Главная причина развития пульпита — проникновение кариозного процесса в пульпу. Также причиной может быть травма зуба (механическая травма, окклюзионная травма, ортодонтическое перемещение зубов), ятрогенные факторы (препарирование без охлаждения, плохая изоляция рабочего поля, случайное вскрытие пульпы, использование токсичных прокладочных и реставрационных материалов).

Механизм повреждения пульпы при необратимом пульпите

При микробной инвазии пульпы в ней происходит активация механизмов воспалительной защиты, скопление нейтрофилов, накопление иммунных клеток. Нейтрофилы мигрируют со стороны пульпы в прилегающие устья дентинных канальцев и выделяют кислородные радикалы, лизосомальные ферменты и оксид азота, способствующие разрушению тканей. Выброс провоспалительных нейропептидов вызывает вазодилатацию и повышение проницаемости стенок сосудов. Это приводит к выходу жидкости из просвета сосудов в ткани.

Экссудат сначала имеет серозный характер, затем серозно-гнойный и гнойный. Происходит рост давления в тканях и развитие очага некроза пульпы. Зона некроза окружена скоплением нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитирующих бактерии, и бесклеточной тканью с признаками частичного распада. В окружающих тканях наблюдается картина хронического воспаления: макрофаги, фибробласты, тучные и пенистые клетки. Даже ограниченная зона некроза — признак перехода обратимого пульпита в необратимый. Начальная область некроза медленно распространяется глубже в апикальном направлении.

В результате воспаления может произойти гнойное расплавление пульпы и ее некроз, либо переход острого процесса в хронический, если произошла самопроизвольная эвакуация экссудата.

При хроническом пульпите пролиферативные изменения являются доминирующими: пропадает воспалительный отек и усиленно разрастаются волокнистые элементы.

Механизм развития боли

Воспалительные медиаторы, такие как брадикинин и гистамин, активизируют нервные волокна типа С. С-волокна безмиелиновые, имеют низкую скорость проводимости, меньший диаметр и более высокий порог возбуждения, чем A𝛅 волокна. Они расположены глубже, и активируются в основном под действием тепла, вызывая тупую, ноющую, мучительную, длительную, иногда диффузную боль. Воздействие холода у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом может вызвать вазоконстрикцию и падение давления в пульпе, что может дать временное облегчение боли. Волокна С также отличаются от волокон А способностью сохранять функциональную целостность при гипоксии ткани и с течением воспаления продолжают функционировать в течение более длительного времени. Реакция С-волокон показывает, что повреждение пульпы необратимо.

Анатомия

В зависимости от этиологического фактора, в пораженном зубе может наблюдаться:

Кариозная полость, проникающая в пульпу зуба;
Реставрация зуба, расположенная близко к камере пульпы или непосредственно прилежащая к тканям пульпы;
Реставрация зуба с признаками нарушения герметизма (дефекты, трещины реставрации, пигментация по краю, вторичный кариес);
Признаки травмы (трещины, сколы эмали, дентина, обнажение части пульпы).

При остром процессе пульпа отечна, гиперемирована, ярко-красного цвета. Вокруг сосудов могут обнаруживаться мелкие кровоизлияния. Гнойный экссудат вначале обнаруживается в виде локального скопления, затем распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Пульпа приобретает серо-красный или серый цвет.

Отек и гиперемия пульпы при остром необратимом пульпите

При хроническом процессе пульпа замещается грануляционной, а затем плотной грубоволокнистой рубцовой тканью белесоватого цвета.

Замещение пульпы рубцовой тканью при хроническом необратимом пульпите

Классификация

Острый необратимый пульпит;
Хронический необратимый пульпит.

Диагностика

Очень важен сбор жалоб и анамнеза (наличие, характер и локализация боли, длительность болевых приступов, наличие/отсутствие «светлых» промежутков, факторы, провоцирующие и облегчающие боль, факт недавно проведенного стоматологического лечения, травмы);
Перкуссия зуба — безболезненна или сомнительна;
Пальпация по переходной складке — безболезненна;
Температурная проба — воздействие холодового и/или теплового раздражителя вызывает приступ боли, продолжающийся после устранения раздражителя. При обширном вовлечении пульпы реакция на холодовой раздражитель может отсутствовать, на тепловой — сохраняется;
Электроодонтометрия — зубы с необратимым пульпитом имеют более высокий порог электрической стимуляции по сравнению с зубами со здоровой пульпой или обратимым пульпитом;
Тест на накусывание — отрицательный;
Избирательная анестезия — применяется для определения причинного зуба при иррадиации боли, а также при дифференцировании неодонтогенной боли;
Рентгенография (внутриротовая контактная рентгенография, радиовизиография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография): кариозная полость, реставрация или травматический дефект, прилежащий/проникающий в камеру пульпы, изменений в периапикальной области как правило нет. При прогрессировании процесса может быть заметно утолщение пространства периодонтальной связки.

Клинические проявления

При остром пульпите пациент предъявляет жалобы на «самопроизвольную» приступообразную боль — ощущение, возникающее спонтанно вне зависимости от действия внешних раздражителей. Частота и продолжительность приступов боли и «светлых» безболевых промежутков изменяются с течением времени. На начальных стадиях короткие приступы боли (минуты–часы) перемежаются продолжительными безболевыми промежутками (часы–сутки). По мере прогрессирования процесса частота и длительность болевых приступов нарастают. Часто боль возникает по ночам. Характер боли — тупая, ноющая, мучительная, длительная, иногда острая и пульсирующая, может достигать значительной силы и становиться нестерпимой. Боль часто иррадиирует в соседние зубы, зубы-антагонисты, может мигрировать.

Воздействие термических, механических и химических раздражителей приводит к продолжительному болевому приступу, который сохраняется после устранения раздражителя.

3D-анимация — острый необратимый пульпит

Для хронического пульпита характерно несоответствие слабой выраженности болевого симптома значительной степени разрушения зуба. Пациент предъявляет жалобы на длительную боль, возникающую от действия раздражителей, самопроизвольная и ночная боль обычно отсутствуют.

3D-анимация — хронический необратимый пульпит

Лечение

Острый необратимый пульпит при наличии самопроизвольной боли является состоянием, требующим неотложной помощи.

Эндодонтическое лечение: подразумевает полное удаление пульпы, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и герметичную их обтурацию с последующей реставрацией зуба.

В постоянных зубах с незавершенным формированием корня возможно проведение методик реваскуляризации и апексогенеза.

При неудовлетворительном прогнозе эндодонтического лечения зуб подлежит удалению.

FAQ

1. Что такое необратимый пульпит?

Необратимый пульпит — это воспаление пульпы зуба, которое не проходит даже после устранения причины воспаления.

2. Каковы основные причины развития необратимого пульпита?

•Глубокий кариес, который проникает в пульпу;
•Травма зуба (механическая, окклюзионная, ортодонтическая);
•Ятрогенные причины (препарирование без охлаждения, недостаточная изоляция рабочего поля, использование токсичных материалов).

3. Как проявляется острый необратимый пульпит?

•Появление самопроизвольной, приступообразной, часто нелокализованной боли;
•Характер боли: тупая, ноющая, мучительная, длительная, иногда острая и пульсирующая, может достигать значительной силы и становиться нестерпимой;
•Боль часто иррадиирует в соседние зубы, зубы-антагонисты, может мигрировать.

4. Какие симптомы характерны для хронического необратимого пульпита?

•Длительная (более 5 секунд) боль от температурных раздражителей, часто менее интенсивная, чем при остром процессе;
•Значительное разрушение зуба при малых жалобах;
•Обычно отсутствуют самопроизвольные и/или ночные боли.

5. Как лечится необратимый пульпит?

•Эндодонтическое лечение (удаление пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование корневых каналов и реставрация зуба);
•В зубах с незавершенным формированием корня могут применяться методики реваскуляризации и апексогенеза;
•При невозможности восстановления зуб может быть удалён.

6. Можно ли вылечить необратимый пульпит без удаления пульпы?

Нет, так как воспаление носит необратимый характер, пульпа уже повреждена, и ее сохранение невозможно. Единственным способом лечения является удаление пораженной ткани.

Список источников

Berman, L. H., & Hargreaves, K. M. (2020). Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult. Elsevier.

Jain N, Gupta A, N M. An insight into neurophysiology of pulpal pain: facts and hypotheses. Korean J Pain. 2013 Oct;26(4):347-55. doi: 10.3344/kjp.2013.26.4.347.

Torabinejad, M., Fouad, A., & Shabahang, S. (2020). Endodontics: Principles and Practice. Elsevier.

American Association of Endodontists. (2019, June 3). Guide to Clinical Endodontics — American Association of Endodontists.

https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/guide-clinical-endodontics/

Ricucci, D., & Siqueira, J. F. (2013). Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View. Quintessence Publishing (IL).

Bergenholtz, G., Hørsted-Bindslev, P., & Reit, C. (2013). Textbook of Endodontology. John Wiley & Sons.

Hülsmann, M., Schäfer, E., Bargholz, C., & Barthel, C. (2009). Problems in endodontics: Etiology, Diagnosis and Treatment. Quintessence Publishing (IL).

Beer, R., Baumann, M. A., & Kielbassa, A. M. (2004). Taschenatlas der Endodontie.