Leiomioma (mioma) dell’utero: eziologia, classificazione, diagnosi e trattamento

Il mioma uterino (o leiomioma) è una lesione iperplastica benigna delle cellule muscolari lisce dell’utero o della cervice.

Eziologia del mioma uterino

L’esatta fisiopatologia dello sviluppo del mioma uterino rimane poco chiara. Gli studi dimostrano che la prima cellula del mioma si sviluppa da una singola cellula muscolare liscia uterina (miometrio), caratterizzata da una deviazione dalle normali vie di segnalazione della divisione cellulare.

Il mioma è un tumore estrogeno-dipendente, con il potenziale di alterare i recettori degli estrogeni e del progesterone rispetto al normale miometrio circostante.

È stata identificata anche una patologia genetica associata a una mutazione nei geni che regolano la crescita delle cellule muscolari lisce (MED12, HMGA2).

Durante la sua crescita, il mioma comprime le strutture circostanti (miometrio e tessuto connettivo), causando la formazione progressiva di una pseudocapsula ricca di fibre collagene, neurofibre e vasi sanguigni.

Epidemiologia

Non sono stati descritti casi di mioma uterino in ragazze in età pre-puberale. La probabilità di insorgenza della malattia aumenta con l’età e può raggiungere l’80% durante l’età riproduttiva, con un’incidenza decrescente in menopausa.

I fattori di rischio per lo sviluppo del mioma includono

• Menarca precoce;
• Obesità;
• Insorgenza tardiva della menopausa;
• Storia familiare di mioma uterino;
• Uso di alcol.

Il rischio di sviluppare un mioma uterino è ridotto nelle donne con:

• Menarca tardivo;
• Attività fisica regolare;
• che hanno partorito più di due volte.

L’effetto del fumo sullo sviluppo del mioma rimane poco chiaro e sono necessarie ulteriori ricerche.

Classificazione del mioma uterino

Classificazione FIGO dei miomi uterini:

• Tipo 0 – il nodo peduncolare si trova nella cavità uterina;
• Tipo 1 – meno del 50% del nodo è localizzato a livello intramurale;
• Tipo 2 – più del 50% del nodulo è localizzato nello strato muscolare;
• Tipo 3 – nodulo situato nel miometrio, il bordo è adiacente all’endometrio ma non si estende nella cavità uterina;
• Il tipo 4 è un mioma che si trova interamente nello spessore del miometro;
• Tipo 5 – meno del 50% del nodo sporge nella cavità pelvica;
• Tipo 6 – più del 50% del nodulo si trova sopra lo strato sieroso dell’utero;
• Il tipo 7 è un nodulo sottosieroso su un peduncolo, completamente situato nella cavità pelvica;
• Tipo 8 – altri tipi di mioma (ad esempio mioma cervicale, mioma del legamento largo e mioma parassitario);
• Il tipo 2-5 è una classificazione ibrida utilizzata quando il mioma si estende dalla cavità endometriale alla sierosa. Si compone di due numeri separati da un trattino, il primo che caratterizza il rapporto tra il mioma e l’endometrio e il secondo il rapporto con lo strato sieroso.

Modelli 3D dei tipi di mioma uterino secondo la classificazione FIGO:

Tipo 0 – il nodo peduncolare è situato nella cavità uterina

Tipo 1 – meno del 50% del nodo è intramurale

Tipo 2 – più del 50% del nodo è localizzato nello strato muscolare

Tipo 3 – nodulo situato nel miometrio, il bordo è adiacente all’endometrio ma non si estende alla cavità uterina.

Tipo 4 – mioma localizzato interamente nello spessore del miometrio

Tipo 5 – meno del 50% del nodulo sporge nella cavità pelvica

Tipo 6 – più del 50% del nodo è situato al di sopra dello strato sieroso dell’utero

Tipo 7 – nodulo sottosieroso su un peduncolo, completamente localizzato nella cavità pelvica

Anatomia del mioma uterino

La localizzazione del mioma influisce non solo sulla presenza di sintomi, ma anche sulle tattiche di trattamento. A tal fine, i nodi miomatosi vengono suddivisi in:

• FIGO 0-2 sottomucoso (sottomucoso);
• FIGO 3-4 intramurale (interstiziale);
• FIGO 5-7 subserale;
• Intraligamentario (interligamentoso);
• Si trova anche nella zona dell’istmo-collo secondo FIGO 8.

Quadro clinico

Il mioma uterino può essere completamente asintomatico e rappresentare un reperto incidentale con qualsiasi modalità di imaging.

I sintomi comuni del leiomioma uterino includono:

• Metrorragia;
• Menorragia o una combinazione delle due cose;
• Sanguinamento uterino anomalo.

Questi sintomi sono caratteristici dei miomi con una componente sottomucosa.

I sintomi meno comuni includono:

• Dismenorrea;
• Dispareunia;
• Dolore nella regione pelvica, compreso l’osso sacro;
• Patologia dell’intestino tenue e crasso;
• Sintomi di disfunzione urinaria;
• Segni e sintomi associati all’anemia.

I nodi miomatosi possono causare infertilità, soprattutto quelli che distorcono la cavità uterina o che si trovano su un peduncolo all’interno della cavità. Questi miomi vengono trattati chirurgicamente indipendentemente dalle dimensioni o da altri sintomi.

Complicazioni del mioma uterino

Oltre all’anemia e all’infertilità, i nodi miomatosi possono essere complicati da processi degenerativi e dalla torsione del fusto del nodo sottosieroso con lo sviluppo di un quadro clinico di addome acuto.

Diagnosi del mioma uterino

1. La raccolta dell’anamnesi ostetrica e ginecologica è necessaria per stabilire i cambiamenti del ciclo mestruale e per chiarire la storia di infertilità e/o di perdite riproduttive.
2. L‘esame allo specchio con esame bimanuale deve essere eseguito per escludere patologie vaginali o cervicali e per valutare le dimensioni e la forma degli organi riproduttivi femminili. Durante l’esame a specchio, è possibile diagnosticare la localizzazione collo-collo del nodo miomatoso. Nell’esame bimanuale, un utero asimmetrico può indicare la presenza di un mioma ed è un motivo per richiedere studi chiarificatori. Anche il colore pallido della pelle e della congiuntiva deve essere valutato per identificare potenziali sintomi secondari di un’emorragia uterina anomala.
3. Studi radiologici:

• L‘ecografia transvaginale è il gold standard per la diagnosi di mioma uterino. Un fibroma appare come una massa densa, ben circoscritta e ipoecogena. Di solito l’ecografia presenta vari gradi di ombreggiatura e i calcinacci o la necrosi possono distorcere l’ecogenicità.
• Isteroscopia – questo metodo permette di visualizzare meglio il nodulo nella cavità uterina. Il vantaggio di questo metodo è che è possibile rimuovere le neoplasie intrauterine durante la procedura.
• La risonanza magnetica (RM) fornisce un’idea migliore del numero, delle dimensioni, dell’apporto di sangue e dei confini del mioma in relazione alla pelvi. Tuttavia, questo metodo non dovrebbe essere privilegiato nella diagnosi di routine quando si sospetta un mioma. La risonanza magnetica non è riuscita a differenziare il leiomiosarcoma dal leiomioma.

Trattamento del mioma uterino (leiomioma)

Quando si scelgono le opzioni di trattamento per il mioma uterino, è importante considerare l’età della paziente, i sintomi attuali, il desiderio di preservare la fertilità e l’esperienza del medico. La posizione e le dimensioni del mioma determinano le opzioni di trattamento disponibili.

Sorveglianza: è il metodo preferito per le donne con mioma asintomatico. Le attuali raccomandazioni non richiedono una sorveglianza periodica con tecniche di imaging per le pazienti di sesso femminile.

1. Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico mira principalmente a ridurre la gravità del sanguinamento e dei sintomi del dolore.

• Contraccettivi ormonali. Questo gruppo di trattamento comprende i contraccettivi orali combinati e il dispositivo intrauterino (IUD) con levonorgestrel. Lo IUD al levonorgestrel è attualmente la terapia consigliata per il mioma sintomatico. Ha il vantaggio di non avere effetti sistemici e di avere un basso profilo di effetti collaterali. Occorre prestare attenzione quando si trattano miomi che deformano la cavità uterina, poiché aumenta il rischio di espulsione della spirale.
• Agonista del GnRH: questo metodo, agendo sull’ipofisi, riduce la produzione di ormoni sessuali, riducendo così la crescita del mioma stimolata dagli ormoni. È stato dimostrato che una terapia a lungo termine con agonisti del GnRH porta a una perdita statisticamente significativa di massa ossea. Per questo motivo, l’uso di farmaci di questo gruppo dovrebbe essere limitato a 6 mesi o meno; in caso di trattamento prolungato, si dovrebbe ricorrere a una terapia add-back (aggiunta di farmaci estrogeni/gestageni in modalità ciclica o isolata).
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). I farmaci antinfiammatori riducono i livelli di prostaglandine, che sono elevati nelle donne con un forte sanguinamento mestruale e sono responsabili dei crampi dolorosi durante le mestruazioni. Tuttavia, non risulta che i FANS riducano le dimensioni del mioma.
• L’acido tranexamico è stato approvato per il trattamento delle emorragie uterine anomale ma non è stato approvato per inibire la crescita del mioma uterino.
• Modulatori selettivi del recettore del progesterone. L’uso a breve termine di questi farmaci ha portato a un miglioramento della qualità della vita, a una riduzione del sanguinamento mestruale e dell’amenorrea. Con i farmaci di questo gruppo sono state descritte alterazioni endometriali benigne e non associate a processi precancerosi o tumorali.
• Altri potenziali trattamenti medici includono gli inibitori dell’aromatasi e i modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM). Ci sono poche prove a sostegno dell’uso di questi farmaci per il trattamento del mioma uterino sintomatico.

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2. Trattamento chirurgico

• Ablazione endometriale. È un’alternativa all’intervento chirurgico nelle donne il cui disturbo principale è il sanguinamento uterino anomalo. Il rischio di fallimento della procedura è maggiore in presenza di un mioma sottomucoso, perché deforma la cavità uterina.
• Embolizzazione dell’arteria uterina. Un approccio minimamente invasivo per le pazienti che devono preservare la fertilità. La riduzione dell’apporto di sangue all’utero riduce il flusso sanguigno locale al mioma e provoca una riduzione dei sintomi di sanguinamento. La procedura si è dimostrata efficace per le pazienti affette da menorragia. Tuttavia, esistono pochi studi che dimostrano l’efficacia di questa tecnica per preservare la fertilità.
• Miomectomia. Un’opzione chirurgica invasiva per chi desidera preservare la fertilità. Questo intervento può essere eseguito per via laparotomica, laparoscopica o isteroscopica. L’esito dell’intervento dipende in gran parte dalla posizione e dalle dimensioni del mioma. Tuttavia, può essere un’opzione terapeutica efficace per chi desidera evitare l’isterectomia.
• La miolisi è una procedura minimamente invasiva che mira a distruggere i miomi utilizzando energia focalizzata come il calore, il laser e, più recentemente, la chirurgia a ultrasuoni focalizzati con risonanza magnetica. Trattandosi di una metodica relativamente nuova, attualmente non esistono prove cliniche sufficienti a sostenerne l’efficacia a lungo termine.
• Isterectomia. Se gli altri trattamenti sono inefficaci, l’isterectomia rimane il trattamento definitivo.