Апикальный абсцесс: причины и лечение

Апикальный абсцесс — гнойное воспаление периапикальных тканей в ответ на массивный выход вирулентных бактерий из системы корневых каналов зуба. 

Этиология

Острый апикальный абсцесс может развиваться первично как исход острого апикального периодонтита, быть результатом обострения хронического воспаления в периапикальной области.

Этиологический фактор — инвазия пиогенной микрофлоры из корневых каналов зуба в воспаленные периапикальные ткани (экстрарадикулярная инфекция). Микрофлора апикального абсцесса смешанная, доминируют грамотрицательные анаэробные палочки и пептострептококки. 

Преобладающие эффекторные клетки в остром апикальном абсцессе  — полиморфонуклеарные нейтрофильные лейкоциты. После фагоцитарной активности этих клеток и их гибели появляется большое количество разрушающих ткань элементов (гидролазы и кислородные радикалы), макрофаги больше не могут справляться с очисткой и восстановлением клеток. Происходит деструкция периодонтальной связки и кости в области апекса корня. 

Потеря кости вызвана активированными остеокластами, резорбция сопровождается захватом иммунных клеток. Также может быть прямая инвазия микроорганизмов из корневых каналов, которая постепенно вызывает разрушение ткани.

Хронический апикальный абсцесс характеризуется длительным существованием гнойного воспалительного процесса, который дренируется через свищевой ход. Воспалительный процесс перфорирует губчатую кость и одну из кортикальных пластинок и создаёт дренирующий свищевой ход, обеспечивающий постоянное выделение образующегося гноя. 

Исход процесса:

1. Заживление при устранении инфекции в системе корневых каналов (удаление нежизнеспособной пульпы и дренирование абсцесса);
2. Хронизация процесса и формирование дренирующего свищевого хода;
3. Разрушение кортикальной пластинки над абсцессом, проникновение гнойного экссудата под надкостницу челюсти и формирование гнойного одонтогенного периостита челюсти;
4. Распространение гнойного воспаления по фасциальным пространствам головы и шеи. 

Классификация 

• Острый апикальный абсцесс;
• Хронический апикальный абсцесс, имеющий сообщение (свищ) с полостью рта;
• Хронический апикальный абсцесс, имеющий сообщение с полостью носа;
• Хронический апикальный абсцесс, имеющий сообщение с верхнечелюстной пазухой;
• Хронический апикальный абсцесс, имеющий сообщение с кожей.

Анатомия

В зависимости от этиологического фактора, в пораженном зубе может наблюдаться:

• Глубокая кариозная полость, проникающая в пульпу зуба;
• Реставрация зуба, прилежащая к тканям пульпы, может быть с признаками нарушения герметизма (дефекты, трещины реставрации, пигментация по краю, вторичный кариес);
• Признаки травмы (трещины, сколы дентина, обнажение части пульпы). 

Пульпа зуба некротизирована, желтовато-серого или серо-черного цвета. 

При остром апикальном абсцессе в области апекса корня определяется область разрушения периодонтальной связки и альвеолярной кости, заполненная гнойным экссудатом и окруженная фиброваскулярной грануляционной тканью. 

При хроническом апикальном абсцессе процесс прободает губчатую кость, компактную пластинку, слизистую оболочку или кожу, и образуется свищевой ход. Отверстие свищевого хода представляет собой выпуклое округлое мягкотканное образование с отверстием в центре, из которого выделяется гнойный экссудат. Свищевой ход может открываться как вблизи очага инфекции, так и на расстоянии от него: вестибулярно или язычно на слизистой оболочке альвеолярного отростка, на прикрепленной десне. Иногда свищевой ход может проходить вдоль корня зуба и открываться в десневую борозду или зону фуркации. 

В таком случае развивается глубокий узкий ложный карман, маскирующийся под периодонтальный карман или симптом вертикального перелома корня. Также отверстие свищевого хода может открываться в полость носа, в верхнечелюстной синус, на коже лица, шеи.

Изнутри свищевой ход может быть полностью или частично выстлан эпителием, окруженным воспаленной соединительной тканью.

Диагностика

• Сбор жалоб и анамнеза;
• Клинические методы: визуальный осмотр, перкуссия, пальпация по переходной складке, периодонтальное зондирование, определение подвижности зуба;
• Термопроба, электроодонтодиагностика;
• Рентгенография (внутриротовая контактная рентгенография, радиовизиография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография): кариозная полость, реставрация или травматический дефект, проникающие в камеру пульпы, в области верхушки корня зуба определяется просветление — очаг деструкции костной ткани округлой, либо неправильной формы. На двухмерных рентгенограммах может определяться лишь расширение пространства периодонтальной связки без просветления вокруг верхушки корня, если процесс затрагивает только губчатую кость без вовлечения кортикальной пластинки.
• Трейсинг пути свищевого хода: в отверстие свища помещают штифт гуттаперчи до ощущения сопротивления, затем выполняют внутриротовую контактную рентгенографию. Проследив ход гуттаперчевого штифта, можно установить источник свищевого хода.

Клинические проявления

Острый апикальный абсцесс

Пациент предъявляет жалобы на локализованную боль в области одного из зубов, средней либо высокой интенсивности, усиливающуюся при накусывании на причинный зуб, чувство распирания или ощущение “выросшего зуба”. Визуально в зубе определяется глубокая кариозная полость, реставрация либо травматический дефект, проникающие в пульпарную камеру. Перкуссия зуба резко болезненна, пальпация переходной складки также может быть болезненна, при вовлечении кортикальной пластинки может присутствовать отёк и гиперемия слизистой оболочки в проекции верхушки корня. Глубина периодонтального зондирования в пределах нормы (1-3 мм). Может определяться подвижность зуба. Реакция на температурные и электрические раздражители отсутствует. В дополнение могут быть системные проявления инфекционного процесса: повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов поднижнечелюстной и подбородочной области, лейкоцитоз.

Хронический апикальный абсцесс

При хроническом апикальном абсцессе пациент может не сообщать о каких-либо жалобах, либо указывать на наличие образования или локальной припухлости на десне.

Зуб с глубокой кариозной полостью, реставрацией или травматическим дефектом, проникающим в пульпарную камеру. Перкуссия зуба обычно безболезненна, либо слабо болезненна. Пальпация переходной складки безболезненна. На слизистой оболочке или коже определяется отверстие свищевого хода, из которого выделяется гнойный экссудат. При обструкции свищевого хода может развиться локальный отёк мягких тканей. 

Лечение апикального абсцесса

Проводится эндодонтическое лечение зуба: экстирпация нежизнеспособной пульпы либо удаление старого пломбировочного материала из корневых каналов, механическая обработка и ирригация корневых каналов. При наличии экссудата в корневых каналах, свищевого хода, рекомендовано использование временных внутриканальных вложений. Дренирование гнойного экссудата проводится через корневые каналы, либо через кортикальную пластинку челюсти в проекции поражения. В дальнейшем проводится герметичная обтурация корневых каналов с последующей реставрацией зуба.

При затрудненном доступе к источнику инфекции в дополнение к консервативному эндодонтическому лечению могут применяться микрохирургические методы (перирадикулярный кюретаж, резекция верхушки корня зуба с ретроградным пломбированием, ампутация корня зуба), преднамеренная реплантация.

При неудовлетворительном прогнозе эндодонтического лечения зуб подлежит удалению.

Антибиотикопрофилактика при проведении нехирургического и хирургического эндодонтического лечения проводится у следующих групп пациентов:

• Пациенты, проходящие внутривенное лечение бисфосфонатами (периапикальная хирургия);
• Пациенты, имеющие риск развития инфекционного эндокардита (сложные врожденные пороки сердца, протезирование сердечного клапана, инфекционный эндокардит в анамнезе);
• Иммунодефицитные состояния (лейкемия, ВИЧ/СПИД, почечная недостаточность в терминальной стадии, диализ, наследственные генетические дефекты иммунной системы, неконтролируемый сахарный диабет, химиотерапия, прием иммуносупрессивных или стероидных препаратов после трансплантации);
• Пациенты после эндопротезирования сустава в течение первых 3 месяцев после операции;
• Пациенты, проходящие радиотерапию черепа.