Restriktive Kardiomyopathie: Ätiologie, Pathogenese, Klassifikation, Diagnostik, Behandlungsmethoden

Die restriktive Kardiomyopathie (RCM) ist eine seltene Form der primären oder sekundären Kardiomyopathien, die durch eine Beeinträchtigung der diastolischen Dehnbarkeit (Compliance) des linken und/oder rechten Ventrikels bei normaler oder nahezu normaler systolischer Funktion und Wanddicke gekennzeichnet ist. Dabei kommt es zu einer ausgeprägten Steifigkeit des Herzmuskels, wodurch der diastolische Druck erhöht wird und kongestive Herzinsuffizienz entsteht.

Dieser Zustand erfordert eine sorgfältige Differentialdiagnose, da er durch eine Vielzahl von Ursachen hervorgerufen werden kann, von genetischen Störungen bis hin zu systemischen Erkrankungen.

Ursachen für restriktive Kardiomyopathie

Die Erkrankung kann idiopathisch (primär) oder sekundär, d.h. eine Folge systemischer oder infiltrativer Prozesse sein. Die häufigsten Ursachen für restriktive Kardiomyopathie lassen sich in mehrere Gruppen einteilen:

1. Infiltrative Prozesse:
   • Die Amyloidose (AL- und ATTR-Form) ist die häufigste Ursache bei Erwachsenen.
   • Herzsarkoidose ist eine granulomatöse Läsion des Myokards, die zu Rigidität und Leitungsstörungen führt.
2. Speicherkrankheiten:
   • Morbus Fabry (Fabry-Krankheit) (ein Defekt des Enzyms alpha-Galaktosidase A).
   • Hämochromatose — eine abnormale, vermehrte Ablagerung von Eisen im Myokard, die eine Fibrose nach sich zieht.
3. Strahlentherapie- und Chemotherapie-assoziierte Schädigungen:
   • Kardiotoxische Wirkung der Anthracycline (z. B. Doxorubicin).
   • Folgen der Bestrahlung eines Tumors im Mediastinum.
4. Endomyokardiale Erkrankungen:
   • Endomyokardiale Fibrose.
   • Löffler-Endokarditis (hypereosinophiles Syndrom, HES): toxische Schädigung des Herzens durch Eosinophile.
5. Systemische Erkrankungen:
   • Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes.

In einigen Fällen findet sich keine Ursache, so spricht man von einer idiopathischen Form.

Pathogenese und Klassifikation

Der Hauptmechanismus der Entwicklung einer restriktiven Kardiomyopathie ist eine verminderte Compliance (Dehnbarkeit) des Myokards bei intakter oder nur geringfügig beeinträchtigter systolischer Funktion. Die Ventrikelwände werden steif und können sich während der Diastole nicht vollständig entspannen.

Dies löst eine komplexe Kaskade pathologischer Reaktionen aus:

1. Erhöhter enddiastolischer Druck: steife Ventrikelwände benötigen einen hohen Druck zum Füllen, was unvermeidlich eine venöse Stauung im pulmonalen und im großen Kreislauf zur Folge hat.
2. Verminderte Herzleistung: Durch die reduzierte Füllung sinken das Schlagvolumen und das Herzminutenvolumen, selbst bei normaler Ejektionsfraktion.
3. Die Rolle der Vorhöfe: eine verminderte Ventrikelfüllung führt zu einem kompensatorischen Druckanstieg in den Vorhöfen. Dies wiederum bewirkt eine ausgeprägte Dilatation (Erweiterung) der Vorhöfe, eine Verringerung des „Vorhofbeitrags” zur Füllung der Herzkammern und eine Verstärkung der Herzinsuffizienz-Symptomatik.
4. Fibrose und Remodeling: sie entstehen als Folge einer chronischen Drucküberlastung und tragen zur Progression des restriktiven Phänotyps bei.
5. Arrhythmien: häufig treten Vorhofflimmern, AV-Block und Bradykardien auf, insbesondere bei Amyloidose oder Sarkoidose, die das Erregungsleitungssystem mit einbeziehen. Außerdem steigt das Thromboserisiko.

Am Ende der pathogenetischen Kette entwickelt sich eine refraktäre (unkontrollierbare) diastolische Herzinsuffizienz mit niedriger Herzleistung, geringer Ansprechbarkeit auf Standardtherapien und hohem Thromboembolie-Risiko.

Besonderheiten der Pathogenese einzelner Formen

Der Verletzungsmechanismus hängt von der Ätiologie ab:

• Amyloidose: Proteinablagerungen zwischen den Kardiomyozyten verursachen Fibrose und Leitungsstörungen.
• Morbus Fabry (Fabry-Krankheit): eine intrazelluläre Akkumulation von Sphingolipiden führt zu einer Funktionsstörung der Zellen selbst (myozytäre Dysfunktion).
• Sarkoidose: granulomatöse Entzündungen werden durch fibröses Gewebe ersetzt, was Arrhythmien auslöst.

Klassifikation der restriktiven Kardiomyopathie

Klinisches Erscheinungsbild

Die Symptome einer restriktiven Kardiomyopathie sind im wesentlichen mit diastolischer Dysfunktion und venöser Stauung verbunden und beinhalten u.a.

• Dyspnoe: zunächst bei körperlicher Belastung (aufgrund einer beeinträchtigten LV-Füllung), später auch in Ruhe.
• Orthopnoe: Luftnot im Liegen, Lungenödem (Blutstau im Lungenkreislauf).
• Ödeme: geschwollene Halsvenen, periphere Beinödeme, Aszites.
• Symptome verminderter Ejektionsfraktion: ausgeprägte Müdigkeit, Schwäche, orthostatische Hypotonie, Synkopen.
• Rhythmusstörungen: Vorhofflimmern ist eine häufige Komplikation, die den Zustand verschlechtert.
• Thromboembolien: erhöhtes Schlaganfallrisiko aufgrund von Blutstau in den erweiterten Vorhöfen und Arrhythmie.

Diagnostik

Die Diagnose einer RCM erfordert einen komplexen Ansatz, wobei eine konstriktive Perikarditis ausgeschlossen und die Ursache der Erkrankung ermittelt werden muss.

Labor

• NT-proBNP bzw. BNP: erhöht (unspezifisch, kardiale Marker in der Diagnostik der Herzinsuffizienz).
• Troponine: können bei infiltrativen Formen (Amyloidose) auch ohne Ischämie mäßig erhöht sein.
• Screening: Serumamyloid A, Serumelektrophorese, Immunglobuline (Ausschluss von AL-Amyloidose und anderen Paraproteinämien), Eisen und Ferritin (Hämochromatose), AGLA-Aktivität (Morbus Fabry).

Instrumentelle Methoden

1. Echokardiographie (Herzecho)
In der Echokardiographie finden sich krankheitsspezifische Zeichen wie:

• eine Wandverdickung bei normalem oder vermindertem Ventrikelvolumen
• Dilatation beider Vorhöfe, insbesondere des linken Vorhofs
• LV-Steifigkeit, restriktive diastolische Füllung (hohes E/A-Verhältnis)
• erhaltene Ejektionsfraktion (nimmt erst in späteren Stadien ab)
• Amyloidose: typisches Muster ist das „apical sparing“ (ein deutlich reduzierter Strain im Bereich der Herzbasis bei erhaltenem longitudinalem Strain im Bereich des Apex)

2. Elektrokardiogramm (EKG)
RCM auf dem EKG zeigt sich oft durch niedrige Amplitude der Zacken, Vorhofflimmern, AV-Block und ventrikuläre Rhythmusstörungen.

3. Kardio-MRT mit Gadolinium (Late Gadolinium Enhancement)
Goldstandard zur Visualisierung der Infiltration und Fibrose:

• subendokardiale KM-Anreicherung: typisch für Amyloidose
• fokale Fibrose: typisch für Sarkoidose
• keine spezifische Akkumulation: idiopathische Form

4. Herzkatheteruntersuchung (invasive Hämodynamik)

HKU wird zur Beurteilung der Druckverhältnisse in den Herzkammern verwendet. Damit lässt sich eine RCM von einer konstriktiven Perikarditis unterscheiden (anhand des ventrikulären Druckunterschieds beim Atmen), was für die Therapiestrategie von entscheidender Bedeutung ist.

5. Zusätzliche Methoden

• Myokardbiopsie: diese Methode ist mit gewissen Risiken verbunden, ermöglicht aber eine genaue Unterscheidung zwischen infiltrativen und entzündlichen Veränderungen.
• PYP-Scan (99mTc-PYP-Szintigraphie): sensitive Methode zur Diagnose von ATTR-Amyloidose. Sie ermöglicht eine Unterscheidung von der AL-Form.
• FDG-PET: Nachweis akuter Entzündung bei Sarkoidose.
• Kardio-CT: zum Ausschluss einer Kalzifikation des Perikards (konstriktive Perikarditis).

Therapie der restriktiven Kardiomyopathie

Aktuelle Leitlinien unterteilen die Therapie in symptomatische und spezifische (Therapie der Grunderkrankung) Maßnahmen.

Medikamentöse Therapie

• Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid): symptomatische Therapie kongestiver Herzinsuffizienz. Sie verringern die Stauung, erfordern jedoch Vorsicht, da sie das Herzzeitvolumen senken können.
• Betablocker und Calciumantagonisten: Steuerung der Herzfrequenz bei Tachykardie (mit Vorsicht bei Amyloidose).
• Antikoagulanzien: obligatorisch bei Vorhofflimmern zur Thromboseprophylaxe.

Spezifische Therapie

• ATTR-Amyloidose: Tafamidis.
• AL-Amyloidose: Chemotherapie (Bortezomib, Cyclophosphamid), Knochenmarktransplantation.
• Morbus Fabry: Chaperon-Therapie (Migalastat), Enzymersatztherapie (Agalsidase alpha/beta).
• Sarkoidose: Glukokortikoide (Prednisolon) und Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin).
• Hämochromatose: Eisenchelatoren (Deferoxamin).

Chirurgische Behandlung

• Implantation eines Herzschrittmachers: bei ausgeprägter Bradykardie und AV-Block.
• Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD): Prävention des plötzlichen Herztodes (insbesondere nach Episoden ventrikulärer Tachykardie und bei Narbensarkoidosen).
• Herztransplantation: angezeigt bei einer schwergradigen refraktären Herzinsuffizienz bei jungen Patienten ohne systemische Organläsionen.