Переломы наружного носа: классификация, симптомы, диагностика и лечение

Перелом костей носа — нарушение структурной целостности костно-хрящевого остова носа вследствие механического воздействия. 

Этиология

Данное заболевание является наиболее часто встречаемым среди всех видов травм, в особенности среди повреждений лицевой области. Причиной переломов являются травмы в быту, падения на улице, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия. 

Классификация переломов носа

Не существует единой утвержденной классификации переломов костей носа. Мы попытались собрать воедино наиболее распространенные из используемых в клинической практике. 

При данном виде травм поражаются носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, перегородка носа. 

Перелом костей носа

• Закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков;
• Закрытый перелом костей носа без смещения костных отломков;
• Открытый перелом костей носа со смещением костных отломков;
• Открытый перелом костей носа без смещения костных отломков;
• Повреждение перегородки носа.

Перелом костей носа (Johnson, 2013)

• 1 тип: простые переломы без смещения;
• 2 тип: простые переломы с искривлением;
• 3 тип: фрагментация носовых костей;
• 4 тип: переломы со значительным смещением и деформацией носа;
• 5 тип: комбинированные переломы.

Анатомия

Механизм переломов носа

Объем и характер поражения зависит от силы и направления повреждающего фактора: 

• При небольшой силе приложения образуется линия перелома или трещина, смещение костных отломков не наблюдается. 
• При ударах по скату носа спереди как правило тоже не происходит смещение костных отломков. При этом повреждается четырехугольный хрящ перегородки носа, образуется его горизонтальный перелом или вывих. Однако при значительной силе удара может западать хрящевая часть крыльев носа за лобные отростки верхней челюсти, образуя седловидную деформацию. Все это сопровождается переломом носовой перегородки в области перпендикулярной пластинки решетчатой кости. 
• При приложении силы сбоку отмечается смещение в противоположную сторону, чаще вправо. При этом ломаются обе носовые кости, может также повреждаться лобный отросток верхней челюсти со стороны, противоположной удару, и перпендикулярная пластинка.

• При боковых ударах, локализующихся ближе к кончику носа, происходит вывих четырехугольного хряща перегородки носа, краевые переломы носовых костей без их смещения. 

Открытые и закрытые переломы носа

До сих пор остается неоднозначным разделение переломов на открытые и закрытые. 

Некоторые авторы считают, что открытыми можно считать такие переломы, при которых имеется нарушение целостности кожных покровов. Однако сообщения костной части с кожной раной посредством раневого канала отсутствует. 

Другие авторы наоборот сходятся во мнении, что открытыми следует считать такие переломы, при которых кость контактирует с внешней средой. 

Слизистая носовой полости может оставаться сохранной, а может повреждаться. В таком случае образуются разрывы, сопровождающиеся умеренным кровотечением, может образовываться подкожная эмфизема. 

При классификации переломов костей носа по Johnson, которая широко распространена в европейских странах, имеются следующие особенности: 

• 1 тип перелома характеризуется нарушением целостности любой из костей пирамиды носа без смещения, не приводящий к деформации наружного носа. 
• 2 тип отмечается переломом с одной или двух сторон костей пирамиды носа со смещением и деформацией формы носа. 
• 3 тип характеризуется фрагментацией носовых костей с двух сторон, при этом носовая перегородка может оставаться сохранной или повреждаться в различной степени. 
• 4 тип характеризуется большим объемом поражений, помимо носовых костей и лобных отростков верхней челюсти повреждается перегородка носа. Также деформируется форма наружного носа. 
• 5 тип отмечается комбинированным поражением, при котором нарушается целостность мягких тканей. Может быть западение пирамиды носа с образованием седловидной деформации, перелом основания черепа, орбиты. 

Клиническая картина

Для переломов наружного носа характерны следующие симптомы:

• Боль в области носа и лица, особенно выраженная в момент получения травмы;
• Затруднение носового дыхания, кровотечение, нарушение обоняния;
• Выраженный отек мягких тканей носа и окружающих областей, образование гематом (в том числе параорбитальных);
• Эстетическая неудовлетворенность формой наружного носа (при смещении костных отломков);
• Наличие раны, сопровождающейся кровотечением (при открытых переломах).

Диагностика переломов носа

1. Сбор анамнеза

Проводится тщательный сбор анамнеза заболевания, уточняются обстоятельства получения травмы. 

2. Физикальный осмотр и риноскопия

При проведении риноскопии в полости носа обнаруживаются:

• Сгустки крови;
• Реже — продолжающееся кровотечение;
• Выраженный отек слизистой;
• Разрывы слизистой;
• Вывих четырехугольного хряща;
• Искривление носовой перегородки.

Специфические признаки:

• При гематоме перегородки: отмечается подушкообразное выпячивание слизистой багрового цвета.
• При открытых переломах: характерно наличие раны на коже и наружное кровотечение.

Пальпация и внешний осмотр:

При пальпации определяется выраженная болезненность, крепитация и патологическая подвижность. 

При возможности оценивают форму наружного носа, наличие гематомы, подкожной эмфиземы. Однако зачастую, ввиду выраженного отека мягких тканей, объективно оценить, имеется ли деформация носа, не представляется возможным. 

3. Инструментальная диагностика

Всем пациентам с подозрением на перелом костей носа выполняется рентгенография носа в боковой проекции. 

При сомнительных результатах рентгенографии, а также для более точного определения места и характера повреждения выполняется КТ лицевого скелета.

Лечение при переломах носа

При закрытых переломах без смещения 

Применяется консервативная терапия, заключающаяся в сохранении функции дыхания. 

Назначаются местные сосудосуживающие препараты, регулярный туалет носа солевыми растворами, системно — анальгетики. 

Рекомендовано ограничение физической нагрузки, механического воздействия на наружный нос. 

При открытых переломах

Выполняется первичная хирургическая обработка раны. Обязательно проводится вакцинопрофилактика столбняка.

При переломах костей носа со смещением 

Выполняется хирургическое лечение, целью которого является репозиция и фиксация костных отломков, восстановление функции дыхания, устранение приобретенной деформации наружного носа. 

Различают раннее (до 7–10 суток), отсроченное (10–14 суток) и плановое оперативное лечение. 

Репозиция костей носа может выполняться наружным (пальцевым) или эндоназальным (с помощью элеваторов) методами. 

Затем производится тугая тампонада носа марлевыми турундами, при необходимости — наружная фиксация гипсовой лонгетой. 

При плановом хирургическом лечении 

Не ранее чем через 6 месяцев после травмы, выполняется септо- или риносептопластика с восстановлением формы наружного носа и функции дыхания.