopsia.

Manifestações clínicas

O processo é normalmente assintomático do ponto de vista clínico. Detecta visualmente no dente uma cavidade cariosa profunda, uma restauração ou um defeito traumático que penetra na câmara pulpar.

A percussão do dente é indolor, a palpação da prega transicional também é indolor, mas pode ser desconfortável se o processo envolver a placa cortical. O dente não responde a estímulos de temperatura e eléctricos. A profundidade de sondagem do sulco gengival está dentro dos limites normais (1-3 mm). A mobilidade do dente é fisiológica.

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Tratamento

Embora seja impossível fazer um diagnóstico diferencial com outras formas de periodontite apical com base na radiografia, e o estado histológico seja geralmente desconhecido, o tratamento consiste na eliminação do fator etiológico. É efectuado o tratamento endodôntico do dente: extirpação da polpa necrótica ou remoção do material de obturação antigo dos canais radiculares, tratamento mecânico e médico dos canais radiculares, obturação com posterior restauração do dente.

Em caso de acesso difícil à fonte de infeção, para além do tratamento endodôntico conservador, são utilizados métodos microcirúrgicos (curetagem perirradicular, ressecção do ápice da raiz com obturação retrógrada, amputação da raiz do dente) e reimplantação intencional.

Se o prognóstico do tratamento endodôntico não for satisfatório, o dente deve ser extraído.