Cardiomiopatia restritiva: etiologia, patogénese, sintomas, diagnóstico, métodos de tratamento

A cardiomiopatia restritiva (CMR) é uma forma rara de cardiomiopatias primárias ou secundárias, caracterizada por comprometimento do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo e/ou direito com função sistólica e espessura da parede normais ou quase normais. Ao mesmo tempo, o aumento da rigidez miocárdica leva ao aumento da pressão diastólica e insuficiência cardíaca congestiva.

Esta condição requer um diagnóstico diferencial complexo, uma vez que pode ser causada por uma variedade de razões, desde distúrbios genéticos a doenças sistémicas.

Causas da cardiomiopatia restritiva

A doença pode ser idiopática (primária) ou secundária em relação a processos sistémicos ou infiltrativos. As principais causas da cardiomiopatia restritiva podem ser divididas em vários grupos:

1. Doenças infiltrativas:
   • A amiloidose (formas AL e ATTR) é a causa mais comum nos adultos.
   • A sarcoidose é uma lesão granulomatosa do miocárdio, que leva à rigidez e a perturbações da condução.
2. Doenças de depósito:
   • Doença de Fabry (deficiência da α-galactosidase A).
   • A hemocromatose é o depósito de ferro no miocárdio, que leva à fibrose.
3. Lesões induzidas por radiação e quimioterapia:
   • Efeitos tóxicos dos antraciclinos (por exemplo, doxorrubicina).
   • Sequelas da radioterapia mediastínica.
4. Lesões endomiocárdicas:
   • Fibrose endomiocárdica.
   • A miocardiopatia restritiva de Löffler (endocardite hipereosinofílica) é uma lesão tóxica do coração por eosinófilos.
5. Doenças sistêmicas:
   • Esclerodermia, lúpus eritematoso sistémico.

Em alguns casos, a etiologia não pode ser determinada, sendo essa forma denominada idiopática.

Patogénese e classificação

O principal mecanismo de desenvolvimento da cardiomiopatia restritiva é a diminuição da complacência (elasticidade) do miocárdio com função sistólica preservada ou ligeiramente reduzida. As paredes ventriculares tornam-se rígidas e não conseguem relaxar completamente durante a diástole.

Isso desencadeia uma complexa sequência de reações patológicas:

1. Aumento da pressão de enchimento: As paredes rígidas dos ventrículos exigem elevada pressão de enchimento, o que conduz inevitavelmente a congestão venosa nos pulmões e na circulação sistémica.
2. Diminuição do débito cardíaco: Devido ao enchimento limitado, o volume sistólico e o débito cardíaco diminuem, mesmo com uma fração de ejeção normal.
3. Função dos átrios: A diminuição do enchimento dos ventrículos provoca um aumento compensatório da pressão auricular. Isto leva a uma dilatação atrial significativa, à diminuição da “contribuição auricular” para o enchimento ventricular e ao agravamento dos sintomas de insuficiência cardíaca.
4. Fibrose e remodelação: Desenvolvem-se como consequência da sobrecarga crónica de pressão, contribuindo para a progressão do fenótipo restritivo.
5. Arritmias:
   Frequentemente desenvolvem-se fibrilação atrial, bloqueios AV, bradicardias, especialmente em casos de amiloidose ou sarcoidose, que afetam o sistema de condução. Além disso, aumenta o risco de trombose.

No final da cadeia patogenética, desenvolve-se insuficiência cardíaca diastólica refratária (não controlada) com baixo débito cardíaco, má resposta à terapia padrão e alto risco de tromboembolismo.

Características da patogénese para cada forma individual

Os mecanismos de lesão dependem da etiologia:

• Na amiloidose: a deposição de proteínas entre os cardiomiócitos provoca fibrose e distúrbios de condução.
• Na doença de Fabry: o acúmulo intracelular de glicosfingolipídios leva à disfunção das próprias células (disfunção miocítica).
• Na sarcoidose: a inflamação granulomatosa é substituída por tecido fibroso, causando arritmias.

Classificação da cardiomiopatia restritiva

Manifestações clínicas

Os sintomas da cardiomiopatia restritiva estão principalmente associados à disfunção diastólica e à congestão venosa, que se manifestam da seguinte forma:

• Falta de ar: inicialmente durante o esforço físico (devido ao enchimento insuficiente do ventrículo esquerdo), depois em repouso.
• Ortopneia: falta de ar na posição deitada, edema pulmonar (congestão na circulação pulmonar).
• Síndrome do edema: inchaço das veias jugulares, edema periférico das pernas, ascite.
• Sintomas de débito cardíaco diminuído: fadiga intensa, fraqueza, hipotensão ortostática e desmaios.
• Distúrbios do ritmo cardíaco: a fibrilhação auricular é uma complicação comum que agrava o estado do paciente.
• Tromboembolias: o risco de acidente vascular cerebral é elevado devido à estagnação do sangue nos átrios dilatados e à arritmia.

Diagnóstico

O diagnóstico da CMR requer uma abordagem abrangente para excluir a pericardite constritiva e identificar a causa da doença.

Análises clínicas

• NT-proBNP ou BNP: elevados (não específicos, marcadores da gravidade da insuficiência cardíaca).
• Troponinas: podem estar moderadamente elevadas em formas infiltrativas (amiloidose), mesmo sem isquemia.
• Exames de rastreio: Amilóide A sérica, eletroforese de proteínas sanguíneas, imunoglobulinas (exclusão de amiloidose AL e outras paraproteinemias), ferro e ferritina (hemochromatose), atividade GLA (doença de Fabry).

Métodos instrumentais

1. Ecocardiografia (EcoCG)
Na ecocardiografia, a miocardiopatia restritiva apresenta características específicas:

• espessamento das paredes com volume ventricular normal ou reduzido;
• dilatação auricular, especialmente do átrio esquerdo;
• rigidez do VE, enchimento diastólico restritivo (relação E/A elevada);
• fração de ejeção preservada (diminui apenas nos estágios finais);
• na amiloidose: um sinal específico de preservação apical «apical sparing» (redução da deformação longitudinal com preservação do segmento apical).

2. Eletrocardiografia (ECG)
A CMR no ECG manifesta-se frequentemente como ondas de baixa voltagem, fibrilação atrial, bloqueios AV e arritmias ventriculares.

3. Ressonância magnética cardíaca com gadolínio (realce tardio pelo gadolínio)
Padrão ouro para visualização de infiltração e fibrose:

• A acumulação de contraste subendocárdico é típica da amiloidose.
• A fibrose focal é típica da sarcoidose.
• A ausência de acumulação específica é característica da forma idiopática.

4. Cateterismo cardíaco (hemodinâmica invasiva)

É utilizado para medir a pressão nas câmaras cardíacas. Permite diferenciar a CMR da pericardite constritiva (pela diferença de pressão nos ventrículos durante a respiração), o que é fundamental para a escolha das estratégias de tratamento.

5. Métodos complementares

• Biópsia do miocárdio: O método apresenta certos riscos, mas permite verificar de forma precisa a natureza infiltrativa ou inflamatória das alterações.
• Exame PYP (cintilografia 99mTc-PYP):É uma ferramenta diagnóstica bastante sensível da amiloidose ATTR. Diferencia-a da forma AL.
• FDG-PET: revela inflamação ativa na sarcoidose.
• TC cardíaca: para excluir calcificação do pericárdio (pericardite constritiva).

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Tratamento da cardiomiopatia restritiva

As guidelines atuais dividem a terapia em sintomática e específica (direcionada à causa).

Terapia medicamentosa

• Diuréticos de alça (furosemida, torasemida): tratamento sintomático da insuficiência cardíaca congestiva. Reduzem a congestão, mas requerem cautela para não diminuir o débito cardíaco.
• Betabloqueadores e antagonistas do cálcio: são usados para controlar a frequência cardíaca em casos de taquicardia (com cuidado em casos de amiloidose).
• Anticoagulantes: são obrigatórios em casos de fibrilação atrial para prevenir tromboses.

Terapia específica

• Para amiloidose ATTR: Tafamidis.
• Para a amiloidose AL: quimioterapia (bortezomib, ciclofosfamida), transplante de medula óssea.
• Na doença de Fabry: terapia com chaperona farmacológica (migalastate) e terapia de reposição enzimática (agalsidase alfa/beta).
• Para a sarcoidose: glicocorticóides (prednisolona) e imunossupressores (metotrexato, azatioprina).
• Para a hemocromatose: quelantes de ferro (deferoxamina).

Tratamento cirúrgico

• Implante de marcapasso: em casos de bradicardia grave e bloqueios AV.
• Implantação de cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI): para a prevenção da morte súbita cardíaca (especialmente após episódios de taquicardia ventricular e nas formas cicatriciais de sarcoidose).
• Transplante cardíaco: indicado para insuficiência cardíaca grave refratária em doentes jovens sem lesão sistémica de órgãos.