Дилатационная кардиомиопатия: этиология, патогенез, симптомы, диагностика, методы лечения

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это заболевание миокарда, характеризующееся дилатацией (расширением) и систолической дисфункцией левого или обоих желудочков при отсутствии ишемической болезни сердца, врожденных пороков, артериальной гипертензии и клапанных патологий, которые могли бы объяснить эти изменения. По данным популяционных исследований, распространенность ДКМП составляет около 0,036–0,400%.

Этиология

Этиология дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) весьма разнородна и включает в себя наследственные (генетические/семейные) и приобретенные причины:

Генетические причины

• Наследуется преимущественно аутосомно-доминантно;
• До 50% случаев могут иметь семейный характер;
• Основные гены: TTN, LMNA, FLNC, BAG3, DSP, RBM20, MYH7, SCN5A;
• Может сочетаться с аритмиями, проводниковыми нарушениями или фенотипом перекрытия (например, с признаками аритмогенной КМП).

Воспалительные (постмиокардитические) причины

• Часто вторична по отношению к вирусной инфекции (парвовирус B19, HHV-6, аденовирусы, энтеровирусы);
• Может быть аутоиммунной, при таких заболеваниях как системная красная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит и др.

Токсические воздействия

• Алкоголь — прямая миокардиальная токсичность, особенно в больших дозах и при длительном употреблении;
• Химиотерапия: антрациклины (доксорубицин), трастузумаб, ингибиторы контрольных точек;
• Кокаин, амфетамины — вызывают вазоспазм и прямое повреждение миокарда.

Метаболические нарушения

• Дефицит тиамина, карнитина, селена, цинка и меди;
• Гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома;
• Болезни накопления: гемохроматоз, болезнь Фабри, амилоидоз.

Тахиаритмии

• Длительная нелеченая фибрилляция предсердий, предсердная или желудочковая тахикардия, пароксизмальная тахикардия;
• Может быть обратимой при контроле ЧСС/ритма.

Перипартальная кардиомиопатия

Возникает в последние месяцы беременности или в течение 5 месяцев после родов.

Идиопатические случаи

Диагноз исключения, когда не выявлено вторичных причин и генетическое тестирование неинформативно.

Патогенез дилатационной кардиомиопатии

Вне зависимости от причины, патогенетические механизмы сходны: происходит повреждение кардиомиоцитов, активация воспаления, ремоделирование миокарда и прогрессирующее ухудшение сократительной функции.

Этапы развития дилатационной кардиомиопатии:

1. Первичное повреждение кардиомиоцитов, приводящее к активации воспаления:
   • Генетическое: нарушение структуры саркомера, ядра, цитоскелета и др.;
   • Токсическое: накопление свободных радикалов, митохондриальные дисфункции, прямое повреждение мембран кардиомиоцитов;
   • Вирусное: хроническое воспаление и фиброз в результате аутоиммунного миокардита.
2. Нарушение внутриклеточного кальциевого обмена, энергетического метаболизма и апоптоз кардиомиоцитов.
3. Ремоделирование миокарда: утончение стенок, расширение полостей (преимущественно левого желудочка, реже обоих желудочков), развитие интерстициального фиброза. Вследствии дилатации кольца и дисфункции папиллярных мышц часто развивается недостаточность атриовентрикулярных клапанов.
4. Прогрессирующая систолическая дисфункция → снижение фракции выброса.
5. Компенсаторная активация нейрогормональных систем (РААС, симпатоадреналовая), кратковременно улучшающая гемодинамику, однако в перспективе приводящая к застойной сердечной недостаточности.

Клинические проявления

Симптомы дилатационной кардиомиопатии обусловлены прогрессирующей систолической дисфункцией и застоем в большом и малом кругах кровообращения:

• Одышка при нагрузке, со временем переходящая в одышку в покое;
• Утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке;
• Ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка;
• Отеки нижних конечностей;
• Увеличение печени, асцит;
• Синкопе, головокружение (возможны при аритмиях или низком артериальном давлении);
• Тахикардия, нарушения ритма (особенно фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии);
• Реже боли в груди из-за субэндокардиальной ишемии.

Диагностика дилатационной кардиомиопатии

Диагноз ДКМП основывается на выявлении расширения и систолической дисфункции левого желудочка, не объясняемых ишемией, артериальной гипертензией, клапанными пороками или врождённой патологией. Цель диагностики — подтвердить кардиомиопатический фенотип, определить причины и оценить выраженность изменений структур сердца, а также вероятность развития неблагоприятных последствий.

Инструментальные методы

1. Эхокардиография — основной метод первичной диагностики:

• КДО ЛЖ увеличен (>150–180 мл или индексирован >75 мл/м²);
• Фракция выброса снижена (<45%);
• Глобальная гипокинезия без регионарных нарушений;
• Часто — митральная и трикуспидальная регургитация, легочная гипертензия, расширение ПЖ.

2. МРТ сердца с гадолинием (позднее контрастирование гадолинием):

• Уточняет структуру и тканевые характеристики миокарда: фиброз, отёк, жировая инфильтрация;
• Типичный паттерн при ДКМП: мезо- или субэпикардиальное накопление гадолиния в латеральной или септальной стенке;
• Незаменима при подозрении на миокардит, саркоидоз, болезни накопления.

3. КТ-коронарография / инвазивная коронарография:

• Проводится для исключения ИБС у пациентов старше 35 лет или при наличии факторов риска;
• Обязательно при типичных болях в груди, регионарных нарушениях на ЭхоКГ или позднем накоплении гадолиния.

4. Холтер ЭКГ (24–72 ч):

• Желудочковых аритмий (ЖЭ, ЖТ), ФП, тахикардии, паузы, блокады (особенно при подозрении на LMNA-мутантную форму);
• Помогает в выборе терапии и решении вопроса об ИКД.

5. Биопсия миокарда (по показаниям):

• При подозрении на: активный миокардит, инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз);
• Ограниченно используется, требует точных показаний и высокого уровня исполнения.

Лабораторные методы

1. BNP / NT-proBNP:

Наиболее чувствительный биомаркер застойной сердечной недостаточности. Уровни повышаются пропорционально степени перегрузки объемом и давлением. Высокие значения свидетельствуют о декомпенсации, низкие — позволяют исключить СН.

2. Кардиоспецифические тропонины (I или T):

Умеренное повышение возможно при активном воспалении (например, миокардит) или выраженном растяжении миокарда. Значительное и острое повышение требует исключения инфаркта миокарда.

3. Тиреоидные гормоны (ТТГ, свободные T3 и T4):

Гипотиреоз может вызывать систолическую дисфункцию, гипертиреоз — тахикардит-индуцированную ДКМП. 

4. Глюкоза и гликированный гемоглобин (HbA1c):

Сахарный диабет ассоциирован с развитием диабетической кардиомиопатии, а также усугубляет течение СН. 

5. Ферритин, сывороточное железо, трансферрин, насыщение трансферрина:

Позволяют выявить железодефицит или гемохроматоз. Последний может приводить к вторичной кардиомиопатии с прогрессирующей дисфункцией ЛЖ.

6. Маркеры воспаления и аутоиммунитета (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антикардиолипиновые антитела и др.):

Проводятся при подозрении на аутоиммунную или системную воспалительную природу заболевания — системную красную волчанку, склеродермию, миокардит и др. 

7. Ангиотензин-превращающий фермент, растворимый рецептор интерлейкина-2 и кальций:

Используются при подозрении на саркоидоз сердца. Особенно актуальны при сочетании с проводниковыми нарушениями или неясными инфильтративными изменениями на МРТ.

8. Печеночные пробы, креатинин, электролиты:

Оцениваются рутинно для определения системных проявлений сердечной недостаточности и оценки переносимости терапии.

9. Генетическое тестирование:

Показано при семейной истории кардиомиопатии, внезапной сердечной смерти, блокад, тяжелой дисфункции в молодом возрасте или отсутствии вторичных причин. Используются панели на гены, связанные с ДКМП (наиболее часто — TTN, LMNA, BAG3, FLNC, SCN5A и др.).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение дилатационной кардиомиопатии

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при ДКМП требует комплексного и строго индивидуального подхода с учетом клинических и функциональных особенностей пациента.

Основные группы препаратов:

• Ингибиторы АПФ / БРА / АРНИ (сакубитрил/валсартан): улучшают выживаемость, снижают количество госпитализаций;
• Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол): снижают смертность;
• Антагонисты минералокортикоидов: при ФВ <35%;
• SGLT2-ингибиторы (дапа/эмпаглифлозин): улучшение прогноза независимо от наличия диабета;
• Диуретики: по симптомам задержки жидкости;
• Ивабрадин: при ЧСС >70 при синусовом ритме, если бета-блокаторы недостаточны;
• Антикоагулянты — при ФП, наличии тромбов, высокой ЧСС.

Оперативное лечение

• Имплантация устройств:
  • ИКД (кардиовертер-дефибриллятор) — при ФВ <35%, NYHA II–III и риске ЖТ;
  • CRT-P/CRT-D (ресинхронизирующая терапия) — при QRS >130 мс, ФВ <35%, синусовый ритм.
• Хирургическая коррекция митральной недостаточности (вторичной) при:
  • Функциональной митральной регургитация II–III степени;
  • ФВ ЛЖ 30–50%, КДР < 70 мм (отсутствие выраженной дилатации ЛЖ);
  • Наличие симптомов СН несмотря на медикаментозную терапию;
  • Методики: аннулопластика (уменьшение фиброзного кольца), реконструкция створок, в некоторых случаях — MitraClip (черезкатетерная коррекция).
• Механическая поддержка кровообращения (LVAD: HeartMate, HeartWare). Показания:
  • Тяжелая СН (NYHA IV), рефрактерная к лечению;
  • Кандидаты на трансплантацию сердца (в качестве моста);
  • Пациенты, не подлежащие пересадке (в качестве терапии длительной поддержки).
• Трансплантация сердца:
  • Тяжелая рефрактерная СН (NYHA IIIb–IV);
  • Неэффективность медикаментозной и девайс-терапии;
  • Прогрессирующее снижение функции органов-мишеней;
  • Возраст обычно <65 лет, отсутствие абсолютных противопоказаний;
  • Противопоказания: злокачественные опухоли (с низким прогнозом продолжительности жизни), активные инфекции, тяжелая легочная гипертензия, нарушения комплаентности.