Fratture del naso esterno: classificazione, sintomi, diagnosi e trattamento

La frattura delle ossa nasali consiste nella perdita di integrità strutturale dell’impalcatura osteocartilaginea del naso dovuta a un trauma meccanico.

Eziologia

Questa condizione è la più comune tra tutti i tipi di lesioni, in particolare tra quelle che interessano la regione facciale. Le cause delle fratture includono incidenti domestici e stradali, cadute in strada e traumi sportivi.

Classificazione delle fratture nasali

Le fratture delle ossa nasali non hanno una classificazione universalmente accettata. Abbiamo cercato di raccogliere le classificazioni più comuni utilizzate nella pratica clinica.

Questo tipo di lesione interessa le ossa nasali, i processi frontali della mascella e il setto nasale.

Frattura delle ossa nasali

• Frattura nasale chiusa con spostamento;
• Frattura nasale chiusa senza spostamento;
• Frattura nasale aperta con spostamento;
• Frattura nasale aperta senza spostamento;
• Lesione del setto nasale.

Frattura delle ossa nasali (Johnson, 2013)

• Tipo 1: frattura semplice senza spostamento;
• Tipo 2: frattura semplice con distorsione;
• Tipo 3: frattura nasale scomposta;
• Tipo 4: fratture con notevole spostamento e deformazione del naso;
• Tipo 5: fratture combinate.

Anatomia

Meccanismo delle fratture nasali

L’estensione e la natura del danno dipendono dalla forza e dalla direzione del fattore lesivo, come descritto di seguito.

• Quando viene applicata una forza debole, compare una linea di frattura o una crepa e non si osserva nessuno spostamento dei frammenti ossei.
• Inoltre, di norma non si verifica spostamento dei frammenti ossei quando la forza applicata alla parete laterale del naso è lieve. Ciò danneggia la cartilagine quadrangolare del setto nasale, causando una frattura orizzontale o una lussazione. Tuttavia, se è stata applicata una forza significativa, la parte cartilaginea delle ali del naso può spostarsi dietro i processi frontali della mascella, formando una deformazione a forma di sella. È associata a una frattura del setto nasale nella proiezione della lamina perpendicolare dell’osso etmoide.
• Quando la forza viene applicata dal lato laterale, si verifica uno spostamento nella direzione opposta, di solito verso destra. Oltre alla frattura di entrambe le ossa nasali, ciò può anche danneggiare la lamina perpendicolare e il processo frontale della mascella sul lato opposto all’impatto.

• In caso di traumi laterali localizzati più vicino alla punta del naso, si verifica una lussazione della cartilagine quadrangolare del setto nasale e fratture marginali delle ossa nasali senza spostamento.

Fratture nasali aperte e chiuse

La distinzione tra fratture aperte e chiuse rimane ancora ambigua.

Alcuni autori ritengono che le fratture aperte possano essere considerate tali in caso di perdita dell’integrità cutanea, ma senza comunicazione tra la parte ossea e la ferita cutanea tramite un canale della ferita.

Altri autori, al contrario, ritengono che le fratture debbano essere considerate aperte se l’osso è a contatto con l’ambiente esterno.

La mucosa nasale può rimanere intatta oppure può risultare danneggiata. In questo caso si verificano lacerazioni, associate a sanguinamento moderato; inoltre, può svilupparsi enfisema sottocutaneo.

Quando si utilizza la classificazione di Johnson delle fratture delle ossa nasali, piuttosto comune nei Paesi europei, occorre tenere presenti le seguenti caratteristiche:

• Il tipo 1 è caratterizzato da una perdita dell’integrità di qualsiasi osso della piramide nasale senza spostamento, il che non provoca deformazioni del naso esterno.
• Il tipo 2 è caratterizzato da una frattura unilaterale o bilaterale delle ossa della piramide nasale con relativo spostamento e conseguente deformità nasale.
• Il tipo 3 è caratterizzato da frammentazione bilaterale delle ossa nasali, mentre il setto nasale può rimanere intatto oppure essere danneggiato in misura variabile.
• Il tipo 4 è caratterizzato da una lesione massiva; oltre alle ossa nasali e ai processi frontali della mascella, è danneggiato anche il setto nasale. Anche il naso esterno risulta deformato.
• Il tipo 5 è caratterizzato da una lesione combinata in cui l’integrità dei tessuti molli risulta compromessa. Può verificarsi un infossamento della piramide nasale con conseguente deformità a sella, oppure una frattura della base del cranio o dell’orbita.

Quadro clinico

I seguenti sintomi sono tipici delle fratture del naso esterno:

• dolore facciale e nasale, soprattutto al momento del trauma;
• difficoltà respiratoria nasale, sanguinamento, riduzione dell’olfatto;
• gonfiore marcato dei tessuti molli nasali e adiacenti; ematomi (inclusi quelli periorbitali);
• lamentele di insoddisfazione estetica per la forma del naso esterno (a causa dello spostamento dei frammenti ossei);
• ferita accompagnata da sanguinamento (in caso di fratture aperte).

Diagnosi delle fratture nasali

1. Anamnesi

Viene raccolta un’anamnesi accurata e vengono chiarite le circostanze del trauma.

2. Esame fisico e rinoscopia

Reperti tipici alla rinoscopia nella cavità nasale:

• coaguli di sangue;
• sanguinamento continuo (più raramente);
• gonfiore marcato della mucosa;
• lacerazioni della mucosa;
• lussazione della cartilagine quadrangolare;
• deviazione del setto nasale.

Segni specifici di frattura:

• In caso di ematoma del setto: si osserva una protrusione della mucosa a forma di cuscino, di colore rosso cremisi.
• Le fratture aperte sono caratterizzate dalla presenza di una ferita cutanea e da sanguinamento esterno.

Palpazione ed esame esterno:

La palpazione rivela marcata dolorabilità, crepitii ossei e mobilità patologica.

Se possibile, devono essere valutati la forma del naso esterno, la presenza di ematomi ed eventuale enfisema sottocutaneo. Tuttavia, a causa del marcato gonfiore dei tessuti molli, spesso non è possibile valutare oggettivamente la presenza di una deformità nasale.

3. Diagnosi strumentale

Tutti i pazienti con sospetta frattura delle ossa nasali devono essere indirizzati a una radiografia laterale delle ossa nasali.

Se la radiografia mostra un risultato dubbio, oppure per determinare con maggiore precisione la sede e la natura della lesione, viene eseguita una TC del massiccio facciale.

Trattamento delle fratture nasali

Per le fratture chiuse senza spostamento

Si ricorre a una terapia conservativa, con l’obiettivo di mantenere la funzione respiratoria.

Vengono prescritti vasocostrittori locali, irrigazioni nasali regolari con soluzioni saline e analgesici sistemici.

Si raccomanda di limitare lo sforzo fisico e di evitare traumi meccanici al naso esterno.

Per le fratture aperte

Si esegue un debridement chirurgico iniziale della ferita. È obbligatoria la vaccinazione preventiva antitetanica.

Per le fratture nasali con spostamento

Si esegue un trattamento chirurgico volto a riposizionare e fissare i frammenti ossei, ripristinare la funzione respiratoria ed eliminare le deformità acquisite del naso esterno.

Esistono tre opzioni di trattamento chirurgico: precoce (entro 7-10 giorni), differito (10-14 giorni) ed elettivo.

Il riposizionamento delle ossa nasali può essere eseguito con metodi esterni (manualmente con le dita) o endonasali (utilizzando elevatori).

Successivamente si esegue un tamponamento nasale stretto con turunde di garza e, se necessario, una fissazione esterna con gesso.

Chirurgia elettiva

Non prima di 6 mesi dal trauma, si esegue una settoplastica o rinosettoplastica per ripristinare la forma del naso esterno e la funzione respiratoria.