Острый пиелонефрит: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Острый пиелонефрит — острое инфекционно-воспалительное заболевание, при котором происходит поражение интерстициальной ткани почки, канальцевого аппарата и чашечно-лоханочной системы.

Классификация пиелонефрита

По этиологии

Пиелонефрит подразделяют на две основные формы:

• необструктивный — развивается в интактной почке (без предшествующих урологических заболеваний); как правило, вызван восходящей инфекцией; 
• обструктивный — возникает на фоне нарушения оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника, гиперплазия простаты, аномалии развития, опухоли). 

По характеру течения

По характеру течения выделяют острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит: 

• серозный — начальная стадия воспаления. Почка увеличена, напряжена, интерстициальная ткань пропитана серозным экссудатом;
• гнойный — более тяжелая стадия, развивается при прогрессировании серозного воспаления; 
• апостематозный нефрит — множественные мелкие гнойники (апостемы) в коре и мозговом слое почки;
• карбункул почки — слияние гнойников с образованием крупного очага некроза;
• абсцесс почки — полость, заполненная гноем, с расплавлением окружающей ткани.

Хронический пиелонефрит:

• активная фаза — симптомы схожи с острым пиелонефритом; наблюдаются изменения в анализах мочи и крови;
• латентная фаза — скудная симптоматика (вялость, субфебрилитет) или ее отсутствие; изменения в моче незначительны;
• ремиссия — клинико-лабораторные показатели нормализуются. 

По патогенезу

По пути инфицирования (патогенезу) пиелонефрит бывает:

• урогенный (восходящий) — инфекция проникает из нижних мочевых путей (уретры, мочевого пузыря) по мочеточнику в почку; это самый частый механизм;
• гематогенный (нисходящий) — инфекция заносится с током крови из отдаленных очагов (тонзиллит, кариес, пневмония, сепсис);
• лимфогенный — встречается редко; инфекция проникает по лимфатическим сосудам (из кишечника или половых органов). 

Эпидемиология острого пиелонефрита

Эпидемиология острого пиелонефрита имеет четко выраженные закономерности, связанные с полом, возрастом, наличием фоновых заболеваний и анатомическими особенностями. Это одна из самых частых инфекционных патологий почек как в амбулаторной, так и в стационарной практике. 

Распространенность и заболеваемость 

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), к которым относится острый пиелонефрит, занимают 2-е место среди всех инфекционных заболеваний человека (после респираторных инфекций).

В структуре заболеваний почек пиелонефрит (острый и хронический) составляет от 60 до 75 % всех случаев.

Гендерные различия

Женщины болеют в 4–5 раз чаще мужчин. Это связано с короткой (3–5 см) и широкой уретрой, близостью к анусу и влагалищу, что облегчает восходящий путь инфицирования. У молодых женщин (18–40 лет) заболеваемость составляет около 12–15 случаев на 10 000 населения в год.

Мужчины молодого возраста (до 45–50 лет) болеют редко (около 2–3 случаев на 10 000). Пиелонефрит у них обычно является вторичным (обструктивным) и развивается на фоне мочекаменной болезни, стриктур уретры, доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

У детей первого года жизни мальчики болеют чаще (из-за врожденных пороков развития и фимоза), но после 2–3 лет лидируют девочки (в 4–5 раз).

Этиология и патогенез острого пиелонефрита

Современные представления об этиологии острого пиелонефрита

Основными возбудителями острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Доминирующее положение среди них занимает Escherichia coli, которая выявляется в 70–95 % случаев внебольничных форм заболевания. Реже встречаются другие представители этого семейства: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и Enterobacter spp. 

Грамположительные микроорганизмы, такие как Enterococcus faecalis и Staphylococcus saprophyticus, играют второстепенную роль в этиологии заболевания. 

Патогенетическое значение E. coli связано с наличием специфических факторов вирулентности, включая P-фимбрии, способствующие адгезии к уротелию. Уропатогенные штаммы E. coli (UPEC), характеризующиеся наличием адгезинов типа 1 и P-фимбрий, обладают повышенным сродством (тропностью) к почечной паренхиме. У женщин репродуктивного возраста анатомические особенности мочеполового тракта дополнительно повышают риск восходящей инфекции, обусловленной этим возбудителем.

Патогенетические механизмы развития острого пиелонефрита

Основным путем проникновения инфекционных агентов при остром пиелонефрите является восходящий механизм, при котором микроорганизмы мигрируют из уретры в мочевой пузырь, а затем по мочеточникам достигают почечной лоханки и паренхимы. У женщин этот процесс облегчается анатомическими особенностями мочеиспускательного канала, что объясняет более высокую заболеваемость в данной популяции. Преодоление антимикробных свойств мочи и адгезия к слизистой оболочке мочевых путей являются ключевыми этапами колонизации. Дальнейшее распространение инфекции происходит вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса или нарушения перистальтики мочеточников.

Локальное воспаление в почках инициируется адгезией бактериальных патогенов к рецепторам уротелия через фимбрии и другие поверхностные структуры. Активация Toll-подобных рецепторов (TLR2 и TLR4) на эпителиальных и иммунных клетках запускает каскад воспалительных реакций с высвобождением провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-8). Эти медиаторы способствуют хемотаксису нейтрофилов и макрофагов, формируя клеточный инфильтрат в интерстициальной ткани. Одновременно происходит повреждение почечных канальцев и сосудов за счет прямого цитотоксического действия бактерий и оксидативного стресса.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к нарушению целостности гемато-почечного барьера, способствуя проникновению бактерий и их токсинов в системный кровоток. Развитие бактериемии создает предпосылки для возникновения сепсиса, характеризующегося дисрегуляцией иммунного ответа и гемодинамическими нарушениями. Массивный выброс провоспалительных медиаторов вызывает эндотелиальную дисфункцию и микротромбообразование, лежащие в основе полиорганной недостаточности. Особую опасность представляет септический шок с персистирующей гипотензией, требующий интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Факторы риска и предрасполагающие состояния к развитию острого пиелонефрита

К основным факторам риска относятся:

• анатомические аномалии мочевыводящих путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефролитиаз) — создают предпосылки для распространения инфекции, способствуют застою мочи и колонизации патогенными микроорганизмами; 
• функциональные расстройства (нейрогенный мочевой пузырь) — снижают эффективность опорожнения мочевого пузыря, что дополнительно усугубляет ситуацию;
• сопутствующие патологии:
  • сахарный диабет — гипергликемия нарушает функцию нейтрофилов и способствует развитию нейрогенной дисфункции мочевого пузыря;
  • иммуносупрессивные состояния — снижают резистентность организма к бактериальной инвазии;
  • беременность — создает дополнительные предпосылки за счет гормонально-опосредованного снижения тонуса мочеточников и механического сдавления мочевых путей увеличивающейся маткой.

Клиническая картина острого пиелонефрита

Типичная клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется триадой основных симптомов: 

• лихорадка — обычно достигает фебрильных значений (38–40 °C) и сопровождается ознобом, что отражает системный воспалительный ответ;
• боль в поясничной области — имеет характерную асимметрию, чаще локализуясь на стороне пораженной почки; усиливается при пальпации или поколачивании поясничной области;
• дизурические явления — включают учащенное мочеиспускание, императивные позывы и чувство жжения при мочеиспускании.

При объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в костовертебральном углу на стороне поражения (положительный симптом поколачивания). В анализе мочи обнаруживаются лейкоцитурия, бактериурия и протеинурия, что подтверждает инфекционно-воспалительный процесс. Дифференциально-диагностическое значение имеет сочетание местных симптомов с системными проявлениями интоксикации: тахикардией, общей слабостью, тошнотой. 

Диагностика острого пиелонефрита

Лабораторные маркеры

Лабораторная диагностика острого пиелонефрита базируется на выявлении ключевых маркеров воспаления и бактериальной инвазии. 

Основные лабораторные маркеры: 

• лейкоцитурия — обязательный критерий, определяемый при микроскопии осадка мочи или с помощью тест-полосок;
• бактериурия — подтверждает инфекционную природу заболевания; диагностически значимым считается уровень ≥ 10⁴ КОЕ/мл;
• повышение уровня С-реактивного белка в крови — отражает системный воспалительный ответ и коррелирует с тяжестью процесса;
• протеинурия умеренной степени (0,5–2 г/л) — свидетельствует о вовлечении почечных клубочков и канальцев;
• повышение сывороточного креатинина — указывает на нарушение фильтрационной функции почек. 

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование служит первичным скрининговым методом при подозрении на острый пиелонефрит, позволяя выявить структурные изменения почек, такие как увеличение размеров органа, неоднородность паренхимы и наличие конкрементов. 

Наиболее информативными методами диагностики являются комплексное ультразвуковое исследование с допплерографией и компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Эти методы используются для исключения гнойно-деструктивных изменений в почках. При этом УЗИ обладает преимуществами доступности и отсутствия лучевой нагрузки. 

Компьютерная томография (КТ)

КТ с внутривенным контрастированием признана золотым стандартом для детальной оценки паренхиматозных поражений благодаря высокой разрешающей способности и возможности визуализировать очаги деструкции. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография применяется как альтернатива при противопоказаниях к КТ, например при беременности или почечной недостаточности, обеспечивая сопоставимую информативность без ионизирующего излучения. Оба метода позволяют дифференцировать фазы воспалительного процесса и точно определять распространенность поражения.

Инструментальные методы исследования играют ключевую роль в выявлении осложнений острого пиелонефрита, таких как формирование абсцессов почки, развитие паранефрита или обструкции мочевыводящих путей. Данные КТ и МРТ позволяют точно определить локализацию и размеры гнойных очагов, оценить состояние околопочечной клетчатки и проходимость мочевых путей. Эти сведения напрямую влияют на выбор лечебной тактики, определяя необходимость дренирования, хирургического вмешательства или коррекции антибактериальной терапии.

Микробиологическое исследование

Стратегия эмпирической антибиотикотерапии при остром пиелонефрите основывается на анализе локальных эпидемиологических данных о резистентности уропатогенов. Учет региональных особенностей антибиотикорезистентности позволяет оптимизировать стартовую терапию до получения результатов микробиологического исследования. 

После идентификации возбудителя и определения его чувствительности по бактериологическому посеву мочи проводится коррекция схемы лечения в соответствии с полученными данными. Такой подход обеспечивает баланс между немедленным началом терапии и ее последующей персонализацией.

Лечение острого пиелонефрита

Консервативная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия острого пиелонефрита требует учета региональных особенностей резистентности уропатогенов. Преобладание грамотрицательных бактерий, особенно Escherichia coli, определяет стартовый выбор фторхинолонов или цефалоспоринов III–IV поколения. Распространенность устойчивых штаммов диктует необходимость мониторинга локальных эпидемиологических данных. Корректировка схемы лечения проводится после получения результатов микробиологического исследования.

После идентификации возбудителя и определения его чувствительности осуществляется переход на целенаправленную антибактериальную терапию. Данный подход позволяет оптимизировать эффективность лечения и минимизировать риски развития резистентности. Особое внимание уделяется пациентам с предшествующей антибиотикотерапией или рецидивирующими инфекциями. Своевременная коррекция схемы лечения способствует предотвращению хронизации процесса.

Длительность антибактериальной терапии при неосложненном остром пиелонефрите составляет 10–14 дней, при осложненных формах, абсцессах — до 21 дня. Критерий эффективности лечения — нормализация лабораторных показателей и устранение клинической симптоматики.

Хирургическое лечение

Показания к проведению операции

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству при остром пиелонефрите определяются развитием гнойно-деструктивных осложнений. К ним относятся формирование абсцесса почки, карбункула и выраженные деструктивные изменения паренхимы органа. Эти состояния требуют неотложного оперативного лечения в связи с высоким риском генерализации инфекции. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет предотвратить развитие сепсиса и сохранить функциональную способность почки.

Методы лечения

Выбор конкретного метода хирургического вмешательства зависит от тяжести состояния пациента, стадии воспалительного процесса и наличия обструкции мочевыводящих путей. К основным методам относятся:

• дренирование полостной системы почки — первоочередная задача при обструктивном пиелонефрите. Достигается путем установки внутреннего стента или выполнения чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым или рентгенологическим контролем;
• нефрэктомия — удаление почки показано в исключительных случаях, когда орган подвергся тотальному гнойному расплавлению, утратил функциональную способность, а сохранение очага инфекции создает прямую угрозу жизни пациента вследствие прогрессирующего сепсиса или бактериемического шока.

В современной урологической практике предпочтение отдается малоинвазивным технологиям. В частности, при одиночных абсцессах малого размера возможно их пункционное дренирование под контролем УЗИ, что значительно снижает операционную травму и ускоряет реабилитацию больного.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика острого пиелонефрита

Первичная профилактика острого пиелонефрита базируется на устранении модифицируемых факторов риска:

• гигиенические меры — правильная техника подмывания, своевременная смена гигиенических средств;
• санация хронических очагов инфекции — лечение кариозных зубов, хронического тонзиллита и других очагов, которые могут служить источником гематогенного распространения патогенов;
• коррекция анатомических аномалий мочевых путей;
• коррекция метаболических нарушений, способствующих камнеобразованию.

Указанные меры существенно снижают вероятность развития заболевания.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов после перенесенного эпизода острого пиелонефрита. Основу составляет адекватная антибиотикотерапия, подобранная с учетом чувствительности возбудителя, и контроль функционального состояния почек с помощью лабораторных исследований. Обучение пациентов принципам самоконтроля, включая распознавание ранних симптомов и соблюдение питьевого режима, повышает приверженность терапии.