Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): этиология, патогенез, симптомы, диагностика и лечение

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое аутоиммунное заболевание желчных протоков, сопровождающееся их фиброзным поражением на всех уровнях с развитием рубцовых стриктур и характерных мешковидных четкообразных расширений.

Эпидемиология

Распространенность ПСХ в Северной Европе и США составляет примерно 1 случай на 10 000 человек, тогда как в Южной Европе и Азии заболеваемость в 10 раз ниже. Среди пациентов преобладают мужчины (около 2/3 случаев). Наиболее часто заболевание дебютирует в возрасте 30–40 лет.

Этиология

ПСХ — многогранное заболевание. Единой доказанной теории его возникновения и развития в настоящее время не существует. Это касается как поражения гепатобилиарной системы, так и сопутствующих внепеченочных проявлений.

Тяжесть заболевания и его течение сильно варьируют от пациента к пациенту: у 20 % поражаются только мелкие междольковые протоки, тогда как у остальных больных имеется более характерное сочетанное поражение протоков всех уровней. Точную причину такой вариабельности установить пока не удается.

Такая же разнородность наблюдается и в отношении сочетанных с ПСХ воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Самые высокие показатели ВЗК отмечаются в Северной Европе (70–80 %), а самые низкие — в Азии (20–50 %). В 80–90 % случаев ВЗК можно классифицировать как язвенный колит (ЯК), тогда как в остальных случаях наблюдаются признаки болезни Крона или неклассифицированного типа воспаления кишки.

В литературе также имеются наблюдения о повышенной частоте других аутоиммунных заболеваний у пациентов с ПСХ: диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, псориаза, целиакии и др.

Патогенез

Патогенетические механизмы ПСХ недостаточно изучены. Как и в случае с другими аутоиммунными заболеваниями, существует теория, согласно которой развитие ПСХ с большей вероятностью происходит у генетически предрасположенных лиц после воздействия триггера (провоцирующего фактора).

Генетические факторы

Генетическая зависимость в развитии ПСХ проявляется довольно четко у ближайших родственников: среди братьев и сестер риск заболевания увеличивается в 100 раз. По результатам ряда исследований были обнаружены специфические гены, которые либо предрасполагают к ПСХ, либо защищают от него.

Наиболее убедительные геномные ассоциации, выявленные при полном типировании пациентов с ПСХ, находятся внутри комплекса HLA на хромосомах 6p21, 2q35, 3p21 и 13q31. При ПСХ ассоциации HLA сильнее вблизи локусов HLA-B и HLA-C класса I, чем вблизи локусов DRB1 и DQB1 класса II.

Гаплотипы HLA, ассоциированные с повышенным риском ПСХ (II класс):

• DRB10301-DRB30101-DQA10501-DQB10201;
• DRB11301-DRB30101-DQA10103-DQB10603;
• DRB11501-DRB50101-DQA10102-DQB10602;
• DRB10101-DQA10101;
• B*0801.

Гаплотипы HLA, ассоциированные со сниженным риском ПСХ:

• DRB10401-DRB40103-DQA103-DQB10302;
• DRB10701-DQA10201-DQB10303;
• DRB40202-DRB11101-DQA10501-DQB10301;
• MICA002.

Иммуноопосредованные механизмы

Согласно современным представлениям, ПСХ является результатом сложного иммуноопосредованного ответа, а не истинным аутоиммунным заболеванием, поскольку не имеет классических аутоиммунных признаков (преобладание у женщин, патогенные аутоантитела, реакция на иммуносупрессивные препараты). В то же время сильные ассоциации с HLA-системой и ряд косвенных доказательств (повышенная частота других аутоиммунных заболеваний, миграция активированных лимфоцитов в воспаленные желчные протоки) подтверждают роль аутоиммунизации в патогенезе ПСХ.

В связи с частой ассоциацией ВЗК и ПСХ также была выдвинута гипотеза «дырявого кишечника». Согласно этой теории, транслокация флоры из воспаленного желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в портальную венозную сеть вызывает системную воспалительную реакцию, которая может нарушать барьерную функцию эпителиальных клеток желчных протоков. Это, в свою очередь, подвергает холангиоциты воздействию желчных кислот и способствует их повреждению и воспалению.

Активация иммунной системы в ответ на антиген (или перекрестно-реагирующий аутоантиген, или кишечный микробиом) приводит к воспалению как кишечника, так и желчевыводящих путей. Предполагается, что фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), трансформирующий фактор роста β1, интерлейкин-1β (ИЛ-1β) и ИЛ-6, наряду с участием Т-клеток CD8+ и CD4+, вызывают активацию фибробластов и развитие фиброза.

Прогрессирование и спорные моменты

Таким образом, патогенез ПСХ является результатом сочетания трех факторов:

• усиленного иммунного ответа на патоген;
• измененной (поврежденной) слизистой оболочки желчных протоков;
• генетической предрасположенности к заболеванию.

Дальнейшее прогрессирование заболевания объясняется довольно логично. Застой желчи в сегментах печени на фоне стриктур желчных протоков приводит к еще более выраженному гепатотоксичному воздействию желчи, опосредованному желчными кислотами. Длительность такого воздействия в сочетании с хроническим воспалением и приводит к основным осложнениям ПСХ — циррозу печени и аденокарциноме.

В заключение следует отметить, что в этиопатогенезе ПСХ имеется ряд ключевых и спорных моментов. Во-первых, практически невозможно определить, являются ли молекулярные изменения, обнаруживаемые в тканях печени и желчных протоков, следствием предшествующих воспалительных процессов и регионального холестаза или же они выступают в качестве первичных факторов патогенеза. Во-вторых, выяснение взаимосвязи между ПСХ и ВЗК имеет решающее значение для понимания патогенеза ПСХ.

Клиническая картина

В большинстве случаев на ранних стадиях первичный склерозирующий холангит протекает скрыто, поэтому первые симптомы заболевания заметить довольно трудно.

Примерно в половине случаев клиническая картина начинается с дебюта воспалительного заболевания кишечника на фоне повышенных показателей печеночных ферментов. В дальнейшем таким пациентам проводят дообследование гепатобилиарной системы (холангиографию, соответствующие биохимические тесты, иногда биопсию) и выявляют характерные для ПСХ изменения.

У других пациентов на первый план выходят:

• неспецифические симптомы (общая слабость, нелокализованная боль в животе);
• признаки механической обструкции или стриктур желчевыводящих путей (желтуха, зуд, ахолия кала);
• проявления печеночной недостаточности или портальной гипертензии.

В редких случаях первоначальным проявлением ПСХ может быть эпизод острого холангита с болями в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой и желтухой.

В настоящее время считается, что воспалительные и фибротические процессы (бессимптомный период заболевания) продолжаются в течение 3–5 лет до постановки диагноза ПСХ.

Чаще всего, как уже отмечалось, ВЗК предшествует ПСХ. В меньшем проценте случаев (15–20 %) диагноз ПСХ предшествует диагнозу ВЗК на несколько лет, а иногда кишечные проявления могут возникать даже после трансплантации печени по поводу ПСХ.

Как ВЗК, так и ПСХ могут протекать бессимптомно в течение определенного времени, поэтому истинная временная взаимосвязь между этими двумя состояниями пока видится неоднозначной.

Диагностика первичного склерозирующего холангита

Первичный склерозирующий холангит можно заподозрить при наличии постоянно повышенных показателей печеночных проб в сыворотке крови за счет холестатического компонента.

Инструментальная диагностика ПСХ проводится преимущественно с помощью методов визуализации с обязательным лабораторным подтверждением.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови

В общем анализе крови при неосложненном течении ПСХ (то есть при отсутствии холангита или абсцессов печени) явных изменений может не быть, за исключением ускоренной СОЭ как маркера хронического воспаления.

Биохимический анализ крови

В биохимических анализах чаще всего выявляются признаки холестаза и гепатита — повышение АСТ, АЛТ, билирубина, ГГТП, ЩФ и некоторых других показателей.

Аутоантитела

Из специфических маркеров ПСХ следует упомянуть наиболее часто обнаруживаемые аутоантитела:

• антинуклеарные антитела (АNА) — встречаются, по разным данным, от 8 до 77 % случаев;
• антитела к гладким мышцам — до 83 %;
• антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — встречаемость 26–96 %;
• антитела IgA против гликопротеина 2 — наблюдаются примерно у 50 % пациентов с ПСХ (независимо от наличия ВЗК).

Положительный результат теста на ANCA, согласно обзорам, связан с более выраженным холестазом и более тяжелыми стриктурами желчных протоков, а также служит маркером повышенного риска развития холангиокарциномы.

Антитела IgA против гликопротеина 2, по данным ряда авторов, можно использовать для выделения подгрупп пациентов с повышенным риском холангиокарциномы и летальности без трансплантации.

Дифференциальная диагностика с АИГ

При подозрении на сочетание признаков ПСХ и аутоиммунного гепатита (АИГ) для дифференциальной диагностики рекомендуется определять антиядерные антитела, антитела к гладким мышцам и антитела к растворимому антигену печени.

Прогностические маркеры

Наряду с сывороточным билирубином и альбумином на более поздних стадиях ПСХ сывороточная ЩФ также служит независимым прогностическим маркером на ранних стадиях течения заболевания. Согласно данным литературы, активность сывороточной ЩФ менее 1,5 верхней границы нормы ассоциируется с благоприятным долгосрочным прогнозом при ПСХ.

Визуализация

Классическими признаками ПСХ при любом методе визуального исследования являются множественные стриктуры и расширения (эктазии), затрагивающие внутри- и/или внепеченочные желчные протоки — так называемые «четкообразные» желчные протоки. Также может обнаруживаться утолщение стенок желчных протоков на определенных участках.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковые данные при ПСХ часто неспецифичны, но могут выявлять утолщение стенок желчных протоков, их неровность и извитость, а также перипортальную гиперэхогенность.

Ключевые признаки:

• «бусинообразная» или «четкообразная» структура желчевыводящих путей (чередующиеся сужения и расширения);
• утолщение стенок желчного пузыря;
• признаки хронического заболевания печени (очаговая повышенная эхогенность, грубая текстура паренхимы, явления фиброза или цирроза).

Внутрипеченочные протоки могут иметь неровный калибр или «яркие» эхогенные стенки из-за фиброза.

Часто на УЗИ (до 40 % случаев) отмечаются утолщение и воспаление стенок желчного пузыря, возможно обнаружение полиповидных образований слизистой. На поздних стадиях заболевания выявляются признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит).

Недостатки метода: ультразвуковое исследование малоинформативно на ранних стадиях заболевания и имеет низкую диагностическую ценность при выявлении ПСХ мелких протоков.

Компьютерная томография (КТ)

Результаты КТ при первичном склерозирующем холангите демонстрируют неспецифические признаки, описанные ранее:

• «бусинообразная» структура желчных протоков;
• утолщенные и накапливающие контраст стенки желчевыводящих путей (на КТ такие протоки описывают как «симптом гало» или «симптом мишени»);
• характерные морфологические изменения печени: дольчатый округлый контур печени (из-за очаговой атрофии, особенно периферических и латеральных сегментов) и компенсаторная гипертрофия хвостатой доли.

КТ особенно полезна для выявления осложнений ПСХ, таких как:

• цирроз печени;
• портальная гипертензия (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен или портосистемные шунты);
• злокачественные новообразования желчных протоков или желчного пузыря (особенно в контексте исключения рака при контрастном усилении);
• абсцессы печени.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

МРХПГ является основным неинвазивным методом визуализации ПСХ. Объединенная чувствительность и специфичность метода для диагностики ПСХ составляют 86 % и 94 % соответственно.

Преимущества МРХПГ перед эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ):

• неинвазивный характер;
• отсутствие рентгеновского излучения;
• более низкая стоимость;
• возможность добавления МР-эластографии (МРЭ) для оценки стадии поражения паренхимы печени и прогноза заболевания.

Ограничения МРХПГ:

• плохая визуализация мелких периферических внутрипеченочных протоков (ограничивает диагностику очень раннего внутрипеченочного ПСХ);
• ложноположительные результаты при циррозе любой этиологии (из-за сужения и деформации мелких протоков).

Несмотря на указанные выше ограничения МРТ при ПСХ мелких протоков, на МР-холангиографии могут наблюдаться следующие изменения:

• перидуктальное усиление МР-сигнала;
• гетерогенный паренхиматозный сигнал на Т2-взвешенных и постконтрастных изображениях;
• увеличенные перипортальные лимфатические узлы.

Кроме того, МРТ позволяет выявлять изменения паренхимы печени и признаки портальной гипертензии.

В ряде мировых центров по лечению ПСХ рекомендуется ежегодное проведение МРТ/МРХПГ для оценки изменений желчных протоков и паренхимы печени. С целью скрининга рака предлагается следующий подход: МРТ/МРХПГ ежегодно для выявления объемных образований в желчном пузыре, а для пациентов с циррозом печени — каждые 6 месяцев для исключения гепатоцеллюлярной карциномы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

ЭРХПГ — инвазивная процедура, которая используется в случаях, когда результаты МРХПГ неубедительны или противоречивы. Этот метод лучше всего подходит для диагностики поражений магистральных и долевых желчных протоков.

Кроме того, при проведении ЭРХПГ возможны:

• прямая холангиоскопия с непосредственным осмотром протоков;
• взятие биопсии;
• лечебные манипуляции (например, стентирование стриктур).

Биопсия печени

Биопсия печени не является обязательной для диагностики пациентов с подозрением на ПСХ. Однако примерно в 10-20% случаев поражение при ПСХ ограничивается периферическими протоками и не визуализируется на КТ или МРТ — это так называемый ПСХ мелких протоков. В таких случаях для диагностики необходима биопсия, которая может выявить гистологические изменения, типичные или сопоставимые с ПСХ, согласно рекомендациям Международной исследовательской группы ПСХ (IPSCSG).

Характерными гистологическими признаками ПСХ являются:

• перипротоковый фиброз (наблюдается в среднем в половине образцов);
• фиброоблитерирующий холангит;
• дуктулярная реакция;
• перипротоковое воспаление;
• дуктопения;
• перипортальное воспаление различной степени выраженности.

Биопсию печени также следует применять у пациентов с ПСХ и сопутствующими признаками аутоиммунного гепатита (АИГ). Такой гепатит при ПСХ может присутствовать как изначально, так и развиться в течение основного заболевания.

Согласно данным Международной группы по аутоиммунному гепатиту (IAIHG), 7–14 % пациентов с установленным ПСХ классифицируются как имеющие синдром перекрытия ПСХ–АИГ. При этом примерно у 10 % взрослых пациентов с АИГ наблюдаются аномальные холангиографические признаки на МРХПГ, соответствующие ПСХ.

Важность дифференциальной диагностики таких пациентов объясняется различиями в лечении ПСХ с признаками АИГ и ПСХ без таковых. У пациентов с сочетанием ПСХ и АИГ долгосрочные результаты лечения лучше, чем у пациентов с классическим ПСХ, но хуже, чем у пациентов с классическим АИГ, что подчеркивает важность дифференциальной диагностики этих состояний.

Сложность дифференцировки заключается в том, что ПСХ и АИГ имеют несколько общих основных признаков, и при этом ни для одного из этих заболеваний нет надежного диагностического биомаркера. Гипергаммаглобулинемия, наличие различных аутоантител и повышение уровня сывороточных трансаминаз могут наблюдаться как при АИГ, так и при ПСХ. Аналогично, легкий гепатит может наблюдаться и при нормальном течении ПСХ. Однако наличие умеренного или тяжелого гепатита у пациента с ПСХ почти наверняка указывает на наличие аутоиммунного гепатита.

Учитывая вышеизложенное, рядом специалистов предлагается проведение биопсии печени у пациентов с ПСХ при уровне аланинаминотрансферазы (АЛТ), превышающем верхнюю границу нормы более чем в 5 раз, и/или при уровне IgG4, превышающем норму более чем в 1,5 раза.

Эластометрия

В последние годы наблюдается растущий интерес к неинвазивным методам оценки фиброза печени. Измерение жесткости печени (ЖМП) с помощью вибрационно-контролируемой эластографии (ВКЭ) показало, что ЖМП независимо связана со стадией гистологического фиброза печени с пороговыми значениями 9,6 и 14,4 кПа для обширного фиброза и цирроза соответственно.

Диагностическая точность ВКЭ оказалась довольно высокой — выше 80 %. Частота негативных событий у пациентов со значениями ВКЭ < 6,5 кПа была очень низкой. Именно поэтому в рекомендациях EASL 2021 г. значение 9,5 кПа предложено в качестве оптимального порога для дифференциации групп низкого и высокого риска ПСХ с точки зрения выживаемости без трансплантации и отсутствия печеночных осложнений в течение 3-летнего периода наблюдения. Прогностическая ценность ежегодного измерения данного показателя для оценки прогрессирования ПСХ как с помощью УЗИ (> 1,5 кПа/год), так и с помощью МРТ (0,34 кПа/год) была доказана в двух крупных ретроспективных международных исследованиях.

Для оценки соединительнотканного поражения печени также применяется тест уровня фиброза печени в сыворотке (ELF). Это лабораторная панель прямых маркеров фиброза, основанная на трех компонентах фиброгенеза и ремоделирования матрикса. Тест показал способность прогнозировать исходы ПСХ (смерть, трансплантация печени) в ретроспективных и проспективных исследованиях с оптимальным пороговым значением 9,8. Пациенты со значениями < 7,7 имели отличный прогноз с очень низкой частотой клинических событий.

Диагностика ВЗК при ПСХ

Отклонения в результатах функциональных тестов печени встречаются при ВЗК почти у 30 % пациентов. ПСХ является одним из наиболее распространенных хронических прогрессирующих заболеваний печени при ВЗК, опережая даже аутоиммунный гепатит. Учитывая малосимптомное течение ПСХ, данная патология часто упускается из виду при наблюдении за пациентами с ВЗК и ее истинная распространенность, вероятно, гораздо шире, чем описано на сегодняшний день.

В одном крупном популяционном исследовании пациентов с длительным течением ВЗК скрининг с помощью МРХПГ выявил ПСХ в 7,5 % случаев, тогда как до этого обследования данный показатель составлял лишь 2,2 %. Поэтому в современной литературе рекомендуется широкое использование МРТ у пациентов с ВЗК при наличии печеночных симптомов или отклонений в соответствующих анализах.

В диагностике ПСХ на фоне ВЗК важно также учитывать эпидемиологические особенности — распространенность этой патологии сильно варьирует в зависимости от географического региона. Общая распространенность ВЗК при ПСХ оценивается в 50–85 %, при этом самые высокие показатели наблюдаются в Северной Европе (около 80 %).

Сообщается, что язвенный колит составляет приблизительно 80 %, болезнь Крона — 15 %, а неопределенный колит — 5 % случаев ВЗК при ПСХ.

ВЗК при ПСХ характеризуется:

• высокой распространенностью панколита;
• легким течением заболевания;
• преимущественным воспалением с правой стороны;
• отсутствием поражения прямой кишки.

Учитывая вышеизложенные факты о частном сочетании ПСХ и ВЗК, большинством мировых экспертов при впервые установленном диагнозе ПСХ рекомендуется выполнять илеоколоноскопию с биопсией всех сегментов толстой кишки (включая терминальный отдел подвздошной кишки) независимо от наличия кишечных расстройств в анамнезе.

Также рекомендуется следующий порядок наблюдения за такими пациентами:

• При отсутствии ВЗК в анамнезе — диагностическую колоноскопию следует проводить каждые 5 лет или немедленно при появлении жалоб, подозрительных на ВЗК.
• При установленном диагнозе ВЗК — показана ежегодная колоноскопия с биопсией и анализ фекального кальпротектина независимо от длительности течения как ВЗК, так и ПСХ.

Необходимость частых эндоскопических контрольных исследований объясняется тем, что клиническая картина ремиссии ВЗК зачастую не соответствует эндоскопической и гистологической воспалительной активности.

Диагностика холангиокарциномы при ПСХ

Диагностика холангиокарциномы (ХК) при ПСХ значительно затруднена из-за наличия множественных ранее существовавших стриктур желчных протоков. Опухоли на фоне ПСХ часто возникают в воротах печени, характеризуются местной инвазией и продольным ростом вдоль магистральных желчных путей, тогда как классические внутрипеченочные объемные образования встречаются у меньшего числа пациентов. Именно в таком характере роста ХК при ПСХ и заключается основная сложность ее диагностики, а также причина большого числа ложноположительных результатов — при активном воспалении протоков в прилежащей паренхиме печени отмечается неоднородность тканей, подобная опухолевой инфильтрации.

При подозрении на ХК, согласно литературным данным, наиболее информативно проведение многофазной контрастной КТ и/или МРТ/МРХПГ с контрастным усилением. Критерием ранней стадии перихилярной ХК считается наличие перихилярного образования или перидуктального утолщения мягких тканей с прогрессирующим усилением на отсроченной фазе изображения и феноменом сосудистого обволакивания. Выявление папиллярных сосудистых деформаций и других патологий сосудов (локальное расширение, увеличение количества сосудов, их извитость) является важным признаком злокачественного новообразования данной зоны.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обладает определенными диагностическими возможностями для выявления такой патологии, однако этот метод не имеет достаточной специфичности и чувствительности для диагностики ХК. При солидных опухолях печени специфичность ПЭТ составляет 85 %, но в случаях с инфильтративной формой аденокарциномы она снижается до 18 %. ПЭТ наиболее полезна на поздних стадиях заболевания для оценки распространенности процесса, а также для выявления рецидива ХК после трансплантации печени.

В диагностике холангиокарциномы в клинической практике в качестве опухолевых маркеров используются CA 19-9 и карциноэмбриональный антиген, хотя они обладают ограниченной диагностической чувствительностью и специфичностью. До сих пор не установлено порогового уровня этих маркеров для специфичной и однозначной диагностики опухоли. Следует учитывать, что уровень CA 19-9 практически всегда повышается при наличии бактериального холангита, который в свою очередь часто встречается при ПСХ. Несмотря на это, в мировой практике принята следующая схема оценки результатов онкомаркеров:

• стабильно низкие уровни CA 19-9 следует расценивать как малую вероятность холангиокарциномы;
• постоянно высокие уровни данного маркера (в отсутствие бактериального холангита) должны усиливать подозрение на опухоль.

ЭРХПГ с забором образцов ткани играет важную роль в диагностике холангиокарциномы при ПСХ. Наиболее распространенным и хорошо изученным методом забора образцов ткани из желчных протоков при ЭРХПГ является цитологическое исследование мазков, полученных при щеточной биопсии. Однако этот метод имеет ограничения из-за относительно низкой чувствительности. В систематическом обзоре 11 исследований (747 пациентов) чувствительность метода для диагностики ХК у пациентов с ПСХ составила 43 % (95 % ДИ 35–52 %) при специфичности 97 % (95 % ДИ 95–98 %).

Повысить диагностическую ценность и точность процедуры можно с помощью современных методик:

• FISH-анализ аберраций ДНК;
• цифровой анализ изображений;
• проточная цитометрия;
• секвенирование генов нового поколения.

В систематическом метаанализе 8 исследований объединенная чувствительность FISH-анализа составила 68 % (95 % ДИ 61–74 %), а специфичность — 70 % (95 % ДИ 66–73 %). Сочетание цитологического исследования и FISH-анализа демонстрирует специфичность 98 % и чувствительность 80 %.

Чрескожные биопсии, популярные в некоторых медицинских центрах для диагностики патологических образований печени, при подозрении на ХК как раз противопоказаны из-за риска распространения опухоли. Кроме того, этих инвазивных процедур следует избегать у пациентов, которым планируется радикальное лечение (резекция или трансплантация печени).

Наблюдение пациентов с ПСХ

Цель мониторинга пациентов с ПСХ — регулярная оценка прогрессирования заболевания и определение риска развития рака. На современном этапе разработан следующий научно обоснованный алгоритм рутинного наблюдения таких больных:

• постоянный контроль за толстой кишкой у пациентов с ВЗК;
• мониторинг печени у пациентов с циррозом.

Общая цель — раннее выявление осложнений, которые на начальных этапах могут быть эффективно пролечены с наилучшим результатом. Особое внимание следует уделять злокачественным новообразованиям гепатобилиарной системы и толстой кишки.

При стабильном течении заболевания пациенты с ПСХ должны проходить обследование не реже одного раза в год. При наличии осложнений или на поздних стадиях заболевания требуется более частое наблюдение.

Прогноз заболевания

Среднее время до летального исхода или трансплантации печени при ПСХ, по данным различных исследований, составляет от 10 до 22 лет. При этом смертность при ПСХ в четыре раза выше, чем в общей популяции у людей без такой патологии. В связи с этим становится понятной важность прогнозирования и определения вариантов течения патологии.

Основным инструментом прогнозирования исхода ПСХ в настоящее время считается холангиография. При этом важно учитывать как внутрипеченочные изменения билиарных путей, так и степень поражения внепеченочных желчных протоков. Так на современном этапе доказана прямая связь между наличием стриктур магистральных протоков и неблагоприятным течением ПСХ.

Мелкопротоковый ПСХ (без поражения магистральных протоков) имеет более длительное и доброкачественное течение по сравнению с крупнопротоковым ПСХ, демонстрируя лучшую выживаемость, меньшую частоту развития цирроза и трансплантации печени. Также у пациентов с мелкопротоковым ПСХ очень редко встречается холангиокарцинома. При этом в среднем приблизительно у 23 % пациентов с мелкопротоковым ПСХ через 7,4 года развивается крупнопротоковый вариант заболевания. В прогностическом плане также отмечено, что бессимптомные пациенты с ПСХ имеют лучший прогноз и исход, чем пациенты с клиническими проявлениями болезни.

В современной медицине наиболее широко используемой прогностической моделью является пересмотренная шкала риска Мейо, разработанная и специфичная именно для ПСХ. В этой шкале учитываются:

• возраст пациента;
• уровень билирубина и альбумина;
• уровень АСТ;
• кровотечение из варикозных вен (пищевода или прямой кишки).

Ввиду прогрессирующего характера ПСХ важно понимать, что значительное число пациентов, отнесенных к группе низкого риска при первичном осмотре, со временем переходят в группу высокого риска (в среднем 25 % за 5 лет согласно Амстердамско-Оксфордской модели).

Прогностическим критерием также может служить значительно повышенная активность ЩФ в сыворотке крови: постоянно высокий уровень этого показателя на фоне ПСХ связан с худшим прогнозом болезни. Пороговым значением, согласно современным рекомендациям, считается 1,5–2-кратное превышение верхней границы нормы.

Общие шкалы оценки тяжести заболеваний печени (Child-Pugh, MELD) актуальны на поздних стадиях ПСХ для прогнозирования исхода и переносимости предстоящих лечебных вмешательств (хирургия, трансплантация печени).

При прогнозировании течения ПСХ в обязательном порядке также необходимо учитывать риск развития онкологической патологии.

Так риск развития рака гепатобилиарной системы (в частности, холангиокарциномы) у пациентов с ПСХ повышен в 161–398 раз по сравнению с общей популяцией. При этом ХК является наиболее распространенной причиной смерти при ПСХ.

Холангиокарцинома может развиться на любой стадии ПСХ. Однако по данным большинства исследований, до 50 % случаев рака диагностируется в течение первого года после установления диагноза ПСХ. Только у 10 % таких пациентов холангиокарцинома развивается позднее 10 лет после подтверждения первичного склерозирующего холангита.

Доказанными факторами риска развития ХК при ПСХ являются:

• пожилой возраст;
• мужской пол;
• наличие и/или длительная продолжительность язвенного колита;
• анамнез злокачественных новообразований толстой кишки;
• запущенное заболевание печени (оценка риска по шкале Мейо > 4, высокий уровень билирубина, анамнез варикозного кровотечения);
• курение;
• употребление алкоголя.

Патогенез холангиокарциномы при ПСХ аналогичен описанному выше процессу прогрессирования ПСХ. Хроническое воздействие эффекторных молекул воспаленных желчных путей (например, интерлейкина IL-6) в сочетании с канцерогенным действием накопленных желчных кислот во время хронического холестаза приводит к повреждению эпителия желчевыводящих путей и запуску процесса «дисплазия → аденокарцинома» (то есть сначала возникает дисплазия эпителия желчных протоков, а затем его злокачественная трансформация).

При колите на фоне ВЗК также существует хорошо установленный повышенный риск развития колоректального рака. Так, в литературе отмечены следующие факторы риска рака толстой кишки при ВЗК:

• раннее начало;
• длительная продолжительность;
• обширное поражение слизистой оболочки;
• хроническое непрерывное воспаление;
• семейный анамнез колоректального рака;
• наличие ПСХ.

При этом согласно данным профильных медицинских исследований, ПСХ для пациентов с ВЗК дополнительно увеличивает риск колоректального рака в 3–5 раз (Soetniko et al., Zheng et al.).

Помимо описанных выше онкологических поражений печени и толстой кишки при ПСХ статистически доказано примерно десятикратное увеличение риска рака желчного пузыря. При этом примерно в 60 % полипов желчного пузыря, часто выявляемых при ПСХ, обнаруживается аденокарцинома. Данный факт объясняется наличием «пространственного эффекта» (field effect) в отношении неопластического потенциала желчевыводящих путей при первичном склерозирующем холангите.

Лечение первичного склерозирующего холангита

Медикаментозная терапия

Значимого терапевтического эффекта, влияющего на течение и исход ПСХ, подобрать до сих пор не удалось. Основная проблема заключается в том, что к моменту постановки диагноза заболевание уже значительно спрогрессировало, а фиброзное рубцевание желчных протоков сформировано и активно усугубляется. Поэтому адекватное лечение ПСХ возможно только при диагностике заболевания на очень ранних стадиях.

В настоящее время основное медикаментозное лечение направлено на коррекцию холестатических и печеночных проявлений ПСХ.

Лечение холестаза

Лечение холестаза включает:

• препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК);
• симптоматические средства (спазмолитики, противоаллергические препараты для уменьшения зуда и др.).

УДХК оказывает антихолестатическое и противовоспалительное действие при многих фиброзирующих холангиопатиях и в умеренных терапевтических дозах защищает эпителий желчных протоков (за счет стимуляции секреции бикарбоната желчи).

Низкие (13–15 мг/кг/день) и средние (17–23 мг/кг/день) дозы УДХК чаще всего улучшают биохимические показатели, но не снижают риск прогрессирования заболевания до трансплантации печени или смерти. При этом в ряде работ показано, что высокие дозы УДХК (28–30 мг/кг/день), напротив, негативно влияют на исход ПСХ и, соответственно, не должны применяться в медицинской практике.

Комбинация УДХК и фибратов (препаратов, снижающих уровень холестерина) рассматривается как потенциальная схема лечения пациентов с ПСХ, не отзывающихся на монотерапию УДХК.

Терапия ПСХ с признаками АИГ

У пациентов с признаками АИГ рекомендуется лечение преднизолоном и адъювантными иммуносупрессантами, применяемыми при обычном АИГ. Ретроспективные исследования показали улучшение состояния пациентов с ПСХ и признаками АИГ на фоне терапии преднизолоном. Однако у большинства таких пациентов, несмотря на гормональное и иммунное лечение, все равно развивается цирроз печени, хотя и в более поздние сроки.

Антибиотикотерапия

В некоторых исследованиях сообщалось о лучших исходах и уменьшении симптомов ПСХ на фоне применения ванкомицина. Однако этот метод лечения до конца не изучен и требует дополнительных исследований. Основным же показанием для антибиотикотерапии при ПСХ является лечение холангита как довольно частого осложнения данной патологии.

Наиболее распространенными микроорганизмами при холангите на фоне ПСХ, по данным литературы, являются грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas и виды Bacteroides, а также грамположительные энтерококки и стрептококки. Соответственно указанному спектру, первоначально выбранный антибиотик должен охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии. Поэтому препаратом первой линии для легких эпизодов холангита является аминопенициллин с ингибитором бета-лактамаз. Более тяжелые случаи холангита лечатся цефалоспоринами третьего поколения с добавлением лекарственного препарата, действующего на анаэробных бактерий (например, метронидазол). Фторхинолоны, которые ранее применялись в качестве препаратов первой линии из-за их эффективного проникновения в желчные протоки, следует использовать только в особых случаях ввиду высокого риска развития резистентности и неблагоприятного профиля побочных эффектов.о в особых случаях из-за высокого риска развития резистентности и неблагоприятного профиля побочных эффектов.

Витаминотерапия

Витаминотерапия становится актуальной при развитии остеопороза на фоне ПСХ, а также при дефиците жирорастворимых витаминов (вследствие нарушения усвоения жиров из-за недостаточного количества желчи).

Симптоматическая терапия

• При болевых приступах печеночной колики применяют спазмолитики, НПВС и их комбинации.
• При развитии желтухи и интоксикационного синдрома показаны инфузионная терапия, гепатопротекторы, эссенциальные фосфолипиды.

Малоинвазивное лечение ПСХ

К малоинвазивным способам лечения ПСХ относят эндоскопические подходы и рентгенэндоваскулярные методики.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое лечение ПСХ заключается в баллонной пластике и стентировании желчевыводящих путей. Эти методы применимы как к протяженным, так и к коротким стенозам общего желчного протока, а также к коротким стриктурам печеночных протоков в пределах 2 см от бифуркации.

Наибольшую эффективность баллонная пластика показывает при стриктурах высокой степени (> 75 % сужения). С точки зрения безопасности и профилактики осложнений при проведении баллонной дилатации следует соблюдать следующие правила:

• общий желчный проток следует расширять не более чем до 8 мм;
• печеночные протоки — не более чем до 6 мм.

Обычно после первой баллонной пластики рекомендуется провести повторную дилатацию в течение 3 месяцев для закрепления результата.

У пациентов со сложными стриктурами или при отсутствии эффекта от предыдущих баллонных пластик показано эндоскопическое стентирование протоков сроком на 2–4 недели. Данное ограничение по длительности оставления стента обусловлено риском развития панкреатита и холангита при большем времени функционирования стента.

Рентгенэндоваскулярное лечение

Рентгенэндоваскулярное лечение включает чрескожно-чреспеченочное дренирование и стентирование стриктур протоков. Этот подход применим к любым стриктурам, если технически возможно дренировать желчные пути выше сужения. Однако дренирование очень мелких протоков считается нерациональным как с экономической, так и с клинической точки зрения. Поэтому у пациентов с обширными внутрипеченочными поражениями малоинвазивное лечение применяется крайне редко, и в таких случаях следует рассматривать вариант трансплантации печени.

Вмешательства под УЗ-контролем

В разделе малоинвазивных вмешательств также следует упомянуть и этот метод. Под УЗ-наведением возможно выполнение дренирования значимо расширенных желчных путей. Однако, учитывая ограничения УЗИ и невозможность стентирования, такое лечение применяется лишь при недоступности других вариантов. Основным же показанием для УЗ-вмешательств при ПСХ является лечение абсцессов печени как довольно частого осложнения рассматриваемой патологии. В настоящее время дренирование абсцессов печени под УЗ-наведением в сочетании с антибиотикотерапией считается оптимальным и высокоэффективным методом лечения как для пациента, так и для лечащего врача.

Лечение сочетания ПСХ-ВЗК

Как указывалось выше, сочетание первичного склерозирующего холангита с воспалительным заболеванием кишечника встречается довольно часто.

Статистически установлено и клинически подтверждено, что сочетание ПСХ-ВЗК:

• обычно протекает в более легкой форме, чем каждое из этих заболеваний в отдельности;
• требует меньшего применения стероидов по сравнению с язвенным колитом без ПСХ;
• характеризуется более благоприятным течением после колэктомии;
• более высокая воспалительная активность ВЗК после трансплантации печени увеличивает риск рецидива ПСХ и колоректального рака.

Таким образом, активное лечение ВЗК при ПСХ необходимо не только для уменьшения симптомов кишечных расстройств и улучшения качества жизни, но и для влияния на течение самого ПСХ. Кроме того, как уже отмечалось, хроническое воспаление при ВЗК тесно связано с повышенным риском развития рака толстой кишки, а значит лечение данного заболевания снижает риск онкопатологии.

Стратегии лечения ВЗК при ПСХ не отличаются от лечения изолированного ВЗК.

• Аминосалициловая кислота рекомендуется при колите, поскольку она снижает риск развития рака толстой кишки и дисплазии.
• Лечение биологическими препаратами чаще всего не применяется при легком течении ВЗК, но их обязательно назначают при более тяжелых формах заболевания.

В ряде исследований показано, что лечение анти-ФНО при ВЗК с сопутствующим ПСХ эффективно и не имеет явных противопоказаний. Аналогичные результаты были получены для ведолизумаба (моноклонального антитела против интегрина α4β7). При этом ни один из этих препаратов не показал убедительного влияния на сывороточные показатели функции печени. В посттрансплантационном периоде анти-ФНО доказал свою эффективность при ВЗК и является безопасным и обоснованным методом лечения пациентов с сочетанием ПСХ-ВЗК.

Хирургическое лечение данной сочетанной патологии имеет свои особенности. Тотальная проктоколэктомия при ВЗК на фоне ПСХ показана в случае выявления дисплазии высокой степени или аденокарциномы по результатам биопсии, а также если воспаление толстой кишки длительно не купируется несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. При дисплазии низкой степени некоторые медицинские центры рекомендуют колэктомию в качестве профилактической меры для снижения риска онкопатологии. Однако в этой ситуации время проведения операции не является строго обязательным и срочным, поэтому может быть индивидуализировано в соответствии с предпочтениями и возможностями пациента. При отказе пациента от такого вмешательства, учитывая указанные выше риски онкопатологии, рекомендуется более частый колоноскопический контроль с биопсией.

Также следует отметить, что стандартное хирургическое лечение ВЗК при ПСХ сопряжено с риском интраоперационного и послеоперационного кровотечения на фоне портальной гипертензии и варикозного расширения вен брюшной полости.

В связи с этим в большинстве специализированных хирургических центров операцией выбора при ПСХ и рефрактерном воспалительном заболевании кишечника считается проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом (ИПАА).

Однако в ряде исследований отмечен более высокий риск осложнений после ИПАА:

• метеоризм — 6-кратное увеличение риска;
• несостоятельность тонкокишечного резервуара — 2-кратное увеличение риска.

Ввиду этого в качестве хирургического лечения ВЗК при ПСХ следует рассматривать не только ИПАА, но и илеоректальный анастомоз или концевую илеостомию без анастомоза при наличии технических и интраоперационных сложностей.

Лечение холангиокарциномы при ПСХ

Холангиокарцинома является злокачественной опухолью, относящейся к классу аденокарцином. Учитывая этот факт, единственными потенциально излечивающими методами лечения ХК являются хирургическая резекция печени или трансплантация печени.

Чаще всего резекция при ПСХ выполняется при внутрипеченочно расположенных опухолях. Согласно статистике, общая 5-летняя выживаемость после резекции холангиокарциномы ворот печени составляет около 27–45 % при отрицательных краях резекции (R0) и 0–23 % при положительных краях. Для внутрипеченочной холангиокарциномы 5-летняя общая выживаемость после резекции составляет 20–40 %. Следует отметить, что хирургическая резекция при ПСХ часто сопряжена со значительными трудностями из-за хронического воспаления с выраженными инфильтративными и индуративными изменениями тканей.

Трансплантация печени при лечении ХК на фоне ПСХ связана с лучшими долгосрочными результатами по сравнению с резекцией. Важное значение для достижения хороших исходов имеет тщательный отбор пациентов для такой операции, поскольку стадия опухоли имеет ключевое влияние на прогноз лечения. У пациентов с ранними стадиями рака (без распространения опухоли) трансплантация печени после неоадъювантной химиолучевой терапии показала 5-летнюю общую выживаемость на уровне 65 % (клиника Мейо, США). Критериями отбора клиники Мейо для трансплантации при ХК на фоне ПСХ являются: неоперированная ранее опухоль, расположенная выше общего желчного протока, размером менее 3 см, при отсутствии внутри- или внепеченочных метастазов.

Данные Европейского регистра трансплантаций (ELTR) сообщают о 59 % 5-летней выживаемости у пациентов, соответствующих критериям протокола Мейо.

Трансплантация печени при распространенной ХК технически выполнима, однако результат такого вмешательства крайне неблагоприятный из-за высокого риска рецидива заболевания и низкой пятилетней выживаемости. Поэтому такая операция выполняется крайне редко и только в рамках клинических исследований со строгими критериями включения.

Согласно данным мировых центров, особую важность для достижения лучших результатов лечения ХК имеет предоперационная химиотерапия. В метаанализе, включающем 20 исследований и 428 пациентов, объединенные показатели 1-, 3- и 5-летней общей выживаемости после трансплантации печени без неоадъювантной терапии составили 71 %, 48 % и 32 % соответственно. При проведении неоадъювантной химиолучевой терапии эти же показатели составили 83 %, 66 % и 65 %. Рецидив рака через 3 года после операции также был ниже у пациентов, получавших неоадъювантную химиолучевую терапию (24 % против 52 %).

В разделе лечения онкопатологии следует также рассмотреть и рак желчного пузыря, учитывая значительное увеличение риска этого вида злокачественного поражения при ПСХ. В связи с этим международными экспертами рекомендуется ежегодный УЗИ-скрининг желчного пузыря, а рядом авторов — даже холецистэктомия как стандартное лечение при ПСХ с целью профилактики рака желчного пузыря.

Трансплантация печени при ПСХ

Трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения ПСХ на поздних стадиях. В странах Северной Европы ПСХ — наиболее распространенное показание для трансплантации печени; в США ПСХ входит в пятерку ведущих показаний, а в Италии и Испании — в десятку.

Трансплантация печени обычно рассматривается у пациентов с ПСХ в трех основных ситуациях:

• запущенный цирроз;
• распространенные или выраженные стриктуры желчных протоков с осложненным течением;
• подозрение на раннюю стадию билиарного рака.

Строгих разграничений между этими группами показаний нет, и часто у одного пациента они могут сочетаться.

Цирроз печени является самостоятельным показанием к трансплантации из-за печеночной недостаточности и высокого риска жизнеугрожающих осложнений (кровотечение из варикозных вен, портальная энцефалопатия).

Поражение желчных путей служит показанием к трансплантации при рецидивирующем бактериальном холангите или прогрессирующем холестазе, несмотря на повторные эндоскопические вмешательства и адекватное медикаментозное лечение.

Третье показание — обнаружение злокачественных клеток по результатам биопсии протоков на начальных стадиях онкологического процесса.

В ряде стран последние рекомендации предусматривают включение пациента в лист ожидания на трансплантацию печени при обнаружении дисплазии эпителиальных клеток желчных протоков даже без выявления холангиокарциномы. Однако такой подход требует строгой индивидуализации показаний для каждого случая, поскольку, по сути, пересадка в этой ситуации является профилактической процедурой, что не всегда оправдано с учетом рисков самой операции и других общих проблем трансплантации.

Таким образом, становится понятной вся важность ранней диагностики злокачественного поражения желчных протоков при ПСХ.

Предтрансплантационная подготовка проводится в соответствии со стандартными принципами. В обязательном порядке требуются общие биохимические, серологические и вирусологические обследования. Учитывая риск злокачественных новообразований желчевыводящих путей и толстой кишки, обязательны:

• компьютерная томография брюшной полости или МРТ/МРХПГ (не позднее 3 месяцев);
• колоноскопия (проведенная в течение последних 6–12 месяцев).

Ввиду необходимости лечения кортикостероидами после трансплантации также выполняют денситометрию (для оценки состояния костной ткани) и определяют уровень витамина D.

Трансплантация печени при ПСХ имеет некоторые особенности. Основным в этом аспекте является выбор билиарного анастомоза. Раньше у пациентов с ПСХ чаще всего применялся билиодигестивный анастомоз по Ру. Однако сейчас в профильных медицинских центрах все чаще используют анастомоз «проток к протоку» (билио-билиарный анастомоз). Согласно современным представлениям, такой анастомоз дает результаты, аналогичные холедохоеюностомии, но при этом обеспечивает более легкий оперативный доступ и меньший риск восходящего холангита.

Ограничениями для наложения такого анастомоза могут быть:

• билиарная дисплазия в зоне предполагаемого анастомоза;
• анатомические особенности конкретного пациента;
• предшествующие операции.

В послеоперационном периоде обязательна постоянная фармакотерапия для профилактики реакций отторжения и ряда других осложнений. Сложность подбора терапии после трансплантации и разработки единых клинических рекомендаций обусловлена тройным взаимодействием ключевых факторов:

• интенсивность и тип необходимой иммуносупрессии;
• риск острого клеточного отторжения;
• риск рецидива ПСХ.

В ряде исследований сообщалось о повышенной частоте реакций отторжения после трансплантации печени на фоне ПСХ, как и при других аутоиммунных заболеваниях печени. Причина, скорее всего, связана с KIR-сигнализацией Т-лимфоцитов и естественных киллеров, а также с HLA-системой, что согласуется с возможной HLA-ассоциированной теорией развития ПСХ. Учитывая имеющиеся данные, в настоящее время специалисты рекомендуют усиленный режим иммуносупрессии. Наиболее часто при ПСХ в качестве иммуносупрессантов применяют такролимус (ингибитор кальциневрина) и микофенолата мофетил. Также таким пациентам показана длительная поддерживающая низкодозовая терапия глюкокортикостероидами (преднизолон 5 мг в сутки).

В целом, согласно литературным данным, общий прогноз после трансплантации печени у пациентов с ПСХ считается очень благоприятным. Показатели общей выживаемости через 1 год и 5 лет, по данным ELTR (за последние 15 лет), составляют 91 % и 82 % соответственно.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Рецидивирующий первичный склерозирующий холангит (рПСХ)

Первые сообщения о рПСХ начали появляться в 1988 г., примерно через 4–5 лет после внедрения программ трансплантации печени по поводу ПСХ. Частота рПСХ по данным различных исследований варьирует от 10 % до более чем 50 %, а общепринятая распространенность составляет около 20 %. Медианное время от трансплантации до развития рецидивирующего склерозирующего холангита составляет — приблизительно 5 лет.

Диагностика рПСХ довольно сложна и основывается на сопоставлении биохимических отклонений, данных визуализации изменений билиарных структур и результатов биопсии. Ключевым моментом в дифференциальном диагнозе является исключение других причин сужений желчных протоков после трансплантации печени, самыми частыми из которых являются анастомозиты или ишемические стриктуры.

Течение рПСХ значительно варьирует: от легких случаев, не требующих значительных хирургических операций, до тяжелых быстро прогрессирующих форм, требующих повторной пересадки печени в течение нескольких лет. При раннем рецидивирующем склерозирующем холангите (до 5 лет) 15-летняя вероятность выживания трансплантата снижается с 81 % до 25 % по сравнению с поздним началом (после 5 лет), когда 15-летняя выживаемость трансплантата составляет 38 %. Ведение пациентов с рПСХ подчиняется тем же рекомендациям, что и лечение ПСХ в период до трансплантации.

Относительно рПСХ интересной является обнаруженная закономерность: колэктомия значительно снижает риск рецидива ПСХ. С патофизиологической точки зрения эта связь подтверждает роль оси «кишечник — печень» в развитии ПСХ. Несмотря на этот факт, современная медицина не рекомендует профилактическую колэктомию перед трансплантацией печени.

При этом следует отметить, что примерно у одной трети пациентов с ПСХ после трансплантации наблюдается обострение ВЗК, у остальных либо не наблюдается изменений, либо, напротив, отмечается улучшение течения данной патологии. Медикаментозное лечение ВЗК у трансплантированных пациентов проводится по алгоритму, который описан для предтрансплантационного периода. Однако несколько моментов заслуживают особого внимания. Перед подбором лечения необходимо провести повторную колоноскопию с биопсией для исключения колита, вызванного другими причинами: микофенолатом мофетилом, цитомегаловирусом, Clostridioides difficile или Cryptosporidium. Преимущество в лечении ВЗК отдается анти-ФНО-препаратам. Ведолизумаб также является безопасным препаратом с довольно редкими осложнениями. У пациентов с рецидивирующим ПСХ, страдающих тяжелым колитом, в отдельных случаях может быть рассмотрен переход с такролимуса на циклоспорин, что зачастую приводит к облегчению течения ВЗК. Однако, учитывая общие риски, связанные с длительным неоптимальным контролем ВЗК и иммунологическими вмешательствами в посттрансплантационный период, в индивидуальном порядке при прогрессировании воспаления кишки возможно выполнение колэктомии как варианта излечения от ВЗК у трансплантированных пациентов.