Программа ускоренного восстановления после операции (ERAS)

Программа ускоренного восстановления после операции (ERAS) — это мультимодальный междисциплинарный подход, направленный на ускоренное восстановление после операции. В различных хирургических областях используются разные протоколы ERAS, которые основаны на том, что результаты лечения пациентов можно улучшить за счет контроля боли, оптимизации введения жидкости, ранней активизации и адекватного питания, что позволяет минимизировать физиологический стресс пациента, сократить продолжительность госпитализации и снизить частоту осложнений.

Использование отдельных компонентов варьирует в зависимости от учреждения и области хирургии, однако некоторые компоненты стали стандартом лечения, например минимально инвазивный хирургический подход, предоперационная оптимизация сопутствующих заболеваний, интраоперационная антибиотикопрофилактика и профилактика венозной тромбоэмболии.

Протоколы ERAS можно разделить на предоперационный, интраоперационный и послеоперационный этапы. 

Компоненты ERAS

Предоперационный период

Предоперационная подготовка играет важную роль в уменьшении стресса для пациента и снижении осложнений.

Основные элементы этого периода:

1. Оценка состояния и оптимизация сопутствующих заболеваний — включает информирование пациента о процессе восстановления, важности соблюдения рекомендаций и его непосредственном участии в восстановлении. Программы ERAS требуют оптимизации сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистую, респираторную и/или почечную патологию, а также направления на дополнительные исследования и консультации специалистов при необходимости.
   • Предреабилитация — получение пациентом рекомендации воздержаться от курения и употребления алкоголя, отказаться от приема пероральных контрацептивов. Пациенты участвуют в консультировании по вопросам питания до операции.
   • Обучение пациента и его семьи — разъяснение особенностей операции и предоперационной подготовки с целью сформировать правильные ожидания и развеять опасения относительно результатов операции, что приводит к значительному снижению уровня тревожности пациента и его семьи (например, уход за стомой при колоректальной хирургии).
2. Предоперационное голодание — снижает риск аспирации содержимого желудка во время общей анестезии. Протоколы ERAS отмечают важность минимизации периода голодания. Пациентам рекомендуется употреблять прозрачные жидкости за 2 часа до операции, чтобы поддерживать водный баланс. Нет доказательств, что ограничение объема прозрачных жидкостей приносит пользу. 

Рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) предписывают воздерживаться от употребления прозрачных жидкостей и всего остального (включая лекарства) в течение как минимум 2 часов. Для грудного молока период воздержания составляет 4 часа, для животного молока, смесей, легкого приема пищи — 6 часов, для жирной, жареной пищи, мяса — 8 часов и более. Данные рекомендации могут не применяться к пациентам с повышенным риском периоперационного срыгивания или рвоты (ГЭРБ).

Некоторые протоколы ERAS предписывают употребление напитка, богатого углеводами, за 2 часа до операции как метод перевода пациента из состояния «натощак» в состояние «после приема пищи», чтобы снизить послеоперационную инсулинорезистентность и потерю веса. Однако доказательства ограничены, и углеводной нагрузки следует избегать у пациентов с сахарным диабетом из-за опасений развития гипергликемии.

3. Планирование обезболивания — специфическое для данной процедуры применение многокомпонентных обезболивающих препаратов, позволяющих не позднее чем за 2 часа до операции снизить дозу опиоидов (например, при отсутствии противопоказаний — целекоксиб либо ацетаминофен для приема внутрь как минимум за 2 часа до операции). Рутинное применение габапентиноидов не рекомендуется из-за повышенного риска чрезмерной послеоперационной седации, угнетения дыхания, делирия и головокружения.
4. Профилактика венозной тромбоэмболии — включает механическую профилактику (например, компрессионные чулки и сапоги) до введения общей анестезии, а при некоторых вмешательствах — фармакологическую профилактику.
5. Антибиотикопрофилактика — при необходимости антибиотикопрофилактику следует вводить за 30–60 мин до хирургического разреза. Выбор препарата зависит от планируемой хирургической процедуры.

Интраоперационный период

Во время оперативного вмешательства важным аспектом является минимизация стрессового ответа и поддержание оптимальной функциональности организма пациента. 

Основные компоненты на данном этапе:

• Минимально инвазивная хирургия — использование минимально инвазивных методов (включая роботизированную хирургию) снижает высвобождение воспалительных медиаторов, улучшает функцию легких, ускоряет восстановление функции кишечника и сокращает продолжительность пребывания в больнице.
• Управление анестезией — применение анестетиков короткого действия (ингаляционных и/или внутривенных) во время индукции и поддержания общей анестезии, а также использование минимальных доз выбранных препаратов, необходимых для предотвращения пробуждения пациента. Остаточные эффекты седативных средств, ингаляционных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов могут замедлить восстановление или вызвать побочные эффекты.

При использовании миорелаксантов необходимо избегать препаратов длительного действия, поддерживать нервно-мышечную блокаду, вводя минимальную дозу, обеспечивающую оптимальные условия для проведения операции. Должна проводиться количественная оценка нейромышечной блокады для определения готовности пациента к экстубации, что обеспечивает полное устранение остаточной нервно-мышечной блокады.

• Мультимодальная стратегия обезболивания — применение комбинации опиоидных и неопиоидных фармакологических препаратов, а также, по возможности, использование методов местной или регионарной анестезии (блокада периферических нервов, межфасциальных плоскостей). Применение мультимодального подхода уменьшает потребление опиоидов, к побочным эффектам которых относятся послеоперационная депрессия дыхания, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), задержка мочи (требующая катетеризации мочевого пузыря), зуд, повышенный потенциал развития острой толерантности и опиоид-индуцированной гипералгезии.
• Предотвращение перегрузки жидкостью — поддержание эуволемии для предотвращения перегрузки жидкостью. Пациентам в течение интраоперационного периода вводят сбалансированный раствор кристаллоидов со скоростью около 3 мл/кг/час для восполнения ощутимых и неощутимых потерь.
• Мультимодальная фармакопрофилактика послеоперационной тошноты и рвоты — профилактика ПОТР основывается на двух стратегиях: снижение базового риска и мультимодальная фармакопрофилактика (антиэметики). Современные рекомендации предлагают использование мультимодальной профилактики у пациентов с одним и более факторами риска, что означает использование как минимум двух антиэметиков: дексаметазона в дозе 8–10 мг после введения анестезии и антагониста 5-HT3 (например, ондансетрон 4 мг) в конце хирургической процедуры.

Для пациентов с очень высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты рекомендуется применение третьего противорвотного средства (например, предоперационного трансдермального скополамина) и снижение базового риска с использованием следующих подходов: тотальная внутривенная анестезия с пропофолом в качестве основного анестетика, ограничение использования ингаляционных анестетиков, предпочтительное использование регионарной анестезии, минимизация использования опиоидов в периоперационном периоде. (ссылка на Послеоперационная тошнота и рвота: определение групп риска и принципы профилактики)

• Контроль температуры тела — поддержание нормотермии помогает избежать неблагоприятных последствий, снизить риск осложнений и ускорить восстановление. Существуют различные стратегии периоперационного согревания, например системы обогрева с принудительным обдувом теплым воздухом, подогрев инфузионных сред.
• Контроль уровня глюкозы в крови.
• Протективная вентиляция легких — направлена на минимизацию риска повреждения легких при проведении искусственной вентиляции (ИВЛ). Протективная ИВЛ уменьшает риск волюмо- и баротравмы путем использования низкого дыхательного объема (4–8 мл/кг идеальной массы тела), умеренного уровня давления в конце выдоха и ограничения давления в дыхательных путях.

Послеоперационный период

Послеоперационная часть программы ERAS направлена на максимально быстрое возвращение пациента к нормальной активности. 

Основные компоненты:

• Мультимодальный подход к купированию боли — адекватная анальгезия с использованием комбинированной терапии, включая регионарную анестезию и минимизацию использования опиоидов.
• Как можно более раннее восстановление перорального питания — программы ERAS включают возобновление приема пищи в течение нескольких часов после операции, которое может быть дополнено высококалорийными напитками для минимизации отрицательного белкового баланса в послеоперационном периоде.
• Ранняя мобилизация — ключевой элемент протоколов ERAS для всех послеоперационных пациентов, способных передвигаться. Основная цель ранней активизации пациента — снижение риска послеоперационной пневмонии и венозной тромбоэмболии. Раннее удаление мочевого катетера (что снижает частоту инфекций мочевыводящих путей после операции) и дренирование послеоперационной раны облегчают раннюю мобилизацию.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Программа ускоренного восстановления (ERAS) представляет собой эффективный подход, позволяющий существенно ускорить процесс восстановления пациента после операции и снизить риски осложнений. Она включает комплекс мероприятий, охватывающих предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды. Успешная реализация программы зависит от сотрудничества различных медицинских специалистов и индивидуального подхода к каждому пациенту. Постоянное совершенствование программы ERAS и ее адаптация под различные области хирургии являются залогом повышения качества медицинской помощи и улучшения клинических результатов.