Normale Einlingsschwangerschaft: Management, notwendige Untersuchungen, Risikofaktoren

Eine normale Schwangerschaft ist eine Schwangerschaft mit einem einzigen Fötus ohne genetische Anomalien, die durch eine natürliche Empfängnis entstanden ist und als physiologisch definiert wird.

Der voraussichtliche Entbindungstermin wird zunächst durch Zählen von 280 Tagen ab dem ersten Tag der letzten Regelblutung festgelegt. Diese Methode ist jedoch mit Ungenauigkeiten behaftet, da sich nur 50 Prozent der Patientinnen genau an ihre letzte Menstruation erinnern und einige Patientinnen unregelmäßige Menstruationszyklen haben. Das Schwangerschaftsalter kann mit Hilfe des humanen Choriongonadotropins (hCG) im Blut der Schwangeren und per Ultraschall bestimmt werden.

Ein 3D-Modell einer Einlingsschwangerschaft:

Erscheinungsbild einer schwangeren Frau im dritten Trimester der Schwangerschaft

Anatomische Lage der Organe bei einer Frühschwangerschaft

Gebärmutter, Fötus und fötale Membranen

Fötus, Nabelschnur, Plazenta in der Längskopfposition des Fötus

Lage des Fötus in Längsrichtung

Untersuchungsmethoden für eine normale Schwangerschaft

Bei der Erstvorstellung der Patientin und der Diagnose einer Schwangerschaft sollte eine Liste von Labortests vorgeschrieben werden. Patientinnen mit Risikofaktoren können zusätzliche Labortests angeboten werden.

Allgemeine klinische Untersuchungen

• Blutgruppe;
• Screening auf Anti-Erythrozyten-Antikörper;
• Allgemeiner Bluttest;
• Urinuntersuchung, Urinkultur.

Infektionsscreening in der Schwangerschaft

• Gonorrhöe;
• Chlamydien;
• Syphilis;
• Humanes Immundefizienz-Virus (HIV);
• Hepatitis-B-Virus;
• Hepatitis-C-Virus;
• Röteln;
• Windpocken;
• Humanes Papillomavirus (HPV) – wenn bei der Patientin in der Vergangenheit ein auffälliges Zervixscreening durchgeführt wurde;
• Herpes-simplex-Virus (HSV);
• Asymptomatische Bakteriurie;
• Tuberkulose;
• Streptokokken der Gruppe B (GBS) sind die Hauptursache für schwere Infektionen bei Neugeborenen (z. B. Septikämie, Meningitis, Lungenentzündung) in den ersten sieben Lebenstagen. Ein vorgeburtliches Screening wird für alle schwangeren Frauen zwischen 36 0/7 und 37 6/7 Schwangerschaftswochen empfohlen.

Um pathologische Zustände zu diagnostizieren, wird eine Reihe zusätzlicher Tests durchgeführt:

• Zytologische Untersuchung des Gebärmutterhalses mit HPV-DNA-Nachweis – Gebärmutterhalskrebs-Screening;
• Risikobewertung der Präeklampsie – ein umfassendes metabolisches Panel;
• Die Risikobewertung für Präeklampsie erfolgt anhand des Verhältnisses von Urinprotein zu Kreatinin;
• Risikobewertung des Gestationsdiabetes mellitus – oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose;
• Diagnose des Schwangerschaftsdiabetes mellitus – Überprüfung des Hämoglobin A1C-Wertes;
• Analyse des Schilddrüsenhormonspiegels – Beurteilung des Vorliegens einer Schilddrüsenerkrankung.

Erste Ultraschalluntersuchung (Ultraschall)

Sie ist im ersten Trimester obligatorisch, um das Schwangerschaftsalter und den voraussichtlichen Geburtstermin festzustellen oder zu bestätigen und um das Vorhandensein eines Herzschlags zu überprüfen.

Weitere Indikationen für Ultraschall sind:

• Diagnose der Ursachen von vaginalen Blutungen;
• Bestätigung der intrauterinen Lage des Embryos;
• Vorliegen und Verlauf von Mehrlingsschwangerschaften;
• Vorhandensein von Anomalien der Gebärmutter oder von anderen Erkrankungen der Beckenorgane.

Patienten, die bei der Behandlung über Blutungen oder Schmerzen klagen, sollten sofort zur Ultraschalluntersuchung überwiesen werden.

Genetisches Screening

Die Untersuchung auf Aneuploidie ist ein obligatorischer pränataler Test, unabhängig von Risikofaktoren und dem mütterlichen Alter. Beim modernen Screening auf Aneuploidie auf der Grundlage zellfreier DNA wird die Gesamtmenge der zellfreien DNA des 21., 18., 13. und X-Chromosoms im Blut bestimmt. Dieser Test kann ab der 10. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden.

Mit dem Test wird die Wahrscheinlichkeit ermittelt, dass das Kind eine solche Krankheit hat:

• Trisomie 21 ist das Vorhandensein von 3 Kopien des 21. Chromosoms in allen Körperzellen. Es ist die häufigste Ursache für eine genetische Erkrankung, die als Down-Syndrom bezeichnet wird.
• Trisomie 18 ist das Vorhandensein von 3 Kopien des 18. Chromosoms in allen Zellen des Körpers. Diese Störung wird Edwards-Syndrom genannt.
• Trisomie 13 ist das Vorhandensein von 3 Kopien des 13. Chromosoms in allen Zellen des Körpers. Diese Störung wird Patau-Syndrom genannt.
• Die X-Monosomie ist das Vorhandensein von nur einer Kopie des X-Chromosoms und wird als Turner-Syndrom bezeichnet.

Es sei darauf hingewiesen, dass mit diesem Test nur die Wahrscheinlichkeit einer Aneuploidie bestimmt wird; für eine sichere Diagnose ist eine Biopsie der Chorionzotten oder eine Fruchtwasseruntersuchung erforderlich.

Zusätzlich zu den Aneuploidie-Tests wird die Alpha-Fetoprotein-Konzentration im mütterlichen Serum bestimmt. Dieser Test dient dem Screening auf Neuralrohrdefekte und wird zwischen 15 und 22 Schwangerschaftswochen durchgeführt. Wichtig ist, dass dieser Test nicht Teil des Ersttrimester-Screenings ist.

Es ist auch möglich, vor der Schwangerschaft einen Gentest durchführen zu lassen, ohne ihn in der Zukunft wiederholen zu müssen. Zu den Gentests gehören die Diagnose von Hämoglobinopathie, das Screening auf Träger von zystischer Fibrose und spinaler Muskelatrophie.

Gibt es Fälle von genetischen Anomalien in der Verwandtschaft der Patienten, wird eine solche Patientengruppe einem erweiterten genetischen Screening unterzogen.

Bewertung der Risikofaktoren

Bei der ersten Untersuchung sollte der Arzt das Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren feststellen, um die Entstehung von Schwangerschaftskomplikationen zu verhindern.

1. Präeklampsie

Präeklampsie ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Müttern. Eine frühzeitige Untersuchung kann ein komplettes Stoffwechselpanel und einen Test des Eiweiß/Kreatinin-Verhältnisses im Urin bei Patientinnen mit einer zugrunde liegenden Leber- oder Nierenerkrankung umfassen.

Hochrisikofaktoren:

• Eine Vorgeschichte von Präeklampsie;
• Mehrlingsschwangerschaften;
• Chronische arterielle Hypertonie;
• Schwangerschaftsdiabetes Typ 1 oder Typ 2;
• Nierenerkrankung;
• Autoimmunerkrankungen (z. B. Antiphospholipid-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes).

Mäßige Risikofaktoren:

• Fettleibigkeit (Body-Mass-Index > 30);
• Familienanamnese der Präeklampsie;
• Afrikanische Menschen (eher aufgrund sozialer als biologischer Faktoren);
• Geringes Einkommen;
• Alter 35 und älter;
• In-vitro-Befruchtung;
• Persönliche Risikofaktoren.

Patientinnen mit einem oder mehreren hohen Risikofaktoren oder zwei oder mehr mäßigen Risikofaktoren sollten niedrig dosiertes Aspirin einnehmen und die Therapie zwischen 12 und 28 Schwangerschaftswochen (optimal bis 16 Wochen) beginnen.

2. Diabetes mellitus

Schwangerschaftsdiabetes mellitus (GDM) tritt bei 4 % aller Schwangerschaften auf. Zu den Risikofaktoren gehören:

• Vorhandensein einer früheren Schwangerschaft mit der Entwicklung von GDM;
• Übergewicht oder Fettleibigkeit;
• Vorhandensein einer familiären Vorgeschichte von DM;
• Die Patienten sind Afroamerikaner, Hispanoamerikaner, Indianer, Alaska Native, Native Hawaiian oder Pacific Islander;
• Patienten, die eine antiretrovirale Therapie erhalten.

Ein frühes Screening auf GDM ist bei Patientinnen mit mehreren Risikofaktoren für GDM angezeigt. Das frühe Screening wird in der 14. bis 20. Woche durchgeführt, im Gegensatz zur Standarddiagnose nach 24 bis 28 Wochen.

3. Vorzeitige Wehen

Eine Frühgeburt kommt in 1 von 10 Fällen vor und ist die Hauptursache für perinatale Morbidität und Mortalität.

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Vorherige vorzeitige Wehen;
• Mehrlingsschwangerschaften;
• Die Entwicklung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz.

4. Depressions-Screening

Die Patientinnen werden bei der ersten Vorstellung, in der 28. Schwangerschaftswoche und in der Zeit nach der Geburt auf Depressionen untersucht. Empfohlen wird ein Screening mit der Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Auch das Patient Health Screening und der Patient Health Questionnaire (PHQ-9) werden eingesetzt.

5. Substanzkonsum

Der Konsum von Alkohol, Zigaretten, Cannabis, Drogen oder teratogenen Medikamenten ist weit verbreitet und kann mit der Entwicklung von Nebenwirkungen verbunden sein.

6. Bewertung der Immunisierung

Alle schwangeren und stillenden Frauen sollten gemäß dem Impfkalender ihres Landes geimpft werden. Eine Impfung verringert zuverlässig das Krankheitsrisiko während der Schwangerschaft. Keuchhusten- und Grippeimpfstoffe werden während jeder Schwangerschaft verabreicht.

7. Funktion der Beckenbodenmuskulatur

In der Frühschwangerschaft sollte eine kurze Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur durch Abtasten erfolgen, gefolgt von einer Anleitung zur angemessenen Muskelkontraktion ohne Aktivierung kompensatorischer Muster (z. B. Aktivierung der Gesäß- oder Adduktorenmuskeln).

Regelmäßigkeit der Überwachung während der Schwangerschaft

Die Häufigkeit der Besuche wird individuell festgelegt. In der Regel wird eine Patientin mit einer unkomplizierten Erstschwangerschaft bis zur 28. Schwanger schaftswoche alle 4 Wochen untersucht, dann alle 2 Wochen von der 28. bis zur 36.

Bei jedem Besuch sollte der Arzt das Blut- und Urinbild, den Blutdruck, das Gewicht, die Fundushöhe des Uterus zur Beurteilung des fetalen Wachstumsfortschritts sowie das Vorhandensein von Herztätigkeit und fetalen Bewegungen im entsprechenden Schwangerschaftsalter beurteilen.

Fötaler Ultraschall zur Beurteilung der fötalen Anatomie im 2. und 3. Trimester

Sie dient der Beurteilung des Wachstums und der Anatomie des Fötus sowie der Feststellung fötaler Anomalien. Die Ultraschalluntersuchung wird als genaue Methode zur Erkennung empfohlen:

• Schwangerschaftsalter;
• Anzahl der Früchte;
• Lebensfähigkeit der Embryonen;
• Anatomische Untersuchung;
• Die Lage der Plazenta;
• Volumen des Fruchtwassers;
• Beurteilung der Beckenorgane.

Optimaler Zeitpunkt für die Ultraschalluntersuchung der fetalen Anatomie:

• Von 18 bis 22 Wochen der Schwangerschaft im zweiten Trimester;
• Von Woche 32 bis 35 im dritten Trimester.

Die Diagnose fötaler Fehlbildungen verringert die perinatale Mortalität und Morbidität sowie die mütterliche Morbidität erheblich. Die pränatale Diagnose ermöglicht einen psychologisch weniger traumatischen und früheren medizinischen Schwangerschaftsabbruch bei Patientinnen mit medizinischer Indikation für einen Abbruch.

Steuerung der Wehen bei Einlingsschwangerschaften

Der Beginn der Wehen wird nach der 24. Schwangerschaftswoche durch das Auftreten regelmäßiger und schmerzhafter Gebärmutterkontraktionen definiert, die zu einer Erweiterung und Abflachung des Gebärmutterhalses führen.

Die erste Phase der Wehen ist definiert als der Zeitraum zwischen dem Einsetzen der Wehen und der vollständigen Öffnung des Gebärmutterhalses bzw. einer Öffnung von 10 Zentimetern. Die erste Phase wird ebenfalls in zwei Phasen unterteilt:

• Die Latenzphase der Wehen ist durch eine allmähliche und relativ langsame Erweiterung des Gebärmutterhalses gekennzeichnet, die mit dem Einsetzen regelmäßiger Uteruskontraktionen beginnt und mit der vollständigen Abflachung des Gebärmutterhalses endet.
• Die aktive Phase dauert bis zur vollständigen Öffnung des Uterusgaumens an, was den Beginn der zweiten Phase darstellt.

Die zweite Phase der Wehen endet mit der Geburt des Fötus.

Die dritte Phase der Wehen ist die Zeit zwischen der Geburt des Neugeborenen und der Geburt der Plazenta.

Abfolge der fetalen Bewegungen beim Durchgang durch das Becken bei einer anterioren okzipitalen Präsentation

1. Absenken und Beugen des Kopfes: Der Kopf tritt in einer okzipitoposterioren Position in das Becken ein, wobei das Kinn gegen die Brust gedrückt wird (Beugung des Kopfes).
2. Innenrotation in okzipitoposteriorer Richtung – erfolgt auf Höhe der Ischiasostien mit der pfeilförmigen Naht in Längsrichtung und dem Fixationspunkt unter dem Ballen.
3. Die Beugung des Kopfes erfolgt in der Ebene des Beckenausgangs.
4. Außenrotation: Die Schultern rotieren, wenn sie die Levatormuskeln erreichen, bis sich der biacromiale Durchmesser in anteroposteriorer Richtung etabliert hat.
5. Anteriore Schultergeburt: Der fötale Körper wird seitlich nach hinten gebogen.
6. Hintere Schultergeburt: Sie erfolgt durch seitliche Beugung des fötalen Körpers nach vorne, gefolgt vom Rest des Körpers.

Bei einer hinteren Hinterhauptslage benötigt der Fötus nach der Innenrotation des Kopfes eine zusätzliche Beugung des Kopfes.

Management der ersten Phase der Wehen

Die Beobachtung in der ersten Phase der Wehen wird in einem Partogramm festgehalten:

• Sorgfältige Anamneseerhebung und Überprüfung der Schwangerschaftsanamnese.
• Abtasten des Abdomens mit Bestimmung der Position und der anteroposterioren Lage, Aufzeichnung der Häufigkeit und Dauer der Kontraktionen alle 30 Minuten.
• Beurteilung des Fötus: Herzfrequenz und Farbe/Menge des Fruchtwassers. Die Messungen werden alle 30 Minuten oder kontinuierlich mit dem CTG durchgeführt.
• Beurteilung der Mutter: Die Herzfrequenz wird stündlich gemessen, der Blutdruck und die Temperatur werden alle 4 Stunden gemessen. Die Urinanalyse mit Bestimmung von Ketonkörpern und Eiweiß wird alle 4 Stunden durchgeführt. Analgetika werden je nach Bedarf verabreicht.
• Die Beurteilung des vaginalen Status: Zervixöffnungsdynamik, fetale Kopfposition wird alle 4 Stunden oder bei Änderung der geburtshilflichen Situation durchgeführt.
• Führen Sie eine Amniotomie durch, wenn dies angezeigt ist, und nehmen Sie nach 2 Stunden eine erneute Beurteilung vor.

Management der zweiten Periode der Arbeit

Die Entbindung sollte bei nicht schwangeren Frauen innerhalb von 1 Stunde nach Einsetzen der Wehen und bei Wiederholungsgeburten innerhalb von 40 Minuten erfolgen. Die Überwachung des Fötus erfolgt kontinuierlich mittels CTG. Während dieser Zeit erfolgt eine kontinuierliche klinische Überwachung des Allgemeinzustands der Patientin:

• Bewusstheit;
• Die Farbe der Haut und der Schleimhäute;
• Puls und Blutdruck.

Frauen können verschiedene Gebärpositionen wählen:

• Sitzen;
• Auf Händen und Füßen oder aufrecht stehend;
• Auf dem Rücken liegend.

Wenn der Kopf ausbricht, werden Damm und Anus gedehnt. Die Aufgabe der Hebamme besteht in dieser Phase darin, eine vorzeitige Streckung des fötalen Kopfes zu verhindern und die Geschwindigkeit der Wehen zu kontrollieren. Zu diesem Zweck legt die Hebamme vier Finger einer Hand auf den Kopf des Fötus, um die Wehen leicht zu hemmen. Eine Episiotomie oder Perineotomie ist angezeigt, wenn die Gefahr eines Dammrisses besteht, sollte aber nicht routinemäßig durchgeführt werden.

Der Kopf des Fötus wird außerhalb der Wehen freigegeben, was das Risiko eines Dammrisses verringert. Wenn die Schultern nicht selbsttragend sind, sollte der Kopf zunächst vorsichtig nach unten gezogen werden, um die Geburt der vorderen Schulter zu erleichtern. Anschließend heben Sie mit der anderen Hand den Kopf des Fötus nach vorne und ziehen dann den Damm von der hinteren Schulter nach unten, um Verletzungen zu vermeiden.

Wenn diese Technik unwirksam ist, wird auf die Behandlung der Schulterdystokie umgestellt. Nach der Geburt wird die Nabelschnur abgeklemmt und zweimal durchtrennt: Eine Verzögerung der Abklemmung um 2-3 Minuten führt zu einem Anstieg des Hämatokritwerts des Neugeborenen. Der Zustand des Babys wird nach 1, 5 und 10 Minuten anhand der Apgar-Skala beurteilt.

Können die Wehen nicht innerhalb von 1 Stunde nach Beginn der aktiven Wehen ausgelöst werden, sollte ein chirurgischer Abbruch der Wehen in Betracht gezogen werden. Es kann eine Vakuumextraktion oder ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Wichtig ist, dass die Bedingungen für die Vakuumextraktion erfüllt sind:

1. Lebendiger Fötus;
2. Vollständige Offenlegung des Gebärmutterhalses;
3. Fehlen einer fetalen Blase;
4. Korrespondenz zwischen der Größe des mütterlichen Beckens und der Größe des fötalen Kopfes;
5. Lage des fötalen Kopfes in einem weiten, engen Teil der Beckenhöhle oder des Beckenausgangs;
6. Okzipitale oder anteroposteriore Einfügung;
7. Aktive Beteiligung der Frau an den Wehen;
8. Informierte Zustimmung der Frau in den Wehen.

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Management der dritten Periode der Arbeit

Die dritte Phase der Wehen beginnt mit der Geburt des Fötus und endet mit der Geburt der Plazenta, der Eihäute und der Nabelschnur. Die Ablösung erfolgt durch weniger intensive und schmerzhafte Wehen, während sich die Gebärmutter mit dem Boden in der Nähe des Nabels deutlich verkleinert und eine runde Form annimmt.

Vor dem Pressen der Patientin führt die Hebamme einen Kontrollzug der Nabelschnur durch, indem sie den Boden der Gebärmutter mit der linken Hand stützt. Die Nabelschnur sollte sich ablösen und leicht verlängern lassen. Wenn die Geburt der Plazenta schwierig ist, können Techniken angewendet werden, um die abgelöste Nachgeburt zu lösen.

Die Dauer der dritten Periode beträgt im Durchschnitt bis zu 30 Minuten, unabhängig von der Parität der Wehen. Lässt sich die Plazenta nicht ablösen, wird die Plazenta manuell abgelöst und die Nachgeburt abgetrennt. Dieser Eingriff wird unter Narkose durchgeführt. Mit Hilfe einer in die Gebärmutterhöhle eingeführten Hand bestimmt der Arzt den Rand der Plazenta und trennt mit weiteren sägeartigen Bewegungen die Plazenta von der Gebärmutterwand ab. Dann wird die Plazenta durch Zug an der Nabelschnur herausgezogen und eine Kontrolluntersuchung der Gebärmutterhöhle durchgeführt.

Bei physiologischen Wehen übersteigt der Gesamtblutverlust nicht 250 ml oder 0,5 % des Körpergewichts der Frau. Ein darüber hinausgehender Blutverlust ist pathologisch und erfordert, je nach Ursache, eine Behandlungstaktik, die darauf abzielt, die Blutung zu stoppen.

Es werden folgende Ursachen für eine postpartale Blutung unterschieden:

• T (Tonus) – eine Störung der Gebärmutterkontraktion (Atonie);
• T (Gewebe) – Retention von Plazentagewebe;
• T (Trauma) – Trauma des Geburtskanals;
• T (Thrombin) – Störungen der Blutgerinnung.

Unabhängig vom Blutverlust ist es nach der Senkung der Plazenta unerlässlich, eine Wehenuntersuchung durchzuführen, die Unversehrtheit der Plazenta und der Eihäute zu überprüfen sowie den Puls und den Blutdruck zu messen. Im Falle von Blutungen werden eine vaginale Untersuchung und eine manuelle Untersuchung der Gebärmutterhöhle durchgeführt. Außerdem wird eine Auskultation der Lunge durchgeführt.

Die wichtigsten Ursachen für späte postpartale Blutungen (nach 24 Stunden):

• Reste von Plazentagewebe;
• Subinvolution der Gebärmutter;
• Postpartale Infektion;
• Erbliche Defekte in der Hämostase.