Ангиомиолипома почки: этиопатогенез, классификация, диагностика и лечение

Ангиомиолипома (АМЛ) почки — доброкачественное мезенхимальное новообразование, которое относится к семейству опухолей, известных как PEComa (опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток).

Морфологически ангиомиолипома классифицируется как сложная трехфазная опухоль. Ее паренхима формируется из трех базовых тканевых элементов, которые могут присутствовать в разных количественных соотношениях:

• кровеносные сосуды (ангиоматозный компонент) — характеризуются выраженной дисплазией. Сосуды часто расширены, их стенки утолщены, однако в них отсутствует нормальная эластическая пластинка и полноценный гладкомышечный слой, что делает их крайне хрупкими и склонными к образованию аневризм;
• гладкомышечные клетки (миоматозный компонент) — представлены преимущественно веретеновидными клетками, образующими пучки и тяжи, которые хаотично пронизывают строму опухоли;
• зрелая жировая ткань (липоматозный компонент) — именно этот элемент является главным диагностическим маркером при проведении лучевых методов исследования.

В зависимости от того, какой тканевой компонент преобладает в структуре новообразования, формируется как рентгенологическая картина, так и риск развития жизнеугрожающих осложнений.

Классификация ангиомиолипом почки

Поскольку ангиомиолипома является крайне гетерогенным заболеванием, в современной клинической практике используется сразу несколько классификационных систем, каждая из которых решает свои специфические задачи.

Этиопатогенетическая (клинико-генетическая) классификация

Данная классификация базируется на связи новообразования с наследственными генетическими мутациями и имеет первостепенное значение для определения прогноза и стратегии длительного наблюдения пациента.

• Спорадические ангиомиолипомы. Это наиболее распространенный вариант, на долю которого приходится около 80 % всех диагностируемых случаев. Спорадические АМЛ развиваются вследствие случайных (соматических) мутаций непосредственно в клетках почки. Эпидемиологически они выявляются преимущественно у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Для спорадического типа характерно одиночное (солитарное) поражение только одной почки. Опухоль отличается медленным, часто скрытым ростом и в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно вплоть до достижения крупных размеров.
• Ангиомиолипомы, ассоциированные с туберозно-склерозным комплексом (ТСК) и лимфангиолейомиоматозом. Составляют около 20 % от общего числа пациентов с данной патологией. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля — Прингла) — тяжелое аутосомно-доминантное генетическое заболевание, вызванное наследуемыми мутациями в генах TSC1 (хромосома 9) или TSC2 (хромосома 16). В отличие от спорадических форм, АМЛ на фоне ТСК развиваются в значительно более раннем возрасте (манифестация часто происходит у пациентов 20–30 лет и даже у детей). Для них типично множественное поражение, захватывающее ткани обеих почек. Эти опухоли отличаются агрессивным экспансивным ростом, высокой частотой осложнений (в виде массивных кровотечений) и требуют более радикального и внимательного клинического подхода.

Гистологическая (морфологическая) классификация

В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ангиомиолипомы различаются по клеточному составу и степени тканевой дифференцировки.

• Классическая (типичная) АМЛ. Представляет собой классическое доброкачественное трехфазное новообразование, в котором присутствуют все три описанных выше компонента (жир, сосуды, мышцы). При иммуногистохимическом исследовании клетки этой опухоли специфически реагируют на маркеры меланоцитарной дифференцировки (HMB-45, Melan-A) и гладкомышечные маркеры (актин, десмин).
• Монофазные АМЛ. Это варианты классической опухоли, в которых происходит тотальное преобладание одной ткани. Выделяют три варианта:
  • липоматозный (почти полностью состоит из жира);
  • лейомиоматозный (мышечный);
  • ангиоматозный (сосудистый).
• Эпителиоидная АМЛ. Крайне редкий, но критически важный морфологический вариант. Эта форма обладает доказанным потенциалом к злокачественному перерождению. В ее структуре практически полностью отсутствует жировая ткань, а паренхима представлена массивными скоплениями атипичных полигональных (эпителиоидных) клеток с обильной цитоплазмой и крупными ядрами. Эпителиоидная ангиомиолипома способна к агрессивному инвазивному росту в окружающие ткани, инвазии в почечную вену, развитию местных рецидивов после хирургического удаления и даже отдаленному метастазированию в регионарные лимфатические узлы, печень и легкие.

Рентгенологическая классификация (по содержанию жировой ткани)

Данная классификация имеет решающее значение для врачей лучевой диагностики, так как именно визуализация макроскопического или микроскопического жира позволяет отличить доброкачественную АМЛ от злокачественного почечно-клеточного рака.

• АМЛ с высоким содержанием жира (типичные). Легко и однозначно верифицируются при стандартной бесконтрастной компьютерной томографии. Жировая ткань дает характерную отрицательную рентгеновскую плотность (от -10 до -100 HU по шкале Хаунсфилда).
• АМЛ бедные жиром / с минимальным содержанием жира (Fat-poor AML). Содержат крайне незначительное количество липидов, которые невозможно определить при стандартной КТ. Опухоль выглядит как плотное тканевое образование. Для проведения дифференциальной диагностики в таких случаях обязательно применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) со специальными импульсными последовательностями (режимы подавления жира, in-phase и out-of-phase), которые способны уловить даже внутриклеточные включения липидов.
• АМЛ без видимого жира (Fat-invisible AML). Наиболее сложная для диагностики группа. Эти опухоли состоят исключительно из гладкомышечного и сосудистого компонентов. Рентгенологически они ведут себя так же, как злокачественные опухоли почки: активно и интенсивно накапливают контрастный препарат в артериальную фазу и задерживают его. Часто единственным способом подтвердить диагноз и избежать операции становится проведение чрескожной тонкоигольной биопсии под УЗИ-контролем с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Клиническая (хирургическая) классификация

Основана на размере новообразования, так как именно диаметр опухоли напрямую коррелирует с риском развития спонтанных жизнеугрожающих кровотечений.

• Опухоли менее 4 см. Ассоциированы с минимальным риском разрыва сосудов. В подавляющем большинстве случаев такие новообразования подлежат консервативному ведению, предполагающему тактику динамического наблюдения (active surveillance).
• Опухоли более 4 см или быстрорастущие образования. Преодоление порога в 4 см считается критическим маркером в урологии. Такие новообразования имеют значительно более высокий риск формирования микроаневризм в сосудистом русле опухоли и, как следствие, спонтанного разрыва с развитием массивного ретроперитонеального кровотечения. Пациентам данной группы показано превентивное малоинвазивное или хирургическое вмешательство.

Молекулярная генетика, патогенез и роль гормонов

Ключевую роль в патогенезе ангиомиолипом играет сигнальный путь mTOR (мишень рапамицина млекопитающих).

В нормальных клетках гены TSC1 (кодирует белок гамартин) и TSC2 (кодирует белок туберин) объединяются в белковый комплекс, выполняющий функцию естественного «тормоза» для внутриклеточного сигнального пути mTORC1. Этот путь отвечает за синтез белка, рост клетки и ее деление.

При возникновении мутации (наследственной при ТСК или приобретенной при спорадических формах) нормальная функция комплекса гамартин-туберин утрачивается. Сигнальный путь mTORC1 выходит из-под контроля и становится гиперактивным. В результате клетки получают непрерывный сигнал к безостановочному росту, пролиферации и формированию опухолевого узла. Параллельно происходит стимуляция ангиогенеза — образования новых, но структурно неполноценных кровеносных сосудов.

Помимо генетических факторов, огромную роль в патогенезе играет гормональный статус пациента. Клетки ангиомиолипомы экспрессируют на своей поверхности рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Этим объясняется тот факт, что спорадические формы подавляюще часто встречаются у женщин.

Гормональные колебания способны выступать в качестве мощного катализатора пролиферативных процессов. Особенно ярко это проявляется в период беременности: на фоне резкого увеличения концентрации женских половых гормонов и общего увеличения объема циркулирующей крови, ангиомиолипомы могут начать стремительно увеличиваться в размерах, что многократно повышает риск их спонтанного разрыва именно в гестационный период.

Клиническая картина

Ввиду того, что почки расположены в забрюшинном пространстве, на ранних стадиях развития ангиомиолипомы не вызывают никаких специфических симптомов. Подавляющее большинство опухолей становятся случайной находкой при проведении ультразвукового исследования или компьютерной томографии органов брюшной полости по поводу совершенно других заболеваний.

Клиническая манифестация начинается тогда, когда опухоль достигает значительных размеров, растягивает фиброзную капсулу почки или начинает оказывать механическое давление на соседние органы и структуры. Возникают:

• болевой синдром — проявляется тянущими, тупыми болями в поясничной области или в боку на стороне поражения. Боль может усиливаться при физической нагрузке;
• гематурия — появление крови в моче (от микрогематурии до макрогематурии). Возникает при инвазии или сдавлении опухолью чашечно-лоханочной системы почки;
• артериальная гипертензия — сдавление почечной паренхимы и сосудов крупной опухолью может приводить к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что провоцирует развитие стойкого, плохо поддающегося медикаментозной коррекции повышения артериального давления.

Осложнения

Синдром Вундерлиха — самое грозное, жизнеугрожающее осложнение ангиомиолипомы, представляющее собой спонтанное (не связанное с физической травмой) кровоизлияние в забрюшинное пространство. По мере роста опухоли диспластические кровеносные сосуды, лишенные эластического каркаса, перерастягиваются и формируют аневризмы. При достижении критического давления внутри сосуда происходит его разрыв.

Клинически синдром Вундерлиха проявляется классической триадой Ленка:

• внезапной, резкой, «кинжальной» болью в пояснице или животе;
• появлением пальпируемого болезненного объемного образования в боку (формирующаяся забрюшинная гематома);
• признаками острой внутренней кровопотери (резкое падение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот, геморрагический шок).

Данное состояние требует экстренной госпитализации в хирургическое или реанимационное отделение и проведения неотложных жизнеспасающих вмешательств.

Современные методы диагностики

Точная и своевременная диагностика — залог успешного лечения и предотвращения осложнений. Алгоритм обследования включает несколько этапов лучевой визуализации.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ)

УЗИ — метод первичного скрининга. Классические сонографические признаки типичной ангиомиолипомы включают гиперэхогенное (яркое, светлое) образование, что обусловлено высоким отражением ультразвуковых волн от плотной жировой ткани. Опухоль делает пораженный участок более ярким по сравнению с нормальной серой паренхимой почки.
Как правило, образования имеют четкие контуры и часто растут экзофитно, выступая за пределы контура органа. Однако УЗИ имеет ограничения: оно не позволяет достоверно оценить кровоснабжение опухоли на микроуровне и часто дает сомнительные результаты при диагностике опухолей бедных жиром (они могут выглядеть гипоэхогенными, имитируя рак).

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением

КТ — золотой стандарт дифференциальной диагностики. Базовым критерием АМЛ на бесконтрастных сканах является выявление участков макроскопического жира (области с плотностью от −10 до −100 HU). Внутривенное введение йодсодержащего контрастного препарата позволяет детально изучить архитектонику сосудистого русла опухоли, выявить наличие опасных аневризм и точно локализовать питающие артерии. В экстренных ситуациях (при синдроме Вундерлиха) КТ-ангиография незаменима для быстрого определения источника активного кровотечения (экстравазации контраста) в забрюшинное пространство.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ применяется в качестве уточняющего метода в сложных клинических случаях, особенно когда опухоль содержит минимальное количество липидов, невидимых на КТ. МРТ обладает высочайшей тканевой контрастностью.

Использование последовательностей T1 с подавлением сигнала от жировой ткани, а также метода химического сдвига (chemical shift) позволяет выявлять даже микроскопические внутриклеточные включения жира, что ставит окончательную точку в диагнозе без необходимости выполнения инвазивной биопсии.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Стратегии лечения и тактика ведения пациентов

В современной клинической практике подход к лечению ангиомиолипом почек стал строго индивидуализированным. Выбор тактики основывается на:

• комплексной оценке размера опухоли;
• скорости роста опухоли;
• наличии симптоматики;
• генетическом статусе пациента (спорадическая или ТСК-ассоциированная форма);
• функции контралатеральной почки.

Консервативная тактика: динамическое наблюдение (Active Surveillance)

Данный подход является стандартом для пациентов со случайно выявленными бессимптомными опухолями небольшого размера (традиционно — менее 4 см в диаметре). Главная цель наблюдения — избежать необоснованных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков.

Пациентам рекомендуется прохождение ультразвукового исследования 1 раз в год (или КТ/МРТ по показаниям) для оценки динамики роста. Если опухоль увеличивается менее чем на 2,5 мм в год, наблюдение продолжается. Однако, если у пациента диагностирован туберозный склероз, имеется единственная почка, тяжелая артериальная гипертензия или планируется беременность, критерии для перехода к активному лечению становятся более строгими даже при малых размерах новообразования.

Таргетная медикаментозная терапия

Понимание роли mTOR-пути в патогенезе привело к внедрению в клиническую практику таргетных препаратов — ингибиторов mTOR (эверолимус, сиролимус). Эти препараты точечно блокируют гиперактивный фермент, что приводит к остановке клеточного деления, уменьшению объема сосудистого русла и, как следствие, значительному сокращению размеров самой опухоли.

Медикаментозная терапия стала настоящим прорывом и стандартом лечения первой линии для пациентов с множественными, двусторонними ангиомиолипомами на фоне туберозного склероза, когда хирургическое удаление всех узлов физически невозможно без потери почек.

Эндоваскулярная хирургия: суперселективная эмболизация артерий

Эмболизация ангиомиолипомы является приоритетным, высокотехнологичным и малоинвазивным методом профилактики и лечения кровотечений. Процедура выполняется в условиях рентгеноперационной. Через пункцию бедренной или лучевой артерии хирург проводит тончайший микрокатетер непосредственно в ветви почечной артерии, питающие опухоль. После подтверждения целевого сосуда с помощью введения контраста в него инъецируют специальные эмболизирующие агенты (микросферы, частицы поливинилового спирта, абсолютный спирт или микроспирали). В результате кровоток в опухоли полностью прекращается, развивается ее ишемический некроз и последующее сморщивание (замещение рубцовой тканью).

Преимущества метода:

• максимальное сохранение здоровой почечной паренхимы (суперселективность);
• метод выбора при острых кровотечениях (синдром Вундерлиха) для спасения жизни пациента;
• оптимальное решение для пациентов с единственной почкой, множественными поражениями и высоким риском открытой операции (пожилые люди, тяжелая сопутствующая патология);
• к специфическим осложнениям относится постэмболизационный синдром (боли в боку, повышение температуры, тошнота, транзиторное повышение маркеров воспаления), который является естественной реакцией организма на некроз ткани.

Оперативное (хирургическое) лечение

Открытые, лапароскопические или робот-ассистированные операции применяются в ситуациях, когда эмболизация технически невыполнима, неэффективна, либо когда на этапе диагностики невозможно полностью исключить злокачественный процесс (почечно-клеточный рак).

• Резекция почки. Является золотым стандартом хирургического лечения. В ходе операции хирург иссекает только саму опухоль с минимальным захватом окружающих тканей, сохраняя функционирующую часть почки. Использование роботизированных систем позволяет выполнять прецизионные резекции с минимальным временем тепловой ишемии почки, что критически важно для сохранения ее функции в будущем.
• Радикальная нефрэктомия. Полное удаление почки вместе с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасцией. К такому объему операции в современной медицине прибегают крайне редко. Нефрэктомия оправдана только в случаях тотального замещения почечной паренхимы гигантской опухолью, массивного неконтролируемого кровотечения, разрушившего орган, или при подтвержденном агрессивном росте эпителиоидной формы ангиомиолипомы с подозрением на малигнизацию.