Рак молочной железы: причины, симптомы, классификация, диагностика, лечение и прогноз
Рак молочной железы: причины возникновения, клиническая картина, классификация злокачественных опухолей груди и современные методы их диагностики и лечения.
Опухоли сосудистого сплетения: папиллома и карцинома – этиология, классификация и лечение
Сосудистое сплетение вырабатывает ликвор (спинномозговую жидкость) и располагается в желудочках головного мозга. Локализация опухоли зависит от возраста: у детей чаще страдают боковые желудочки, у взрослых — IV желудочек.
Папиллома сосудистого сплетения (ПСС/CPP) — доброкачественная опухоль эпителия сосудистого сплетения головного мозга, по классификации ВОЗ относится к первой степени (WHO Grade 1). Является самой частой опухолью сосудистого сплетения.
Карцинома сосудистого сплетения (КСС/CPC) — редкая высокозлокачественная опухоль (WHO Grade 3), исходящая из эпителия сосудистого сплетения желудочков головного мозга. Преимущественно диагностируется у детей до 5 лет, характеризуется агрессивным течением, склонностью к инвазии, метастазированию в пределах ЦНС и крайне неблагоприятным прогнозом.
Этиология и эпидемиология опухолей
Этиология и генетические факторы
Точные причины ПСС неизвестны. Для ПСС нехарактерны драйверные мутации, однако ряд случаев ассоциируется с редкими генетическими синдромами, например, с синдромом Айкарди.
- Атипичные (аПСС/aCPP) и злокачественные формы (КСС): могут возникать на фоне мутаций TP53, особенно у детей с синдромом Ли-Фраумени.
- Большинство (до 60%) пациентов с КСС имеют соматическую мутацию TP53, а у 40% опухоль связана с синдромом Ли-Фраумени (LFS), обусловленным герминальной мутацией TP53.
- В ряде случаев обнаруживают другие нарушения в генах регуляции клеточного цикла (например, в PTEN, CDKN2A).
Эпидемиология
Эпидемиологические особенности опухолей сосудистого сплетения обусловлены их низкой частотой встречаемости и сильной зависимостью от возраста пациента.
- Частота: Опухоли сосудистого сплетения встречаются редко (менее 1% всех внутричерепных опухолей). У детей младше 1 года эти опухоли составляют до 10-15% всех внутричерепных новообразований.
- Возраст: Возрастной пик приходится на первые три года жизни.
- Локализация: У детей опухоль располагается чаще в боковых желудочках, у взрослых — в IV желудочке. Соотношение полов примерно равное.
Клинические проявления и симптомы ОСС
Основной симптом — внутричерепная гипертензия вследствие гидроцефалии (повышенной продукции ликвора). Проявляется головной болью, у младенцев — увеличением размеров головы.
- Другие проявления: тошнота, рвота, судороги, гемипарезы, заторможенность, нарушение зрения (зависят от локализации).
- В отдельных случаях возможно внутричерепное кровоизлияние.
Классификация опухолей сосудистого сплетения
Современная классификация (ВОЗ, 5-е издание, 2021) основана на морфологических, иммуногистохимических и молекулярных характеристиках.
WHO Grade (Степень злокачественности)
| WHO Grade | Название | Характеристики |
|---|---|---|
| Grade 1 | Папиллома сосудистого сплетения (ПСС) | Доброкачественная форма |
| Grade 2 | Атипичная ПСС (аПСС/aCPP) | Характерна увеличенная митотическая активность; более высокий риск рецидива |
| Grade 3 | Карцинома сосудистого сплетения (КСС) | Злокачественная, инвазивная |
Молекулярная классификация
Современные исследования выделяют три молекулярных подтипа, определенных по метилированию и экспрессии генов:
- Детский супратенториальный low-risk (ПСС/аПСС)
- Детский супратенториальный high-risk (КСС)
- Взрослый инфратенториальный low-risk (ПСС/аПСС)
Таким образом, в клинической практике сегодня учитываются морфология, пролиферативная активность, молекулярные маркеры и TP53-статус, что определяет прогноз и объем терапии.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Методы диагностики
Основной метод диагностики — МРТ. При невозможности этого метода используется КТ или УЗИ (в раннем детском возрасте через родничок).
- МРТ и КТ: Опухоль сосудистого сплетения обычно гиперинтенсивна на Т2, часто содержит участки кальцификации на КТ, интенсивно накапливает контраст.
Для КСС характерна гетерогенность структуры, участки некроза, инвазия, усиленное накопление контраста, признаки вазогенного отека вокруг опухоли.
- Молекулярная диагностика: Скрининг на LFS (TP53 germline) обязателен во всех случаях КСС.
- Люмбальная пункция: Проводится для исключения опухолевых клеток в спинномозговой жидкости (при КСС).
Дифференциальный диагноз
| Тип опухоли | У детей (примеры) | У взрослых (примеры) |
|---|---|---|
| ПСС/aПСС | Эпендимома, Медуллобластома, Пилоцитарная астроцитома | Папиллярная менингиома, Метастатическая аденокарцинома, Солитарная фиброзная опухоль |
| КСС | Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (ATRT), Эмбриональная опухоль (ETMR), Эпендимома, Метастазы (редки) | Метастазы, Хориокарцинома, Папиллярная менингиома high grade |
Таким образом, у детей дифференциальная диагностика акцентируется на эпендимомах и эмбриональных опухолях, а у взрослых — на менингиомах и метастатических карциномах.
Методы лечения и стратегии прогноза при ОСС
Лечение опухолей носит мультимодальный характер и начинается с хирургического вмешательства, определяющего дальнейшую тактику и прогноз.
1. Хирургическое лечение
- Золотой стандарт: Тотальное (gross total) удаление. Часто используются эндоскопические методики.
- Прогноз ПСС: Даже субтотальная резекция при классической ПСС часто обеспечивает благоприятный прогноз.
- Сложности КСС: Полное удаление часто затруднено из-за инвазии и интраоперационного кровотечения.
- Послеоперационно: Может потребоваться шунтирование из-за ликворной дисфункции.
2. Лучевая терапия
- ПСС: Как правило, не требуется после радикальной резекции.
- Показания: Применяется после повторных рецидивов, при невозможности адекватной резекции или при атипичных формах.
- КСС: Пациенты старше 3 лет после химиотерапии получают краниоспинальное облучение.
- Ограничения: У детей в первой линии избегается из-за риска когнитивных нарушений. У детей < 3 лет и при Ли-Фраумени применяется крайне взвешенно из-за риска вторичных опухолей.
3. Химиотерапия
- Используется: Для пациентов высокого риска (КСС, аПСС с остаточной опухолью, метастазы).
- Основные схемы: Carboplatin/Etoposide/Vincristine (CarbEV); CycEV. CarbEV эффективнее по выживаемости при КСС.
- В отдельных случаях применяется высокодозная консолидирующая химиотерапия с аутотрансплантацией костного мозга при Ли-Фраумени.
Прогноз и факторы выживаемости
- Благоприятный: После полного удаления ПСС/аПСС 10-летняя выживаемость составляет более 90%. Для аПСС риск рецидивов выше, чаще требуется адъювантная (послеоперационная) терапия.
- Неблагоприятный: Прогноз КСС хуже (5-летняя выживаемость до 40%) при наличии мутации TP53. Прогноз ухудшается при наличии генетических синдромов, метастазов, неполной резекции, а также у пациентов с Ли-Фраумени.
FAQ
1. Чем папиллома сосудистого сплетения отличается от карциномы?
Папиллома (ПСС) — доброкачественная опухоль (WHO Grade 1) с благоприятным прогнозом, в то время как карцинома (КСС) — высокозлокачественная опухоль (WHO Grade 3) с агрессивным течением и худшим прогнозом.
2. Какой основной симптом опухолей сосудистого сплетения?
Основной симптом — внутричерепная гипертензия, вызванная повышенной продукцией ликвора (гидроцефалия). У младенцев это часто проявляется увеличением размеров головы.
3. Какова роль мутации TP53 в диагностике КСС?
Мутация TP53 имеет важное прогностическое значение: она часто связана с синдромом Ли-Фраумени и указывает на более неблагоприятный прогноз при карциноме сосудистого сплетения.
4. Какое лечение считается «золотым стандартом» для ПСС?
Золотым стандартом лечения папилломы сосудистого сплетения (ПСС) является тотальное хирургическое удаление опухоли (Gross Total Resection).
5. Почему лучевую терапию избегают при лечении КСС у маленьких детей?
Лучевую терапию избегают у детей младше 3 лет из-за высокого риска развития тяжелых когнитивных нарушений и риска возникновения вторичных опухолей, особенно у пациентов с синдромом Ли-Фраумени.
Список источников
1.
Каталог VOKA. [Электронный ресурс].
https://catalog.voka.io/2.
Wolff JE, et al. «Final results of the Choroid Plexus Tumor study CPT-SIOP-2000.» J Neurooncol 2022;156(3):599–613.
3.
Louis DN, et al. «The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary.» Neuro Oncol. 2021;23:1231–1251.
4.
Thomas C, et al. «Molecular genetics and diversity of choroid plexus tumors.» Neuro-Oncol Adv 2024.
5.
Andour H, et al. «Atypical choroid plexus papilloma: Diagnosis and management.» SAGE Open Med. 2024; doi:10.1177/2050313X241254000.
6.
Yankelevich M, et al. «Marrow-ablative consolidation chemotherapy and molecular targeted therapy for CPC.» Neuro-Oncol Adv 2024;6(1):vdae109.
7.
Cornelius A, et al. «Molecular Guided Therapy Provides Sustained Clinical Remission in Pediatric CPC.» Frontiers Pharmacol. 2017;8:652.
8.
Wolff JE, Sajedi M, Brant R. «Choroid plexus tumours.» Br J Cancer. 2002 87:1086–91.
9.
Safaee M, et al. «Choroid plexus papillomas: advances in molecular biology and surgical management.» Neurosurg Focus. 2012;32(2):E6.
10.
Akade E, et al. «Diagnosis of choroid plexus papilloma.» Curr Probl Cancer. 2024; doi:10.1016/j.cpt.2023.09.005.
