Steißlage des Fötus: Klassifizierung, Risikofaktoren und Wehenmanagement

Die Längslage des Fötus kann sich durch eine Steißlage manifestieren, bei der sich die Steiß- oder Schenkel des Fötus als erste durch den Geburtskanal bewegen.

Die Prävalenz der Steißlage sinkt von etwa 20 % in der 28. Schwangerschaftswoche auf 3-4 % in der 38.

Die Rezidivrate für ein Beckenrezidiv bei einer erneuten Schwangerschaft beträgt fast 10 % und 27 % bei einer dritten Schwangerschaft.

Klassifizierung der Steißlage des Fötus

Es gibt verschiedene Varianten der fetalen Steißlage:

• Steißlage. Bei der Steißlage winkelt der Fötus das Bein im Hüftgelenk an und streckt die Beine mit den Füßen in Gesichtsnähe.

• Vollfüßig. Bei der vollfüßigen Geburt befindet sich der Fötus in einer sitzenden Position mit angewinkelten Beinen in den Hüft- und Kniegelenken.

• Unvollständige Fußgeburt. Bei der unvollständigen Steißlage ist eines der Beine des Fötus im Hüftgelenk angewinkelt, wobei sich der Fuß in der Nähe des Gesichts befindet, während das andere in der gleichen Position wie bei der vollständigen Steißlage bleibt.

• Gemischt. Bei einer gemischten Geburt sind sowohl die Steißlage als auch die Füße des Fötus befestigt.

Risikofaktoren

Die häufigsten klinischen Bedingungen oder Prozesse, die zu einer Steißlage führen, betreffen die fetale Mobilität oder die vertikale Achse der Gebärmutterhöhle:

• Anomalien der Müllerschen Gänge: Uterus mit Septum, zweiseitiger Uterus, usw;
• Pathologie der Plazenta: Plazenta previa, da die Plazenta den unteren Teil der Gebärmutterhöhle einnimmt;
• Gebärmutter-Leiomyom: Große Myome befinden sich hauptsächlich im unteren Segment der Gebärmutter und stören die Fixierung des Frühgeborenen;
• Frühgeburtlichkeit;
• Fötale Aneuploidien und neuromuskuläre Störungen verursachen in der Regel Hypotonie, eine Unfähigkeit, sich effektiv zu bewegen;
• Angeborene Anomalien: fötales Teratom, fötale Schilddrüsen-Kropfbildung, usw;
• Polyurie;
• Malopezie;
• Mütterliches Versagen der vorderen Bauchwandmuskulatur.

Komplikationen bei Steißlage

Das Risiko eines Nabelschnurvorfalls variiert je nach Art der Steißlage. Bei der unvollständigen und der Vollfußlage ist das Risiko eines Nabelschnurvorfalls mit 15 bis 18 % am höchsten, während die Steißlage mit einem Risiko von nur 0,5 % selten ist.

Diagnose der Steißlage des Fötus

Die Art der Steißlage wird nach 36 Schwangerschaftswochen klinisch bestimmt. Die Leopold-Techniken bei der externen geburtshilflichen Untersuchung in Kombination mit der Zervixuntersuchung können zur Diagnose der Steißlage verwendet werden.

• Der Kopf des Fötus fühlt sich rund, fest und beweglich an, man spürt eine Vertiefung unter dem Kopf und einen Übergang zur Nackenregion;
• Die Pobacken fühlen sich voluminöser, weniger fest und weniger beweglich an als die Eichel.

Bei der vaginalen Untersuchung ist der antekubitale Teil in der Regel nicht fixiert, und es können die Weichteile des Gesäßes oder des Fußes erkannt werden. Während der Wehen zeigt sich bei der vaginalen Untersuchung eine „weiche Masse“, die durch einen Spalt zwischen den Pobacken geteilt ist, und es ist möglich, eine starre Struktur, das Kreuzbein, zu ertasten.

Nach dem Zerreißen der Schalen:

• Der Anus kann in der Mitte der Gesäßspalte ertastet werden;
• Der Fuß kann auch bei der Fußform der Beckenlage ertastet werden.

Die klinische Diagnose kann schwierig sein: Der Arm kann mit einem Bein verwechselt werden und das Gesicht mit dem Gesäß. Die Ultraschalluntersuchung ist die genaueste Methode zur Bestätigung der Diagnose. Die folgenden Punkte sollten im Ultraschallbericht dokumentiert werden:

• Art der Steißlage;
• Der Grad der Ausdehnung des fötalen Kopfes;
• Geschätztes fötales Gewicht;
• Volumen des Fruchtwassers;
• Lage der Plazenta;
• Vorhandensein oder Fehlen von Fehlbildungen.

Frauen mit bestätigter Steißlage ab der 36. Woche sollten untersucht werden, um die Art der Entbindung festzulegen. Bei der Besprechung sollte Folgendes berücksichtigt werden:

• Individuelles Risiko;
• Geburtshilfliche Vorgeschichte;
• Gynäkologische Erkrankungen;
• Somatische Pathologie.

Die Differentialdiagnose umfasst:

• Gesichtsbehandlung oder frontale Präsentation;
• Fötale Anomalien;
• Fötaler Tod vor der Geburt;
• Mehrlingsschwangerschaft
• Malopezie;
• Anomalien des Beckens;
• Anomalien der Gebärmutter.

Management der Wehen bei Steißlage

Die Frauen sollten darüber informiert werden:

• Die physiologische Entbindung in Steißlage des Fötus ist mit einem Risiko der perinatalen Sterblichkeit von 2 pro 1000 Neugeborenen verbunden, verglichen mit der kephalen Entbindung (1 pro 1000) und dem geplanten Kaiserschnitt (0,5 pro 1000);
• Es wurde festgestellt, dass zwischen 28 und 31 6/7 Wochen eine signifikante Verringerung der perinatalen Morbidität und Mortalität bei einem geplanten Kaiserschnitt im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Entbindung zu verzeichnen war. Gleichzeitig wurde in der 32. bis 36. Schwangerschaftswoche kein Unterschied in der perinatalen Morbidität und Mortalität zwischen diesen Entbindungsarten festgestellt.
• Nach einer vaginalen Entbindung besteht ein erhöhtes Risiko für einen niedrigen Apgar-Score in der ersten Lebensminute und für kurzfristige Komplikationen, aber die Risiken für Langzeitfolgen sind unverändert;
• Bei einer erfolgreichen physiologischen Entbindung ist das Risiko postpartaler Komplikationen geringer als bei einem geplanten Kaiserschnitt;
• Die Epiduralanalgesie ist bei physiologischen Wehen nicht kontraindiziert, erhöht aber das Risiko geburtshilflicher Eingriffe während der Wehen;
• Weheneinleitung und Wehenstimulation werden nicht empfohlen.

Indikationen für natürliche Geburten

Für eine natürliche Geburt müssen die folgenden Kriterien erfüllt sein:

• Es gibt keine weiteren Indikationen für einen Kaiserschnitt;
• Es gibt keine Hinweise auf einen vorgeburtlichen fetalen Tod;
• Im Ultraschall sind keine Anzeichen für eine Überstreckung des fetalen Kopfes zu erkennen;
• Das Gewicht der Frucht beträgt nicht mehr als 3600 g;
• Das fetale Gewicht wird nicht als niedrig bewertet;
• Keine Kaiserschnittoperation in der Vorgeschichte;
• Es sollte ein Arzt anwesend sein, der in der Behandlung von Steißgeburten geschult ist.

Vaginale Entbindungstechniken

Es werden drei Techniken für das Management der vaginalen Geburt beschrieben:

• Spontane Wehen: Es werden keine Manipulationen oder Techniken angewandt, um das Kind herauszuholen. Diese Taktik ist bei vorzeitigen Wehen anwendbar.
• Assistierte Wehen: Dies ist die häufigste Technik. Die Steißlage wird bis zum Nabelring zugelassen, und dann wird eine Technik angewendet, um die Schulterblätter, die Arme und den Kopf herauszuziehen. Eine Episiotomie ist obligatorisch. Bis zum Sichtbarwerden des Nabelrings sollte kein Zug ausgeübt werden, und dann sollte gleichzeitig mit dem Pressen der Mutter Unterstützung gegeben werden. Sollte es schwierig sein, die Beine des Fötus herauszuziehen, kann das Pinard-Manöver erforderlich sein. Dabei wird Druck auf die Achillessehne ausgeübt. Das Knie sollte dann gebeugt und der fetale Stiel medial herausgezogen werden.
• Vollständige Extraktion des Fötus: Es wird die Tsovianov-1-2-Hilfe unter Berücksichtigung der Steißlage sowie die manuelle Hilfe durchgeführt. Ziel der manuellen Unterstützung ist es, die natürliche Penisposition des Fötus zu erhalten und einen Prolaps der Beine des Fötus zu verhindern. Sie wird ab dem Zeitpunkt des Ausbruchs der Steißlage durchgeführt.
  • Tsovianov 1: Die Steißlage mit den fetalen Beinen wird mit beiden Händen des Geburtshelfers gesichert, wobei die Fortsetzung des Geburtskanals simuliert wird. Bei der Extraktion bis zur unteren Ecke des Schulterblatts wird der fetale Körper nach oben abgelenkt. Nach der Extraktion des vorderen Schulterblatts führt der Facharzt das Gesäß nach unten und zur Seite, um den vorderen Arm zu gebären. Durch Anheben des fetalen Körpers nach oben wird dann der hintere Knauf geboren. Nach einer Innenrotation des Kopfes mit Fixierung der Fossa suboccipitalis wird der fetale Körper in Richtung des mütterlichen Unterleibs geboren.
  • Die Tsovianov-2-Technik wird angewendet, um aus einer Fußsteißgeburt eine gemischte Steißgeburt zu machen. Der Damm wird mit der Handfläche des Geburtshelfers und einem sterilen Tuch verschlossen. Die Assistenz wird so lange durchgeführt, bis die Steißlage des Fötus auf den Beckenboden in Höhe der Beine abgesenkt ist. Danach folgt die klassische manuelle Hilfe.

Unter den folgenden Bedingungen ist es üblich, die manuelle klassische Hilfe zu verwenden, um die Geburt des fötalen Kopfes und der Schultern zu erleichtern:

• Langbeinige Steißlage;
• Gemischte Steiß-Fuß-Lage;
• Vorfall oder Zurücklehnen der Gliedmaßen und Schwierigkeiten, den Kopf herauszuziehen.
  

Eine wichtige Voraussetzung für die Erlaubnis ist, dass der fetale Körper bis zum unteren Winkel des Schulterblatts geliefert wird.

Der erste Schritt besteht darin, die Griffe zu entfernen. Die fetalen Beine werden mit der gegenüberliegenden Hand des Geburtshelfers ergriffen, wobei die hintere fetale Hand an den Knöcheln gehalten wird. Der fetale Körper wird in Richtung der vorderen oberen Darmbeinwirbelsäule der Mutter, gegenüber dem fetalen Rücken, gekippt. Mit dem zweiten und dritten Finger derselben Hand wird der fetale Stift mit einer Waschbewegung und Druck auf die Ulnarfalte zurückgezogen. Der andere Stift wird auf die gleiche Weise gehandhabt.

Der Kopf des Fötus wird nach der Morisot-Levré-Lachapelle-Technik entfernt. Der Thoraxbereich des Fötus wird auf die Handfläche der Hebamme gelegt. Der Mittelfinger der Hebamme wird in den Mund des Fötus eingeführt und Zeige- und Ringfinger werden auf den Oberkiefer gelegt. Mit der anderen Hand werden der Rücken, die Schultern und der Hinterkopf des Fötus fixiert, wobei der zweite und vierte Finger auf die Schultern und der dritte Finger auf die Fossa suboccipitalis gelegt werden. Beide Hände beugen gleichzeitig den Kopf, wobei der fötale Körper nach oben zeigt. Alle Manipulationen werden gleichzeitig mit dem Pressen durchgeführt. Eine andere Methode zur Austreibung des Kopfes nach Smellie-Fite unterscheidet sich dadurch, dass der Finger nicht in der Mundhöhle, sondern am Oberkiefer platziert wird.

Externe geburtshilfliche Drehung des Fötus

Die Erfolgsquote der externen geburtshilflichen Drehung liegt zwischen 35 % und 86 %. Bessere Erfolgsquoten werden mit einem früheren Gestationsalter und einer reinen Steißlage in Verbindung gebracht. Die Meinungen über den Einfluss des mütterlichen Gewichts, der Lage der Plazenta und des Fruchtwasservolumens gehen auseinander. Die Mehrheit der Praktiker ist der Ansicht, dass bei Wiederholungsgeburten Patientinnen mit normalem Gewicht, posteriorer Plazentalage und ausreichendem Fruchtwasservolumen eine höhere Chance auf eine erfolgreiche Kopplung haben.

Risiken im Zusammenhang mit der Manipulation

Die häufigste Komplikation ist eine vorübergehende Verlangsamung der Herzfrequenz des Fötus (in bis zu 40 % der Fälle). Dieser Zustand hält einige Minuten nach Beendigung des Verfahrens an und ist nicht mit nachteiligen Auswirkungen auf den Fötus verbunden.

Zu den beschriebenen seltenen Komplikationen gehören:

• Fötale Knochenfrakturen;
• Vorzeitiger Blasensprung der fötalen Membranen;
• Vorzeitige Ablösung der normal liegenden Plazenta;
• Blutung und Ruptur der Gebärmutter.

Derzeit gibt es nicht genügend Studien, die zeigen, ob das Gesamtrisiko der perinatalen Sterblichkeit nach einer externen Rotation steigt. In der Cochrane-Review von 2015 wurde das Risiko eines perinatalen Todes bei Patienten, die sich einer Außenrotation unterzogen, mit 2 von 644 Fällen angegeben, verglichen mit 6 von 661 in der Gruppe ohne Manipulation.

Methodik

Am Vortag wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Lage des Fötus, sein Gewicht und sein Fruchtwasservolumen zu bestimmen und um eine Plazenta previa und fetale Anomalien auszuschließen. Am Tag vor der Manipulation muss ein Non-Stress-Test (alternativ: fetales biophysikalisches Profil) durchgeführt werden.

Der Eingriff wird in einem speziellen Operationssaal durchgeführt, in dem die Anwesenheit von Anästhesisten obligatorisch ist. Eine routinemäßige Tokolyse und die routinemäßige Anwendung von Spinal- oder Epiduralanästhesie werden nicht empfohlen.

Eine äußere Drehung wird durchgeführt, indem das Kopfende sanft in Richtung des Beckens der Frau bewegt wird, während sich das Beckenende in Richtung des Uterusfundus bewegt. Es besteht kein Konsens darüber, wie viele Drehversuche unternommen werden können.

Nach einem Putschversuch, unabhängig von dessen Erfolg, sollte ein Non-Stress-Test wiederholt werden (ggf. biophysikalisches Profil). Darüber hinaus sollte Frauen mit Rh-negativem Blut Rh-Immunglobulin verabreicht werden.

Nach erfolgreicher Manipulation sollten die Wehen nicht sofort eingeleitet werden. Die Patientin wird nach Hause entlassen und bei Einsetzen der Wehen oder bei anderen Indikationen in die Entbindungsklinik eingewiesen.

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Kaiserschnitt

Ein geplanter Kaiserschnitt wird in einer Schwangerschaftswoche von ≥ 39 Wochen durchgeführt, um eine optimale physiologische Reifung des Fötus zu ermöglichen. Außer in Fällen, in denen es Indikationen für eine frühere Entbindung gibt.