Frakturen des Kreuzbeins: Klassifizierung, klinisches Bild, Diagnose und Behandlung

Das Kreuzbein ist ein dreieckiger Knochen aus fünf miteinander verschmolzenen Wirbeln, der zwischen den beiden Beckenknochen liegt. Der obere Teil verbindet sich mit dem fünften Lendenwirbel und der untere Teil mit dem Steißbein.

Frakturen des Kreuzbeins können von einfachen, stabilen Verletzungen bis hin zu komplexen, instabilen und potenziell neurologisch gefährlichen Frakturen reichen (neurologische Komplikationsraten von bis zu 25 %).

Ätiologie

Brüche des Kreuzbeins können aus verschiedenen Gründen auftreten, auch aus nichttraumatischen:

1. Hochenergetisches Trauma: Straßenverkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe.
2. Niederenergetisches Trauma: insbesondere bei älteren Patienten mit Osteoporose oder metabolischen Knochenerkrankungen.
3. Pathologische Frakturen: aufgrund von Tumorinfiltration oder vorheriger Strahlentherapie.
4. Stressfrakturen: werden bei Sportlern aufgrund wiederholter Belastungen beobachtet.

Es gibt zwei Hauptmechanismen der Schädigung:

1. Direktes Trauma: ein schwerer Schlag gegen das Becken oder den unteren Rücken.
2. Indirekte Verletzung: als Folge der angewandten traumatischen Kraft, die zum Zeitpunkt der Verletzung durch den Oberschenkelknochen auf das Becken übertragen wird.

Frakturen des Kreuzbeins sind häufig mit Beckenringverletzungen verbunden und können mit Frakturen der Lendenwirbelsäule oder der Hüftpfanne kombiniert sein.

Epidemiologie

Frakturen des Kreuzbeins treten in der Regel als Teil eines Komplexes von Beckenringverletzungen auf (30-45 % der Fälle). Häufig treten Sakrumfrakturen bei zwei heterogenen Patientengruppen auf:

1. Junge Menschen, die einem hochenergetischen Trauma ausgesetzt sind (z. B. Fahrzeugkollisionen).
2. Ältere Menschen, vor allem Frauen, als Folge eines energiearmen Traumas (als Komplikation im Verlauf der Osteoporose).

Klassifizierung von Sakralfrakturen

Es gibt mehrere Klassifizierungssysteme, aber das am weitesten verbreitete ist die Denis-Klassifizierung, die auf der anatomischen Lage in Bezug auf das Neuralforamen des Kreuzbeins basiert.

Einstufung durch Denis

Nach dieser Klassifizierung werden Sakralfrakturen in drei anatomische Zonen eingeteilt, wobei eine Verletzung in jeder dieser Zonen ihre eigenen Risiken und Besonderheiten aufweist.

Anatomische Klassifizierung von Sakralfrakturen nach Denis

3D-Modelle von Sakralfrakturen:

Fraktur des Kreuzbeins, Zone 1 (Denis-Klassifikation)

Fraktur des Kreuzbeins, Zone 2 (Denis-Klassifikation)

Fraktur des Kreuzbeins, Zone 3 (Denis-Klassifikation)

Frakturen in der dritten Zone können entweder longitudinal oder transversal sein. Die Frakturen in der dritten Zone können wiederum in 4 Typen unterteilt werden:

• Typ 1 – nur kyphotische Deformation an der Frakturstelle (keine Verschiebung).
• Typ 2 – kyphotische Winkeldeformität mit anteriorer Verschiebung des distalen Kreuzbeins.
• Typ 3 – kyphotische Winkeldeformität mit vollständiger Verschiebung der gebrochenen Fragmente.
• Typ 4 – S1-Segment-Splitterfraktur (durch axiale Kompression).

Für die Brüche in der dritten Zone gibt es auch eine morphologische Klassifizierung auf der Grundlage der Form der Bruchlinien:

• H-förmig;
• ʎ-förmig;
• T-förmig;
• U-förmig.

Ein U-förmiger Bruch infolge eines axialen Aufpralls auf das Kreuzbein, der zu einer Dissoziation der Wirbelsäule und des Beckens mit gleichzeitiger Schädigung der neurologischen Strukturen führt, ist nach der Klassifikation von Denis ein Bruch der dritten Zone des vierten Typs.

Für Frakturen, die den lumbosakralen Übergang betreffen, gilt die Isler-Klassifikation. Nach dieser Klassifizierung werden 3 Arten von Frakturen unterschieden:

• Typ 1 – die Frakturlinie verläuft seitlich der Gelenkflächen von L5-S1.
• Typ 2 – die Frakturlinie verläuft durch die Gelenkfläche von L5-S1.
• Typ 3 – die Frakturlinie verläuft medial zur Gelenkfläche von L5-S1.

So kann die Isler-Klassifikation verwendet werden, um Brüche in der zweiten Zone detailliert zu beschreiben (Denis-Klassifikation).

Diagnose von Sakralfrakturen

Die Diagnose einer Sakralfraktur basiert auf der klinischen Beurteilung und auf radialen Untersuchungstechniken.

Klinische Bewertung

1. Anamnese: Trauma oder Sturz, Schmerzen im unteren Rücken oder im Beckenbereich.
2. Manuelle Untersuchung: lokale Schmerzen, Schwellungen, Deformierung des Kreuzbeins, Blutergüsse, Schmerzen bei der Manipulation des Beckens, mögliche neurologische Störungen (z. B. Schwäche, Taubheitsgefühl), vaginale Untersuchung bei Frauen zum Ausschluss eines offenen Traumas, rektale Untersuchung.

Strahlungsmethoden in der Forschung

1. Röntgen: Frakturen des Kreuzbeins werden möglicherweise nicht erkannt, insbesondere wenn sie nicht verschoben sind (die Empfindlichkeit der Methode liegt bei 30 %).
2. CT (Computertomographie): der Goldstandard, zeigt die Art des Bruchs, die Verschiebung und die Beteiligung der Nerven.
3. MRT (Magnetresonanztomographie): nützlich bei der Beurteilung von Nerven- oder Weichteilverletzungen und bei der Diagnose von Stressfrakturen.

Symptome

Typisches klinisches Bild einer Sakralfraktur:

1. Schmerzen: lokalisiert im unteren Rücken, im Gesäß oder im Becken, nehmen bei Bewegung oder schwerem Heben zu.
2. Schwellung und Bluterguss in der Projektion des Kreuzbeins.
3. Neurologische Anzeichen: Taubheitsgefühl, Schwäche, Darm- oder Blasenfunktionsstörungen (tritt bei Verletzungen des Sakralnervs auf, meist bei Frakturen in den Zonen 2 und 3).
4. Begleitende Verletzungen: Beckenringbruch, Frakturen der unteren Gliedmaßen, Verletzungen der inneren Organe.

Behandlung von Sakralfrakturen

Konservative Behandlung

Bei der konservativen Behandlung eines Sakralbruchs wird wie folgt vorgegangen:

1. Schmerzkontrolle mit Analgetika.
2. Bettruhe und eingeschränkte Körperbelastung mit allmählicher Mobilisierung mit Krücken oder Stöcken.
3. Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beweglichkeit der benachbarten Gelenke und der Muskelkraft.

Indikationen für eine konservative Behandlung sind:

1. Stabile Frakturen (ohne Verschiebung und mit Verschiebung bis zu 1 cm, isoliert, ohne neurologisches Defizit).
2. Stressfrakturen bei Patienten mit Osteoporose ohne Verschiebung.
3. Fehlen einer gleichzeitigen Instabilität des Beckenrings.

Die meisten stabilen Frakturen mit geringer Energie konsolidieren sich gut, wenn sie konservativ behandelt werden.

Chirurgische Behandlung

Die Technik der chirurgischen Behandlung der Fraktur ist wie folgt:

1. Offene Repositionierung und interne Fixierung (ORIF): Platten, Schrauben, Fixierung des Iliosakralgelenks und des Lumbalgelenks.
2. Perkutane Fixierung des Iliosakralgelenks mit Schrauben.
3. Dekompression: mit begleitender neurologischer Pathologie.

Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind:

1. Instabile Frakturen oder Frakturen in Verbindung mit einer Beckenringruptur.
2. Verschobene Frakturen von mehr als 1 cm.
3. Neurologisches Defizit aufgrund einer Kompression der Nervenwurzeln oder der Cauda equina (in der Regel bei Frakturen der Zonen 2 und 3).
4. Patienten mit offenen Frakturen oder Mehrfachverletzungen, die eine frühzeitige Mobilisierung benötigen.

Eine rechtzeitige chirurgische Behandlung zielt darauf ab, das Becken zu stabilisieren, die neurologische Kompression zu lindern und eine frühe aktive Rehabilitation zu ermöglichen.

Prognose bei Sakralfrakturen

Die Prognose nach einer Sakralfraktur ist multifaktoriell und hängt in erster Linie von der anatomischen Art der Fraktur und der gewählten Behandlungsstrategie ab.

Die konservative Behandlung von Sakralfrakturen ist im Allgemeinen bei Frakturen des Typs 1 und einigen Frakturen des Typs 2 ausgezeichnet. Langfristige Komplikationen sind selten, aber bei einigen Patienten kann ein chronisches Schmerzsyndrom auftreten.

Durch die chirurgische Behandlung wird die Stabilität der Fraktur erreicht und das Risiko einer Nichtverheilung der Knochenfragmente verringert. Die chirurgische Behandlung birgt jedoch auch Risiken in Form von infektiösen Komplikationen, Frakturen oder Metallmigration. Eine Infektion im Operationsgebiet und die Migration von Metallteilen erhöhen das Risiko einer Nichtheilung der Fraktur erheblich. Die Behandlung von Frakturen in Zone 3 erfolgt in der Regel chirurgisch. Eine frühzeitige Dekompression kann die Ergebnisse verbessern, wenn neurologische Symptome vorhanden sind. Persistierende neurologische Beeinträchtigungen sind jedoch häufig.

So kehren bei Frakturen der Zone 1 die meisten Patienten mit guten Ergebnissen zu ihrem ursprünglichen Aktivitätsniveau zurück. Bei Frakturen der Zone 2 kann es zu langfristigen sensorischen und motorischen Beeinträchtigungen in den unteren Gliedmaßen kommen, aber viele Patienten kehren mit einem strukturierten Rehabilitationsprogramm zu den vollen Aktivitäten des täglichen Lebens zurück. Bei Frakturen der Zone 3 können bei 60 % der Patienten anhaltende neurologische Beeinträchtigungen auftreten, die in der Regel mit der Darm-, Blasen- oder Sexualfunktion zusammenhängen.

Stoffwechselstörungen des Knochengewebes, wie z. B. Osteoporose, sind aufgrund des Risikos einer verzögerten und unvollständigen Frakturheilung ein ungünstiger prognostischer Faktor. Auch begleitende Verletzungen von Knochen- und Weichteilstrukturen wirken sich negativ auf die Prognose aus. Ein frühzeitiges chirurgisches Eingreifen bei Vorliegen neurologischer Defizite ist der Schlüssel zum Erreichen optimaler Behandlungsresultate.

Zusammenfassende Daten zum Rehabilitationspotenzial und zur Prognose nach Sakralfrakturen verschiedener Lokalisationen

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Rehabilitation nach einer Sakralfraktur

Die Rehabilitation nach einer Sakralfraktur ist sehr individuell. Die Art und Schwere der Fraktur, das Vorhandensein neurologischer Störungen, chirurgische Eingriffe und patientenbezogene Faktoren (Alter, Begleiterkrankungen) beeinflussen das Tempo und die Schwerpunkte der Rehabilitation.

Die Rehabilitationsmaßnahmen zielen auf die Heilung der Fraktur, die Wiederherstellung der Mobilität, die Vorbeugung von Komplikationen und die Beseitigung und Behandlung etwaiger neurologischer Störungen ab.

Zusammenfassung der Rehabilitationsphasen nach Sakralfrakturen

1. Rehabilitation nach konservativer Behandlung (stabile Frakturen)

Die Rehabilitation nach stabilen Sakralfrakturen, die konservativ behandelt werden, besteht in einer strikten Einschränkung der Belastung der Gliedmaßen für bis zu 2 Wochen nach der Verletzung. Ab der zweiten Woche ist das Hocken im Bett unter Schmerzkontrolle erlaubt. Nach 3-4 Wochen ist die Vertikalisierung mit Hilfsmitteln erlaubt.

Körperliche Übungen zielen auf die Erhaltung und Wiederherstellung der Kraft der Muskeln der unteren Gliedmaßen und der Hirnrinde ab. Übungen, die die unteren Gliedmaßen stark belasten, sollten vermieden werden, und für das Herz-Kreislauf-Training sollten geschlossene Geräte (Heimtrainer) gewählt werden. Auch Dehnübungen sind ein wesentlicher Bestandteil der Rehabilitation.

2. Rehabilitation nach chirurgischer Behandlung (instabile Frakturen)

Verschobene oder instabile Brüche müssen operativ behandelt werden. Die Rehabilitationsmaßnahmen in der frühen postoperativen Phase bestehen darin, das synthetisierte Kreuzbein zu schützen. Die zulässige Unterstützung der Gliedmaßen hängt von der erreichten Stabilität und der Art der verwendeten Fusion ab.

Um die Bildung von Kontrakturen der Gelenke der unteren Gliedmaßen zu verhindern, sind Übungen im Bett ohne Verwendung von Gewichten angezeigt. Allmähliche Mobilisierung, Vertikalisierung mit orthopädischen Hilfsmitteln unter Schmerzkontrolle.

Die Belastungsprogression beginnt nach 6-12 Wochen, wenn der Beginn der Frakturkonsolidierung radiologisch bestätigt ist. Das anschließende Training zielt auf die Stabilisierung und Normalisierung des Gangs, die Rückkehr zu Alltagsaktivitäten, Arbeit und Sport ab.

3. Neurorehabilitation (bei anhaltenden neurologischen Störungen)

Bei anhaltenden neurologischen Erkrankungen ist die Neurorehabilitation ein wichtiger Aspekt der Genesung. Die Neurorehabilitation umfasst sowohl Physiotherapie als auch Ergotherapie. Es ist wichtig, Muskeln zu stärken, die nicht vom pathologischen Prozess betroffen sind, und Dekubitalgeschwüre in Bereichen mit beeinträchtigter Sensibilität zu verhindern. Zur Förderung der Mobilität sollten orthopädische Hilfsmittel eingesetzt werden. Ein Training zur Regulierung der Darm- und Blasenfunktion kann erforderlich sein. Funktionelle Elektrostimulation wird manchmal eingesetzt, um die Muskelaktivierung in teilweise denervierten Muskeln zu verbessern.

Die Aufklärung der Patienten ist entscheidend für die Einhaltung des Genesungsplans. Eine frühzeitige, strukturierte Rehabilitation, die auf die Wiederherstellung von Mobilität, Kraft und funktioneller Unabhängigkeit abzielt, liefert die besten Ergebnisse, insbesondere wenn sie von einem multidisziplinären Team von Spezialisten koordiniert wird.