Опухоли головного мозга: этиология, классификация, симптомы, диагностика и лечение

Опухоли головного мозга — гетерогенная группа новообразований, происходящих из различных клеток центральной нервной системы (ЦНС) или возникающих в результате метастазов из других органов (чаще всего — легких, молочной железы, почки, при меланоме). В зависимости от локализации и характера роста, опухоли могут вызывать как общемозговые, так и очаговые неврологические симптомы вследствие компрессии, инфильтрации тканей и повышения внутричерепного давления (ВЧД). 

Этиология 

Большинство опухолей головного мозга возникают спорадически (случайно).

Редко — генетические (наследственные) синдромы (нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени и др.).

Основной доказанный фактор риска — ионизирующее излучение (высокие дозы радиации). 

Эпидемиология

Заболеваемость первичными опухолями головного мозга и ЦНС составляет примерно 25 случаев на 100 000 населения ежегодно. Если учитывать все опухоли головного мозга (первичные и метастатические) – заболеваемость (в год) превышает 45 случаев на 100 000 населения.

Примерно 30% первичных (т.е. не метастатических) опухолей злокачественные, остальная часть — доброкачественные.

У пациентов до 40 лет чаще встречаются первичные опухоли, преимущественно низкой степени злокачественности.

Наиболее частые первичные опухоли: менингиомы (более 90% доброкачественные) и глиальные опухоли (более 80% злокачественные).

После 40 лет на первый план выходят метастатические опухоли (более 50%) и глиобластома (самая злокачественная опухоль головного мозга, встречается в 50% от всех глиальных опухолей).

У детейопухоли ЦНС – ведущая причина онкологической смертности.
Глиомы (наиболее часто доброкачественная пилоцитарная астроцитома с 5-летней выживаемостью >90%) — наиболее частая гистологическая группа у детей, за ними следуют медуллобластомы (наиболее частая злокачественная эмбриональная опухоль ЦНС у детей с 5-летней выживаемостью 60–80% при стандартном риске), эпендимомы, глиобластомы, краниофарингиомы, герминогенные опухоли и др.

Анатомия

По отношению к намету мозжечка

По отношению к намету мозжечка (лат. tentorium cerebelli) опухоли делятся на супратенториальные и инфратенториальные.

Супратенториальные опухоли

Супратенториальные опухоли(«над наметом») локализуются выше намета мозжечка — в полушариях большого мозга, базальных ядрах, зрительном перекресте, боковых и III желудочках. Составляют ~70–80 %опухолей у взрослых.

Примеры: 

• Глиобластома;
• Астроцитома;
• Олигодендроглиома;
• Аденома гипофиза;
• Менингиома лобной или теменной локализации и др.

Инфратенториальные опухоли

Инфратенториальные опухоли («под наметом») располагаются в задней черепной ямке: мозжечок, ствол мозга, IV желудочек. Преобладают у детей (до 60–70 % опухолей в педиатрии). 

Примеры: 

• Пилоцитарная астроцитома мозжечка;
• Медуллобластома;
• Эпендимома IV желудочка;
• Шваннома слухового нерва;
• Менингиома мостомозжечкового угла;
• Гемангиобластома и др.

По отношению к мозговой паренхиме

По отношению к мозговой паренхиме («осевой»/центральной структуре ЦНС) опухоли могут быть разделены на экстрааксиальные и интрааксиальные (от лат. axis — «ось»). 

Эти термины отражают не просто локализацию, а биологию роста, клиническое поведение и тактику лечения опухолей. Экстрааксиальные — чаще доброкачественные, интрааксиальные — чаще инфильтративные и злокачественные.

Экстрааксиальные опухоли

Экстрааксиальные опухоли возникают вне мозговой паренхимы, но внутри черепа. Они часто сдавливают, но не инфильтрируют мозг. 

Примеры:

• Опухоли мозговых оболочек (менингиома);
• Опухоли черепных нервов (шваннома);
• Опухоли костей основания черепа (хордома) и др.

Интрааксиальные опухоли

Интрааксиальные опухоли возникают внутри вещества мозга из мозговой ткани, чаще из глиальных клеток (астроциты, олигодендроциты, эпендимальные). Примеры:

• Глиобластома;
• Астроцитома;
• Эпендимома и др.

Классификация опухолей головного мозга

Современная классификация ВОЗ 2021 года (WHO CNS 2021) делает акцент на молекулярно-генетических характеристиках, а не только на гистологии.

Классификация строится по трехуровневому принципу:

1. Гистология: морфология клеток и архитектура опухоли.
2. Иммуногистохимия: экспрессия белков (GFAP, p53, ATRX, Ki-67 и др.).
3. Молекулярные маркеры: IDH1/2, 1p/19q, TP53, ATRX, H3, BRAF, CDKN2A/B, EGFR, TERT и др.

Например, в глиальных опухолях для уточнения диагноза, определения прогноза, ответа на терапию исследуются: 

• Мутации гена IDH1/2 (IDH-мутация = более благоприятный прогноз); 
• 1p/19q ко-делеция (есть = более хороший прогноз);
• ATRX (диагностическая и прогностическая значимость);
• TP53 (мутирован = более плохой прогноз);
• MGMT (если метилирован = хороший ответ на Темозоломид); 
• VEGF‑экспрессия (повышена = целесообразно добавить Бевацизумаб) и др.

Переход к молекулярной классификации позволяет точнее классифицировать опухоли, прогнозировать клиническое течение заболевания, персонализировать лечение (выбор химиотерапии, прогнозирование ответа на терапию, определение целесообразности операции или облучения).

Клинические проявления опухолей мозга

Общемозговая симптоматика:

• Головная боль — у 50-70% пациентов. Часто двусторонняя, тупая, усиливается при кашле, наклоне, ночью/утром.
• Судороги — 50–80% при первичных опухолях, особенно при медленно растущих (low-grade глиомах) и метастазах. Часто очаговые.
• Когнитивные нарушения — апатия, снижение памяти, нарушения настроения.
• Повышенное ВЧД — триада: головная боль, тошнота, отек диска зрительного нерва (папиллоэдема).

Очаговая неврологическая симптоматика:

• Слабость в лице/конечности — чаще при поражении моторной коры, возможна обратимость на фоне глюкокортикоидов.
• Нарушения чувствительности — сенсорный дефицит не соответствуют дерматомам.
• Афазия (сложности в воспроизведении или понимании речи) — при поражении доминантного полушария, особенно в зоне Брока и Вернике.
• Зрительные расстройства — гемианопсии при поражении зрительного тракта, диплопия, снижение остроты зрения.
• Личностные изменения — чаще при локализации в лобной доле.

У детей симптоматика зависит от возраста ребенка, локализации и биологии опухоли. Проявления часто неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику.

Показания к нейровизуализации (МРТ/КТ) у детей с подозрением на опухоль ЦНС:

• Персистирующая головная боль >4 недель, особенно с утренней рвотой, нарушением сознания, у детей <4 лет;
• Новые или прогрессирующие неврологические симптомы (судороги, слабость, координационные нарушения, нарушения зрения);
• Косоглазие, снижение остроты зрения, папиллоэдема;
• Регресс моторных навыков, нарушение походки;
• Макроцефалия (увеличение головы), особенно с другими симптомами.

Диагностика опухолей мозга

Диагностика опухолей головного мозга строится на комплексном использовании современных методов нейровизуализации, гистологической и молекулярной верификации, а также дополнительных исследований при неясной этиологии или подозрении на нетипичное течение.

Нейровизуализация

• МРТ с контрастом — метод выбора для выявления и характеристики мозговых опухолей; позволяет оценить размер, локализацию, внутричерепное распространение, васкуляризацию, наличие некроза, границы инфильтрации.
• КТ головы — при экстренных показаниях или при противопоказаниях к МРТ.

Типичные признаки:

• Глиобластома: гетерогенное накопление контраста, центральный некроз, отек, неровные контуры.
• Низкодифференцированные глиомы: гиперинтенсивность на T2/FLAIR, отсутствует усиление контраста, инфильтративный рост.
• Метастазы: округлые, хорошо отграниченные, часто множественные, с перифокальным отеком.
• Менингиома: связана с оболочками мозга (основание черепа/свод черепа/серп мозга/намет мозжечка), гомогенное усиление при контрастировании.
• Первичная лимфома ЦНС: гомогенное усиление, часто выраженные ограничения диффузии (DWI), преимущественно перивентрикулярная локализация.

Биопсия

Проводится стереотаксически или при хирургическом вмешательстве для верификации диагноза и молекулярного профилирования (IDH, 1p/19q, MGMT, TP53, BRAF, H3K27 и др.).

Глюкокортикоиды при подозрении на лимфому желательно отменить (если клинически это допустимо) до биопсии из-за временного уменьшения (регрессии) опухоли на фоне их применения.

Дополнительные методы диагностики

• ПЭТ-КТ, МР-спектроскопия, МРТ-перфузия — при неясной этиологии (отличие опухоли от абсцесса, демиелинизации и др.).
• Люмбальная пункция — при поражении оболочек, подозрении на менингит, энцефалит, прогрессирующую мультифокальную энцефалопатию или лимфому. Не применяется при выраженной внутричерепной гипертензии.

Дифференциальная диагностика

Цели:

1. Отличить опухоль от неопухолевых процессов (инфекция, демиелинизация, сосудистые заболевания).
2. Определить первичную или метастатическую природу опухоли.
3. Уточнить гистотип, молекулярный подтип и злокачественность опухоли.
4. Исключить радионекроз, абсцесс после лечения.

Аневризма

Внезапная головная боль, при КТ/МРТ с контрастом – сосудистое образование, на ангиографии – расширение артерии, субарахноидальное кровоизлияние.

Инсульт

Внезапное начало, очаговый неврологический дефицит, зона ишемии видна на МРТ DWI/ADC (ограничение диффузии), чаще локализуется по сосудистым бассейнам.

Энцефалит

Подострое начало, лихорадка, спутанность сознания, судороги — без очаговой массы. На МРТ изменения обычно диффузные, часто в височных долях (например, при герпетическом энцефалите), без масс-эффекта.

Первичная опухоль мозга

Постепенное начало, фокальные неврологические симптомы, судороги, головная боль. На МРТ обычно инфильтративное или солидное образование, отек, масс-эффект, неоднородное накопление контраста.

Метастаз

Часто множественные, кортикосубкортикальные (граница серого и белого вещества), с выраженным отеком и четким кольцевидным усилением, анамнез онкологического заболевания.

Лимфома ЦНС

По МРТ гомогенное усиление и расположение в глубоких структурах мозга, особенно у иммуносупрессированных. Высокое ограничение диффузии (DWI+), возможен быстрый регресс после стероидов — важно избегать их до биопсии.

Абсцесс мозга

Часто лихорадка, лейкоцитоз и инфекционный источник (отит, синусит, бактериемия). Имитирует опухоль по МРТ, но имеет четкое ограничение диффузии (DWI+). МР-спектроскопия выявляет специфические аминокислоты/метаболиты.

Радиационный некроз

Возникает через месяцы–годы после лучевой терапии, может имитировать рецидив опухоли. Отличается по MR-перфузии и ПЭТ (некроз — гипоперфузия, гипометаболизм), может уменьшаться на стероидах.

Рассеянный склероз

Молодой возраст, многоочаговые поражения в белом веществе, FLAIR-гиперинтенсивные без масс-эффекта и контрастирования; клиника — рецидивирующая, с ремиссиями, часто у молодых.

Тромбоз кавернозного синуса

Острое начало с головной (часто односторонней) болью, отеком век, офтальмоплегией, снижением зрения. МРТ/МР-венография выявляет тромб в венозных синусах. Часто имеется инфекция области лица, носа, синусов.

Кластерная головная боль

Резкие боли вокруг глаза, слезотечение, ринорея, продолжаются минутами, рецидивируют сериями — не сопровождаются неврологическим дефицитом. Нет структурных изменений на МРТ. 

Идиопатическая гидроцефалия

Часто у пожилых людей, триада симптомов (нарушение походки, деменция, недержание мочи), может быть головная боль и тошнота, на МРТ расширение желудочковой системы без очаговых масс.

Метаболические нарушения

Вызывают диффузные, а не очаговые симптомы (спутанность, судороги, тремор), без очаговой массы на МРТ. Общие анализы (глюкоза, натрий, ферменты печени, креатинин, мочевина и др.) помогают выявить причину.

Лечение опухолей головного мозга

Глюкокортикоиды

• Применяются при симптомах отека мозга и повышенного ВЧД (дексаметазон 8-16 мг в сутки → 4 мг каждые 6 ч).
• Следует избегать длительного применения — риск осложнений (инфекции, сахарные диабет, остеопороз) и снижение выживаемости у больных с глиобластомой.
• Противопоказаны до биопсии при подозрении на лимфому (из-за уменьшения опухоли под воздействием дексаметазона).

Противоэпилептические препараты

• Назначаются только при наличии судорог. Стартовая терапия — леветирацетам.
• Профилактика перед операцией — по показаниям.

Хирургическое лечение

• Биопсия, резекция (частичное удаление) или тотальное удаление показано при доступных опухолях, вызывающих симптомы и при неясном диагнозе, а также при острой декомпенсации.
• Современные технологии, такие как предоперационная МРТ-трактография, нейронавигация, интраоперационная МРТ и УЗИ головного мозга, микроскоп, флюоресцентная навигация существенно повышают радикальность и безопасность операции.

Радиотерапия и противоопухолевая лекарственная терапия

• Лучевая терапия (радиотерапия) удваивает послеоперационную продолжительность жизни пациентов со злокачественными глиомами.
• Стереотаксическая радиотерапия / радиохирургия (SRS) при воздействии на ограниченные труднодоступные / радиорезистентные опухоли часто приводит к устойчивому локальному контролю (останавливается рост опухоли).
• Радиотерапия и противоопухолевая лекарственная терапия применяются в зависимости от типа опухоли:
  • Глиобластома — хирургия + лучевая терапия + темозоломид. Медиана выживаемости 12-18 месяцев.
  • ЛимфомаЦНС — биопсия + высокодозная химиотерапия с метотрексатом ± лучевая терапия.
  • Метастазы — SRS или открытая хирургия (краниотомия) при одиночных очагах (иногда в сочетании с неоадъювантной SRS) + иногда таргетная терапия и иммунотерапия. При множественных метастазах или неоперабельных процессах — SRS или облучение всего мозга.
  • Менингиомы – наблюдение (при малых бессимптомных), хирургия и/или лучевая терапия (SRS).
  • Шванномы и нейрофибромы — наблюдение, хирургия или SRS. 

С каждым годом появляется все больше опций лекарственной терапии опухолей (доброкачественных и злокачественных), но основными методами лечения все еще являются хирургическая резекция и лучевая терапия.

Особенности лечения опухолей ЦНС у детей

• Хирургическое удаление – основной и первый метод лечения (за исключением диффузных стволовых глиом и некоторых опухолей зрительного пути). Часто выполняются ликворошунтирующие операции для контроля внутричерепной гипертензии (при признаках гидроцефалии).
• Лучевая терапия используется в зависимости от гистологии и возраста (обычно избегается у детей младше 3 лет из-за риска нейрокогнитивных нарушений).
• Химиотерапия применяется в комбинации с хирургией и радиотерапией, особенно у детей старше 3 лет с эмбриональными опухолями (медуллобластома), эпендимомой и некоторыми глиомами. У младенцев и маленьких детей используется для отсрочки или замены радиотерапии, чтобы снизить ее токсичность.

Современный подход к лечению опухолей ЦНС основан на мультидисциплинарном взаимодействии, молекулярной стратификации и индивидуализации терапии. 

Лучевая и лекарственная терапия (включая таргетную терапию и иммуноонкологические методы) активно развиваются, что дает надежду на улучшение результатов лечения в будущем.

Важны своевременная диагностика, правильный выбор хирургического вмешательства и послеоперационной терапии, а также комплексная реабилитация пациентов.