Tuberkulöse Endometritis: Ätiologie, Klinik, Diagnose und Behandlung

Tuberkulose (TB) ist eine lebensbedrohliche chronische granulomatöse Entzündungskrankheit, die durch Mycobacterium tuberculosis verursacht wird. Genitale Tuberkulose bei Frauen tritt häufiger im Alter zwischen 18 und 35 Jahren auf.

3D-Modell des durch Mycobacterium tuberculosis geschädigten Endometriums:

Durch Mycobacterium tuberculosis geschädigte Gebärmutterschleimhaut

Synechien in der Gebärmutterhöhle als Folge einer Endometritis

Tuberkulöse Endometritis: hintere Gebärmutterwand

Die tuberkulöse Endometritis ist eine spezifische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut, die durch mykobakterielle Läsionen der Schleimhaut verursacht wird. Diese Krankheit entwickelt sich langsam, ist im Anfangsstadium oft asymptomatisch und kann zu irreversiblen Veränderungen der Gebärmutter führen, die wiederum die Fortpflanzungsfähigkeit der Frau beeinträchtigen können.

Die Manifestation der Krankheit ist in der Regel nicht mit dem Beginn der sexuellen Aktivität verbunden. Der Beginn der sexuellen Aktivität kann zu einer Verschlimmerung führen und einen latenten Prozess in einen reaktiven umwandeln. Eine isolierte Gebärmutterbeteiligung tritt in 10-15 % der Fälle auf. In den meisten Fällen ist die Gebärmutter zusammen mit den Eileitern betroffen (50-55 %). Am häufigsten ist die Gebärmutterschleimhaut betroffen (50-60 %), in der sich tuberkulöse Knötchen bilden, die für tuberkulöse Läsionen charakteristisch sind.

Die Drüsen der Gebärmutterschleimhaut in der Nähe der Tuberkel werden zerstört. Ist nur die Funktionsschicht der Gebärmutterschleimhaut betroffen, wird die Gebärmutterschleimhaut zusammen mit den Tuberkeln und Mykobakterien während der ersten Menstruation abgestoßen, was zu einer spontanen Heilung führt. Wenn sich der tuberkulöse Prozess auf die Basalschicht und tiefer ausdehnt, wird der Prozess der Selbstheilung schwieriger.

Übertragungsweg der tuberkulösen Endometritis

Das Auftreten von Genitaltuberkulose wird häufiger mit der Reaktivierung einer Mykobakterieninfektion in Verbindung gebracht, die auf eine systemische Verteilung des Mykobakteriums während der Primärinfektion über den hämatogenen Weg zurückzuführen ist. Eine direkte Übertragung von Mykobakterien zwischen Sexualpartnern ist nachgewiesen. Eine Ausbreitung von anderen intra-abdominalen Herden ist selten.

Klinisches Bild

Die Manifestation der Genitaltuberkulose ist unterschiedlich und hängt vom Allgemeinzustand und der Resistenz des Organismus ab. In den meisten Fällen entwickelt sich die Krankheit langsam und ohne charakteristische Symptome. Später nimmt sie einen chronischen, oft rezidivierenden Verlauf, vor allem wenn die Gebärmutteranhangsgebilde und das Beckenperitoneum betroffen sind. Seltener beginnt die Krankheit akut, begleitet von einem deutlichen Temperaturanstieg, Bauchschmerzen und Reizungserscheinungen des Bauchfells. Es wurde festgestellt, dass bei der Genitaltuberkulose ein schneller Krankheitsbeginn bei Mischinfektionen zu beobachten ist.

Häufige Symptome sind:

• Subfebriles Fieber;
• Schwäche;
• Eine zunehmende Abnahme der Stärke;
• Schnelle Ermüdung;
• Schlechter Appetit und Schlaf;
• Nächtliche Schweißausbrüche;
• Gewichtsverlust;
• Trockene Haut.

Auf der genitalen Seite klagen die Patienten über Menstruationsstörungen vom Typ Menstruationszyklus:

• Amenorrhöe;
• Hypomenorrhöe;
• Oligomenorrhöe.

Im Anfangsstadium können jedoch bei Frauen im gebärfähigen Alter abnorme Gebärmutterblutungen diagnostiziert werden. Die Patientinnen berichten auch über Schmerzen im unteren Rücken und im Unterleib, seltener über abnormen Scheidenausfluss, Dyspareunie und Unfruchtbarkeit. In Fällen von Selbstheilung, insbesondere in der Kindheit oder Pubertät, kommt es infolge der Heilung zu einer Vernarbung mit teilweiser oder vollständiger Verödung der Gebärmutterhöhle und Atrophie des Endometriums, was zu einer anhaltenden primären Amenorrhoe führt.

Unfruchtbarkeit tritt bei 60-95 % der Frauen als Folge einer Genitaltuberkulose auf. Primäre Unfruchtbarkeit ist häufiger als sekundäre Unfruchtbarkeit. Die Ursache der Unfruchtbarkeit bei Tuberkulose ist häufiger eine Läsion der Eileiter und seltener – die Läsion der Gebärmutterschleimhaut. Die Diagnose kann nach einer separaten diagnostischen Ausschabung und Kultur für eine Mykobakterienkultur oder einer PCR-Diagnose gestellt werden.

Diagnose der tuberkulösen Endometritis

1. Histologische Untersuchung

Bei der histologischen Untersuchung zeigen sich perivaskuläre Infiltrate, Fibrose oder käsiger Zerfall der Tuberkulinhöcker.

2. Zytologische Untersuchung

Die zytologische Untersuchung des Inhalts der Gebärmutterhöhle und des Gebärmutterhalsabstrichs, bei der tuberkulosespezifische Riesen-Langhans-Zellen nachgewiesen werden, ist von Bedeutung. Eine käsige Nekrose ist selten und wird meist bei schweren Formen diagnostiziert. Sie zeigt eine ulzerative Läsion der Gebärmutterschleimhaut, die häufiger diffus ist und in eine käsige Form übergeht, die bis in die Dicke der muskulären Wand der Gebärmutter vordringt.

3. Pyometra

Pyometra entsteht, wenn sich bei einer Verödung des inneren Pharynx eitriger Zerfall in der Gebärmutterhöhle ansammelt.

4. Mikrobiologische Diagnoseverfahren

Mikrobiologische Methoden gelten als die zuverlässigsten Diagnosemethoden. Die Aussaat von Material aus der Gebärmutterhöhle wird mindestens dreimal auf dichten künstlichen Nährböden durchgeführt. Die Diagnose von Mykobakterien ist auch mit der hochempfindlichen und spezifischen PCR-Methode möglich. Diese Methode hat jedoch Schwierigkeiten bei der Interpretation und Durchführung, da das Untersuchungsmaterial zu falsch-negativen Ergebnissen führen kann. Es ist erwähnenswert, dass die Aussaat von Menstruationsausfluss für die Mykobakterienkultur häufiger ein positives Ergebnis zeigt als Biopsieproben.

5. Hysteroskopie

Die Hysteroskopie als diagnostische Methode ist nur begrenzt anwendbar.

6. Test mit standardisiertem Tuberkulin und Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA)

Injektion von Tuberkulin zur Beurteilung der Immunreaktion. Dies ist eine zusätzliche Methode, die allein nicht ausreicht, um die Diagnose Tuberkulose zu stellen oder auszuschließen. Das Blut kann auch auf die Konzentration von Interferon-γ untersucht werden, das als Reaktion auf mykobakterielle Antigene produziert wird. Dieser Test ist eine Alternative zum Hauttest.

7. Diagnose auf der Grundlage der Gesamtheit der klinischen Untersuchung

Besteht keine Möglichkeit einer histologischen und bakteriologischen Untersuchung, wird die Diagnose anhand der Ergebnisse der klinischen Untersuchung gestellt. Die Röntgenuntersuchung (Hysterosalpingographie) spielt in diesem Fall eine wichtige Rolle.

8. Radiologische Untersuchung

Die Röntgenbilder zeigen typische Merkmale einer Genitaltuberkulose:

• Intrauterine Synechien;
• Verschiebung des Gebärmutterkörpers infolge der Ausbreitung von Verwachsungen;
• Obliteration des inneren Pharynx;
• Eine deutliche Veränderung in den Rohren;
• Ausdehnung der Ausgangsteile der Rohre;
• Das Vorhandensein von begrenzten Rohrdehnungen;
• Fehlende Peristaltik der Eileiter;
• Sichtbarmachung unregelmäßiger Konturen und unklarer Abgrenzung des Fimbrienteils der Röhren.

9. Überprüfung der Radiographie

Pathologische Schatten werden bei der Röntgenuntersuchung der Beckenorgane sichtbar. Sie zeigen sich in Form von Kalkablagerungen in den Eileitern, Eierstöcken, Lymphknoten und Herden käsigen Zerfalls.

10. Ultraschall

Auch eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane ist möglich, doch ist für die Diagnose ein hochqualifizierter Spezialist erforderlich.

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Behandlung der tuberkulösen Endometritis

Die Chemotherapie mit Anti-TB-Medikamenten ist die Therapie der Wahl. Die Intensität und Dauer der Behandlung richtet sich nach der klinischen Form, der Prävalenz und der Phase der Erkrankung. Eine unangemessene Behandlung kann zur Entwicklung einer Arzneimittelresistenz des Bakteriums führen, was eine Verschlimmerung des pathologischen Prozesses zur Folge hat.

Zu den Medikamenten der ersten (Basis-)Klasse gehören:

• Rifampicin;
• Streptomycin;
• Isoniazid;
• Pyrazinamid;
• Ethambutol.

Medikamente aus der Reservegruppe werden Patienten mit arzneimittelresistenten Formen verschrieben. Zur Reservegruppe gehören:

• Aminoglykoside;
• Fluorchinolone;
• Oxazolidinone;
• Bedaquilin;
• Cycloserin.

Die Antituberkulosetherapie hat den Einsatz der chirurgischen Behandlung, die jetzt bei bestimmten Indikationen eingesetzt wird, erheblich reduziert. Die wichtigsten Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind:

• Vorhandensein von tuboovariellen Entzündungskonglomeraten;
• Keine Wirkung der konservativen Therapie nach 9 Monaten Behandlung;
• Fistelbildung;
• Proliferation von Adhäsionen mit beeinträchtigter Entwicklung der Dysfunktion der Beckenorgane.

In den Leitlinien zur Tuberkulosebehandlung wird eine Behandlungsdauer von mindestens 6 Monaten empfohlen, vorausgesetzt, Pyrazinamid wird in den ersten 2 Monaten der Behandlung eingenommen und der Körper ist für die Therapie empfänglich.

Die chirurgische Therapie besteht in der Regel aus einer totalen abdominalen Hysterektomie und einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie. Die Operation sollte mindestens 6 Wochen nach Beginn der antituberkulösen Therapie durchgeführt werden, da die antimikrobielle Therapie den Umfang der Operation erleichtert und das Risiko perioperativer Komplikationen verringert.

Behandlung in der Schwangerschaft

Unbehandelte Tuberkulose stellt ein größeres Risiko für eine schwangere Frau und ihren Fötus dar als geheilte Tuberkulose. Die Behandlung sollte begonnen werden, wenn die Wahrscheinlichkeit einer TB mittel bis hoch ist.

Merkmale:

• Kinder von Frauen mit unbehandelter TB können ein geringeres Geburtsgewicht haben als Kinder von Frauen ohne TB, und in seltenen Fällen kann das Kind mit TB geboren werden.
• Die zur Behandlung von Tuberkulose eingesetzten Medikamente durchdringen die Plazenta, haben aber keine schädlichen Auswirkungen auf den Fötus.
• Die meisten schwangeren Frauen können die Behandlung einer latenten TB-Infektion bis 2-3 Monate nach der Entbindung hinauszögern, um unnötige Medikamente während der Schwangerschaft zu vermeiden.
• Bei Frauen, bei denen ein hohes Risiko besteht, dass sich eine latente Tuberkuloseinfektion zu einer Tuberkuloseerkrankung entwickelt, insbesondere bei Frauen, die vor kurzem Kontakt zu einer Person mit infektiöser Tuberkulose hatten, sollte die Behandlung einer latenten Tuberkuloseinfektion nicht allein wegen der Schwangerschaft aufgeschoben werden, auch nicht im ersten Trimester.

Behandlungsschemata für Tuberkulose bei schwangeren Frauen

Medikamente, die bei schwangeren Frauen kontraindiziert sind:

• Streptomycin;
• Kanamycin;
• Amikacin;
• Capreomycin;
• Fluorchinolone.

Schwangere Frauen, die gegen arzneimittelresistente Tuberkulose behandelt werden, sollten über das Risiko für den Fötus beraten werden, da bekannte und unbekannte Risiken im Zusammenhang mit Back-up-Line-Antituberkulosemedikamenten bestehen.

Behandlung während des Stillens

Das Stillen ist bei Frauen, die mit Erstlinien-Antituberkulosemedikamenten behandelt werden , nicht kontraindiziert , da die Konzentrationen dieser Medikamente in der Muttermilch zu gering sind, um beim Neugeborenen eine Toxizität zu verursachen.

Aus demselben Grund sind Medikamente in der Muttermilch keine wirksame Behandlung für Tuberkulose oder latente Tuberkuloseinfektionen bei Neugeborenen. Rifampicin kann eine Orangefärbung von Körperflüssigkeiten, einschließlich Muttermilch, verursachen. Eine Orangefärbung von Körperflüssigkeiten ist zu erwarten und harmlos.