Pulpite irréversible : étiologie, anatomie, manifestations cliniques et traitement

La pulpite irréversible est une inflammation de la pulpe dentaire qui ne disparaît pas lorsque sa cause est éliminée.

Étiologie

La cause principale de la pulpite est l’extension du processus carieux dans la pulpe. Elle peut également être entraînée par un traumatisme de la dent (traumatisme mécanique ou occlusal, mouvement dentaire orthodontique) ou par des facteurs iatrogènes (préparation sans refroidissement, mauvaise isolation du champ opératoire, exposition accidentelle de la pulpe, utilisation de matériaux de protection et de restauration toxiques).

Mécanisme de l’atteinte de la pulpe dans la pulpite irréversible

Lorsque la pulpe est envahie par des microbes, des mécanismes de défense inflammatoire sont activés, avec une accumulation de neutrophiles et de cellules immunitaires. Les neutrophiles migrent du côté de la pulpe vers les tubules dentinaires adjacents et libèrent des radicaux d’oxygène, des enzymes lysosomales et du monoxyde d’azote, qui contribuent à la destruction tissulaire. La libération de neuropeptides pro-inflammatoires a pour conséquence une vasodilatation et une perméabilité accrue de la paroi vasculaire, ce qui entraîne l’extravasation de liquide de la lumière vasculaire vers les tissus.

Les exsudats sont d’abord séreux, puis deviennent séro-purulents et purulents. Cela provoque une augmentation de la pression dans les tissus et le développement d’un foyer de nécrose pulpaire. La zone de nécrose est entourée d’une accumulation de granulocytes neutrophiles phagocytant les bactéries et de tissus acellulaires présentant des signes de dégradation partielle. Dans les tissus environnants, le tableau d’inflammation chronique est observé : macrophages, fibroblastes, mastocytes et cellules spumeuses. La présence d’une zone de nécrose, même limitée, indique la transition d’une pulpite réversible à une pulpite irréversible. La zone de nécrose initiale s’étend lentement en profondeur dans la direction apicale.

L’inflammation peut entraîner soit une fonte purulente de la pulpe et sa nécrose, soit, en cas d’évacuation spontanée des exsudats, le passage d’un processus aigu à une forme chronique.

Dans la pulpite chronique, les changements prolifératifs sont dominants : un œdème inflammatoire diminue et des éléments fibreux prolifèrent de manière significative.

Mécanisme de la douleur

Les médiateurs inflammatoires tels que la bradykinine et l’histamine activent les fibres nerveuses de type C. Les fibres C, non myélinisées, ont une vitesse de conduction faible, un diamètre plus petit et un seuil d’excitation plus élevé que les fibres Aδ. Étant situées plus profondément, les fibres C sont activées principalement par la chaleur, provoquant une douleur sourde, tensive, atroce, prolongée, parfois diffuse. L’exposition au froid chez les patients atteints de pulpite irréversible symptomatique peut entraîner une vasoconstriction et une baisse de la pression pulpaire, ce qui peut soulager temporairement la douleur. Une autre caractéristique distinguant les fibres C des fibres A est leur capacité à maintenir une intégrité fonctionnelle en cas d’hypoxie tissulaire et à continuer à fonctionner plus longtemps lors de l’inflammation. La réponse des fibres C indique que les lésions pulpaires sont irréversibles.

Anatomie

En fonction du facteur étiologique, la dent atteinte peut présenter :

• une lésion carieuse affectant la pulpe dentaire ;
• une restauration dentaire située à proximité de la chambre pulpaire ou directement adjacente au tissu pulpaire ;
• une restauration dentaire présentant des signes d’une mauvaise étanchéité (défauts, fissures, pigmentation marginale, caries secondaires) ;
• des signes de traumatisme (fissures, éclatement de l’émail ou de la dentine, exposition partielle de la pulpe).

Dans un processus aigu, la pulpe est gonflée, hyperhémique, de couleur rouge vif. De petites hémorragies peuvent être observées autour des vaisseaux. Les exsudats purulents se présentent d’abord sous forme d’une accumulation localisée, puis s’étendent à l’ensemble de la pulpe coronale et radiculaire. La pulpe prend une couleur gris-rouge ou grise.

Dans un processus chronique, la pulpe est remplacée par du tissu de granulation, puis par un tissu cicatriciel blanchâtre, dense et très fibreux.

Classification

• Pulpite aiguë irréversible
• Pulpite chronique irréversible

Diagnostic

• Recueil des plaintes et des antécédents : présence, nature et localisation de la douleur, durée des crises douloureuses, présence/absence d’intervalles sans douleur, facteurs provoquant et soulageant la douleur, antécédents de traitement dentaire récent ou de traumatisme.
• Percussion de la dent : indolore ou douteuse.
• Palpation du sillon gingivo-labial : indolore.
• Test thermique : l’exposition à un stimulus froid et/ou chaud provoque une crise douloureuse qui persiste après l’élimination du stimulus. Lorsque la lésion pulpaire est étendue, la réaction à un stimulus froid peut être absente, tandis que la réponse à un stimulus chaud est maintenue.
• Test électrique : les dents présentant une pulpite irréversible ont un seuil de stimulation électrique plus élevé que les dents présentant une pulpe saine ou une pulpite réversible.
• Test de morsure : négatif.
• Anesthésie sélective : utilisée pour identifier la dent causale en cas d’irradiation de la douleur, et pour différencier cette dernière d’une douleur non odontogène.
• Radiographie (radiographie intra-orale, radiovisiographie, orthopantomographie (OPT), tomographie volumique à faisceau conique (TVFC)) : une cavité carieuse, une restauration ou un défaut traumatique adjacent à la chambre pulpaire ou la pénétrant peuvent être observés ; la zone périapicale ne présente généralement pas de changements. Avec la progression du processus, un épaississement de l’espace du ligament périodontal peut être visible.

Manifestations cliniques

Dans le cas d’une pulpite aiguë, les patients se plaignent d’une douleur « spontanée » paroxystique, c’est-à-dire d’une sensation qui survient spontanément indépendamment des stimuli externes. La fréquence et la durée des crises douloureuses et des intervalles sans douleur varient avec le temps. Au début, de courtes crises douloureuses (de quelques minutes à quelques heures) sont entrecoupées de longs intervalles sans douleur (de quelques heures à quelques jours). Au fur et à mesure que le processus progresse, la fréquence et la durée des crises douloureuses augmentent. La douleur survient souvent la nuit. Elle est sourde, tensive, atroce, prolongée, parfois aiguë et pulsatile, pouvant atteindre une force importante et devenir intolérable. La douleur irradie souvent vers les dents voisines et les dents antagonistes. Elle peut être migratoire.

L’exposition à des stimuli thermiques, mécaniques et chimiques entraîne une crise douloureuse prolongée, qui persiste après l’élimination du stimulus.

La pulpite chronique se caractérise par une discordance entre la faible expression de la douleur et le degré de destruction de la dent. Les patients se plaignent de douleurs prolongées dues à des stimuli ; les douleurs spontanées et nocturnes sont généralement absentes.

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Traitement

Une pulpite aiguë irréversible accompagnée d’une douleur spontanée est une atteinte qui nécessite des soins d’urgence.

On procède à un traitement endodontique, qui comprend l’élimination complète de la pulpe, le traitement mécanique et médicamenteux des canaux radiculaires, leur obturation hermétique, ainsi que la restauration ultérieure de la dent.

Pour les dents permanentes dont la formation radiculaire est incomplète, l’application des techniques de revascularisation et d’apexogenèse est possible.

En cas de mauvais pronostic du traitement endodontique, la dent doit être extraite.