Brustzyste: Ätiologie, Klassifikation, Klinik, Diagnose und Behandlung

Eine Brustzyste ist eine gutartige, nicht tumoröse Brusterkrankung, bei der es sich um eine runde oder ovale Raumforderung mit Flüssigkeitsinhalt handelt, die aus der terminalen duktalen lobulären Einheit (TDLU) entsteht. Sie ist die häufigste Ursache für fokale Raumforderungen in der Brust.

Zysten können einzeln oder mehrfach auftreten und ihre Größe variiert von nicht tastbaren Mikrozysten, die nur durch instrumentelle Diagnosemethoden (Ultraschall, Mammographie, MRT) erkannt werden können, bis hin zu Makrozysten, die die Kontur der Brust verformen und visuell erkennbar sind.

Brustzysten treten als Teil eines umfassenderen, nicht tumorbedingten pathologischen Prozesses auf, der als fibrozystische Mastopathie oder fibrozystische Brüste bezeichnet wird.

Sie gehören zu den häufigsten fokalen Erkrankungen der Brust. Ihre Prävalenz variiert laut verschiedenen Studien zwischen 37,5 % und 70 %. Zysten werden am häufigsten bei folgenden Patientinnengruppen diagnostiziert:

• Alter zwischen 35 und 50;
• Patientinnen vor der Menopause;
• Patientinnen nach der Menopause, die mit einer Hormonersatztherapie behandelt werden.

Ätiologie und Pathogenese von Brustzysten

Die zugrunde liegende Ursache von Brustzysten ist ein Ungleichgewicht der Sexualhormone. Erhöhte Östrogenspiegel und niedrige Progesteronspiegel lösen Drüsenhyperplasie und Fibrose aus.

Diese Veränderungen führen zu einer Verdickung des Epithels, was in einer Rückbildung des sich entwickelnden Endläppchens resultiert. Eine Störung der normalen Bildung der Einheit aus Endgang und Klappe verursacht eine Obstruktion des Ausführungsgangs. Durch die Freisetzung von Azinusflüssigkeit im Epithel kommt es zu einer Erweiterung des Azinus, wodurch sich ein mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum bildet.

Zu den Hauptursachen für Brustzysten gehören:

• ein früher Beginn und ein spätes Ende des Menstruationszyklus
• keine oder späte Schwangerschaft (nach dem 30. Lebensjahr)
• kein Stillen
• endokrine Störungen
• entzündliche Erkrankungen der Eierstöcke
• Vorgeschichte von Schwangerschaftsabbrüchen.

Morphologisches Erscheinungsbild

Brustzysten weisen die folgenden morphologischen Merkmale auf:

• vergrößerte Drüsen, die mit Plattenepithel ausgekleidet sind, bestehend aus kubischen oder säulenförmigen Zellen
• Die Epithelschicht kann schmal sein oder ganz fehlen.
• In der Zystenwand können eine mäßige Fibrose und isolierte Entzündungszellen beobachtet werden.
• Eine Schädigung der Zyste führt zu einer Entzündungsreaktion, begleitet von der Bildung von schaumigen Makrophagen, Cholesterinablagerungen und Fibrose.

Die nachfolgenden Bilder zeigen das morphologische Erscheinungsbild einer Brustzyste. Autorin: Kristen E. Muller, D.O. Quelle: Pathology Outlines [9]:

Einfache Epithelschicht

Verdickte Epithelschicht

Fehlende Epithelschicht

Eine Gruppe von Zysten, die mit Zylinderepithel ausgekleidet sind

Fibrose mit umgebender Entzündung

Klassifizierung von Brustzysten

Es werden drei Arten von Brustzysten unterschieden:

1. Einfache Zysten zeichnen sich durch eine glattwandige Struktur aus; sie sind vollständig mit Flüssigkeit gefüllt, weisen keine festen Strukturen auf und im Ultraschall ist kein Dopplersignal erkennbar. Einfache Zysten machen etwa 90 % aller zystischen Raumforderungen in der Brust aus.
2. Komplexe Zysten sind von gemischter Struktur (flüssig und fest) und weisen dicke Wände auf (über 0,5 mm), in denen Blutflusssignale erkennbar sind. Solche Zysten enthalten häufig Septen in ihrer Struktur. Wird eine solche Raumforderung im Ultraschall festgestellt, ist eine Punktionsbiopsie (Aspirationsbiopsie) erforderlich, um Brustkrebs auszuschließen.
3. Komplizierte Zysten sind vollständig mit Flüssigkeit gefüllt, die in der Flüssigkeitskammer suspendiert ist, oder weisen undeutliche Ränder auf. Sie zeigen im Ultraschall keine Septen, keine festen Bestandteile und keine Blutversorgung, gehen jedoch häufig mit einer Entzündung einher. Die Wahrscheinlichkeit eines Brustkarzinoms liegt unter 2 %, bei individuellen Indikationen wird eine Punktionsbiopsie durchgeführt.

Klinisches Erscheinungsbild

Das klinische Erscheinungsbild hängt von der Größe der Raumforderung ab. Kleine Zysten verlaufen in der Regel asymptomatisch und werden nur durch Ultraschall erkannt. Größere Zysten können zu einer Vergrößerung und Deformierung der Brust führen.

Die Hauptsymptome von Brustzysten:

• eine tastbare Ramforderung Das häufigste Symptom ist das Vorhandensein einer runden oder ovalen Raumforderung in der Brust, die schmerzlos ist, sich leicht unter der Haut verschieben lässt und eine dichte, elastische Konsistenz aufweist. Die Zyste kann je nach Phase des Menstruationszyklus und Hormonspiegel an Größe zu- oder abnehmen.
• Schmerzempfindlichkeit Das zweithäufigste Symptom ist ein lokalisiertes (im Bereich der Zyste) oder diffuses Schmerzempfinden in der Brust vor der Menstruation. Der Schmerz wird als stechend und von geringer bis mittlerer Intensität beschrieben. In den meisten Fällen ist keine Schmerztherapie erforderlich.
• Brustwarzenausfluss. In seltenen Fällen wird ein Ausfluss aus der Brustwarze festgestellt, der von hellgelber bis brauner Farbe ist und keinen spezifischen Geruch aufweist.

Diagnose einer Brustzyste

Eine körperliche Untersuchung allein reicht nicht aus, um Zysten zuverlässig von anderen gutartigen und bösartigen Brusttumoren zu unterscheiden.

1. Visuelle Untersuchung

Bei der visuellen Untersuchung wird Folgendes ausgewertet:

• Symmetrie, Größe und Form der Brüste.
• Hautfarbe.
• Das Vorhandensein von Deformitäten in der Kontur der Brüste oder Warzenhöfe.
• Veränderungen der Brustwarzenposition, Brustwarzenausfluss.

Kleinere Zysten verändern die Kontur der Brust nicht, während große Zysten die Konturen verformen und zu einer Brustvergrößerung oder Brustasymmetrie führen können.

2. Abtastung

Das Abtasten der Brust erfolgt im Stehen und Liegen. Nacheinander werden alle Quadranten der Drüse untersucht, beginnend im oberen Außenbereich im Uhrzeigersinn; anschließend werden die Achsel-, Supraklavikular- und Halslymphknoten auf beiden Seiten abgetastet. Der Warzenhofbereich wird separat abgetastet.

Bei der Abtastung:

• werden Mikrozysten in der Regel nicht erkannt.
• Größere Zysten werden als runde oder ovale Raumforderung definiert, die sich im Verhältnis zur Haut frei verschieben lässt und schmerzlos oder nahezu schmerzlos ist.
• Die Haut über der Raumforderung ist typischerweise nicht hyperämisch; es liegt kein Ödem der Haut und des Unterhautgewebes vor.
• Die Konsistenz der Raumforderung wird am häufigsten als dicht elastisch („traubenartig“) beschrieben, kann aber von weich elastisch („wie ein Wasserballon“) bis dicht (holzige Dichte) reichen.
• Periphere Lymphknoten sind nicht vergrößert, schmerzlos und können möglicherweise nicht durch Abtasten erkannt werden.
• Brustwarzenausfluss tritt selten auf, kann hellgelb bis braun sein, ist nicht opaleszierend und hat keinen spezifischen Geruch.

3. Ultraschall

Aufgrund seiner hohen Effizienz, Sicherheit und Zugänglichkeit ist der Ultraschall die Hauptmethode zur Diagnose von Raumforderungen in der Brust.

Einfache Brustzysten zeichnen sich durch folgende Ultraschallzeichen aus:

• Die horizontale Abmessung ist größer als die vertikale Abmessung;
• Die Raumforderung ist echofrei und homogen;
• Die Wände sind echoreich, schmal und eben;
• Dorsale Signalverstärkung;
• Keine Durchblutung innerhalb der Raumforderung.

Komplexe Zysten zeichnen sich durch Folgendes aus:

• Die horizontale Abmessung ist größer als die vertikale Abmessung;
• Die Raumforderung ist echofrei und weist Strukturen mit festen Wänden auf, möglicherweise sind Septen vorhanden.
• Dorsale Signalverstärkung;
• Mögliche Blutflusssignale.

Komplizierte Zysten zeichnen sich durch Folgendes aus:

• Die horizontale Abmessung ist größer als die vertikale Abmessung;
• Die Raumforderung ist echofrei und weist in der Kavität ist eine fein verteilte Suspension auf.
• Die Wände sind echoreich, unregelmäßig und verdickt;
• Dorsale Signalverstärkung.

Zur Standardisierung der Diagnosebeschreibung wird derzeit das BI-RADS-System verwendet. Jede fokale Raumforderung wird in Hinsicht auf ihre Form, Ausrichtung, Konturen und Echostruktur beschrieben und sollte weiter in eine Kategorie zwischen BI-RADS 0 (Studie ist nicht aussagekräftig, eine Nachuntersuchung mit anderen Diagnosemethoden ist notwendig) bis BI-RADS 6 (morphologisch bestätigter Krebs) unterteilt werden. Brustzysten entsprechen den Kategorien BI-RADS 2 (gutartige Raumforderung) und BI-RADS 3 (wahrscheinlich gutartige Raumforderung).

4. Mammographie

Die Mammographie ist für die Diagnose zystischer Raumforderungen in der Brust nicht aussagekräftig. Bei komplexen und komplizierten Brustzysten kann, abhängig vom Ultraschall, eine Mammographie als abklärende Methode zur Differentialdiagnose von Brustkrebs verordnet werden.

Radiologisch werden große Zysten als runde oder ovale Raumforderungen mit homogener Struktur und ebenen, klaren Konturen definiert; kleine Zysten sind radiologisch nicht definiert. Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter ist die Mammographie aufgrund einer offensichtlichen Drüsenkomponente in der Bruststruktur nicht aussagekräftig; diese Diagnosemethode wird daher häufiger bei Patientinnen nach der Menopause eingesetzt.

5. Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie ist bei der Diagnose von Brustzysten nicht die Methode der Wahl und wird bei Verdacht auf bösartige Neoplasmen zur Abklärung eingesetzt. Auf Tomogrammen wird die Zyste als runde oder ovale Raumforderung mit klaren Konturen dargestellt, die in Bezug auf das Brustparenchym auf T1-gewichteten Bildern iso- oder hypointens und auf T2-gewichteten Bildern hyperintens ist. Bei Injektion eines Kontrastmittels erscheint die Zyste als Füllungsdefekt, manchmal mit Randverbreiterung.

6. Feinnadelpunktion (fine-needle aspiration biopsy, FAB)

Eine Feinnadelpunktion ist ein diagnostisches Verfahren, das durchgeführt wird, um den Inhalt der Zyste für eine anschließende zytologische Untersuchung zu entnehmen. Der Eingriff erfordert keine besondere Vorbereitung, erfolgt ambulant und ohne Narkose. Relative Kontraindikationen für die Durchführung einer Feinnadelpunktion sind Infektions- und Entzündungskrankheiten sowie Blutgerinnungsstörungen.

Technik: Nach Reinigung der Haut mit einem Antiseptikum wird unter Ultraschallkontrolle eine Biopsie der Raumforderung mit einer feinen Nadel und Aspiration des Inhalts durchgeführt. Nach Beendigung des Eingriffs wird die Haut erneut mit einer antiseptischen Lösung behandelt und für 30–40 Minuten ein aseptischer Verband/Pflaster angelegt.

Komplikationen des Eingriffs:

• subkutanes Hämatom an der Injektionsstelle
• lokale Schmerzen in der Brust im Bereich der Injektion
• lokale Entzündung des Weichteilgewebes im Injektionsbereich

Komplikationen nach einer Feinnadelpunktion sind selten, erfordern in der Regel keine Behandlung und klingen innerhalb weniger Tage von selbst ab.

7. Stanzbiopsie

Bei der Stanzbiopsie handelt es sich um ein invasives Diagnoseverfahren, bei dem Gewebe entnommen und anschließend histologischen Untersuchungen unterzogen wird. Sie wird zum Ausschluss bösartiger Brusttumore in Fällen verwendet, in denen nicht-invasive Diagnosemethoden und die Feinnadelpunktion keine verlässlichen Informationen liefern. Im Gegensatz zur Feinnadelpunktion ist dieser Eingriff schmerzhaft und erfordert eine örtliche Betäubung.

Technik: Nach Vorbereitung der Haut mit einer antiseptischen Lösung wird eine Infiltrationsanästhesie der Haut und der Weichteile durchgeführt. Unter Ultraschallkontrolle werden mit einem speziellen Instrument – ​​einem Trepan – mehrere Gewebestränge entnommen. Nach Beendigung des Eingriffs wird die Haut erneut mit einer antiseptischen Lösung behandelt und ein aseptischer Verband angelegt.

Komplikationen nach einer Stanzbiopsie ähneln denen nach einer Feinnadelpunktion, treten jedoch aufgrund des traumatischeren Verfahrens häufiger auf. Zusätzlich sind allergische Reaktionen auf das Narkosemittel möglich.

8. Exzisionsbiopsie

Bei der Exzisionsbiopsie handelt es sich um das chirurgische Entfernen einer Raumforderung in der Brust. Diese wird in sehr seltenen Fällen durchgeführt, wenn alle anderen Diagnosemethoden nicht aussagekräftig sind und ein Brustkarzinom nicht vollständig ausschließen können. Sie wird in einem Krankenhaus unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt (die Art der Betäubung variiert individuell je nach Komplexität des Eingriffs und den Kontraindikationen der Patientin für verschiedene Narkosemethoden). Unter aseptischen Bedingungen wird eine vollständige Entfernung der Raumforderung aus dem gesunden Gewebe durchgeführt mit anschließender histologischer Untersuchung des entfernten Gewebes.

Komplikationen:

• Blutungen aus der postoperativen Wunde;
• Entzündung der postoperativen Wunde;
• Allergische Reaktion auf das Narkosemittel.

Die Diagnose einer einfachen Brustzyste ist mit Ultraschall normalerweise nicht schwierig. In Zweifelsfällen sollte zur Abklärung der Diagnose eine Aspirationsbiopsie durchgeführt werden.

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Behandlung einer Brustzyste

Brustzysten erfordern in der Regel keine Behandlung. Bei schwerwiegenden Symptomen sind sowohl nicht-chirurgische als auch chirurgische Behandlungsmethoden möglich.

Durch die Aspiration des Zysteninhalts während einer Aspirationsbiopsie können die Größe der Raumforderung und die Symptome der Krankheit reduziert werden. In einigen Fällen ist es möglich, dass die Zyste nach der Aspiration ihres Inhalts vollständig verschwindet.

Nicht-chirurgische Behandlung

Bei einer medikamentösen Therapie werden kombinierte orale Kontrazeptiva oder antiöstrogene Mittel (Tamoxifen) verschrieben. Aufgrund des hohen Risikos für Nebenwirkungen ist eine solche Therapie jedoch nur bei schweren Krankheitsverläufen zu empfehlen. Treten während der Hormonersatztherapie in den Wechseljahren Zysten auf, wird empfohlen, die Therapie abzubrechen.

Chirurgische Behandlung

Bei einem hohen Brustkrebsrisiko kommt eine chirurgische Behandlung zum Einsatz. In der Regel besteht diese aus einer sektoralen Resektion der Brust mit anschließender histologischer Untersuchung des entfernten Gewebes.