Острый холангит: этиология, классификация, клиническая картина, диагностика и лечение

Острый холангит (от греч. χολή — желчь и ἀγγεῖον — сосуд), или ангиохолит — воспаление стенок желчных протоков.

Первое известное описание острого холангита (ОХ) встречается в 1877 г. в книге Жана Мартина Шарко «Урок о болезнях печени, желчевыводящих путей и почек». В 18-м уроке «О симптоматической печеночной лихорадке — сравнение с уросепсисом» он описал сочетание перемежающейся печеночной лихорадки с желтухой и желчной коликой. Это сочетание впоследствии стало известно как триада Шарко — боль, лихорадка, желтуха.

Эпидемиология

Холангит встречается относительно редко. В среднем в США ежегодно регистрируется менее 200 000 случаев острого холангита. Средний возраст заболевших составляет 50–60 лет. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Среди госпитализированных пациентов с желчнокаменной болезнью в США острый холангит диагностируется у 6–9 % пациентов. Согласно Токийским рекомендациям 2013 г., частота острого холангита у пациентов с желчнокаменной болезнью колеблется от 0,3 % до 1,6 %. Распространенность холелитиаза, а значит и риска развития холангита, варьируется в зависимости от этнической принадлежности: чаще встречается у коренных американцев и латиноамериканцев, реже — у европейцев и значительно реже — у азиатов и афроамериканцев.

Острый холангит, несмотря на достижения современной медицины, остается тяжелым заболеванием со средней 30-дневной летальностью от 2,6 % до 5 %.

Классификация

Единой классификации холангита не существует. Наиболее распространены следующие варианты.

По течению заболевания:

• острый;
• острый рецидивирующий;
• хронический (первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, IgG4-ассоциированный холангит).

По характеру воспаления:

• катаральный;
• гнойный;
• фибринозно-язвенный;
• гангренозный.

По этиологии:

• холангиогенный;
• восходящий (в том числе рефлюкс-холангит);
• первичный (в том числе первичный склерозирующий холангит).

По распространенности процесса:

• ограниченное воспаление магистральных желчных путей;
• ангиохолит (в воспалительный процесс вовлекаются мелкие желчные протоки);
• холангиогенный гепатит;
• холангиогенные абсцессы печени.

Этиология

Основной причиной холангита по данным всех источников является холелитиаз — наличие камней в билиарной системе протоков. Такая природа холангита выявляется в 40–70 % случаев. Остальные причины ОХ выявляются реже, однако в последние десятилетия частота их неуклонно растет. К таковым не желчнокаменным причинам холангита относят:

• новообразования (особенно у пациентов старше 50 лет) составляют от 10 до 20 %. К данной группе относят опухоли поджелудочной железы, опухоли желчных протоков (Клацкина), опухоли желчного пузыря, холангиокарциномы, опухоли большого дуоденального сосочка или двенадцатиперстной кишки, сдавление желчных путей метастазами в печень или ворота печени;
• доброкачественные стриктуры и стенозы — от 4 до 10 % случаев. К данной группе относят послеоперационные стриктуры, хронический и острый панкреатит, первичный склерозирующий холангит, синдром Мириззи, врожденные патологии (синдром Кароли);
• прочие причины, частота которых невелика (по разным данным, от 0 до 5 %), но которые могут встречаться в ряде случаев:
  • восходящий холангит после инструментальных обследований желчных протоков (до 0,5–2,4 % всех случаев эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) осложняется данным состоянием);
  • билиарные стенты — по данным литературы, окклюзия происходит в половине случаев стентирования пластиковым протезом и в четверти случаев у пациентов с саморасширяющимися металлическими протезами, что подвергает данную группу пациентов высокому риску холангита;
  • паразитарные инфекции (аскаридоз, описторхоз и др.);
  • дивертикулы двенадцатиперстной кишки (синдром Леммеля);
  • гемобилия;
  • амилоидоз;
  • сдавление сосудистыми аневризмами, кавернозными гемангиомами, гематомами.

В эту статистику не включен рефлюкс-холангит, так как его природа несколько отличается от типичного ОХ. Однако его обязательно следует рассмотреть. Данная патология осложняет примерно 10 % билиодигестивных анастомозов независимо от причины, по которой выполнялась операция (камни в желчных протоках, билиарный стеноз или панкреатодуоденальная резекция). В этом контексте следует отметить, что повторные эпизоды рефлюкс-холангита должны стать поводом для поиска способствующего фактора его развития, например погрешности билиодигестивного анастомоза или нарушения проходимости пищеварительного тракта ниже анастомоза (хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, спайки с нарушением пассажа и др.).

Патофизиология

Патофизиологию острого холангита объясняют два основных процесса.

1. Обструкция желчевыводящих путей, приводящая к нарушению циркуляции желчи и повышению внутрипротокового давления. Это, в свою очередь, становится причиной желчновенозного и желчнолимфатического рефлюкса с последующей транслокацией желчных кислот в системный кровоток.
2. Возникновение бактериальной инфекции в желчи, которая в норме должна быть стерильна. Существуют два возможных источника инфицирования: восходящий (дуоденальная флора) и гематогенный (портальная венозная кровь). Повышенное внутрипротоковое давление, описанное выше, приводит к желчновенозной бактериальной транслокации и развитию бактериемии или сепсиса.

Исключением из данной модели патогенеза является рефлюкс-холангит. Он возникает не из-за обструкции желчевыводящих путей, а вследствие рефлюкса изначально инфицированных пищевых масс.

Клиническая картина

Классическая картина острого холангита представлена триадой Шарко — боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха.

Симптомы холангита:

• боль носит постоянный ноющий характер, чаще локализуется в правом подреберье или подложечной области, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, спину;
• лихорадка при ОХ перемежающаяся, чаще в вечернее время, сопровождается ознобами и обильным потом;
• желтуха характеризуется классическими симптомами механического варианта: иктеричность склер и кожи, потемнение мочи, ахолия кала.

Следует отметить, что триада Шарко имеет высокую специфичность при постановке диагноза ОХ (96 %), однако характеризуется низкой чувствительностью (26 %). Сочетание этих трех симптомов по данным разных источников может присутствовать только у 22 % пациентов с холангитом. При этом у пожилых пациентов боль в животе может отсутствовать в 50 % случаев, а желтуха встречается только у 60–70 % таких пациентов.

Если к описанной триаде симптомов присоединяются нарушение сознания (в любом виде — спутанность, заторможенность, оглушение, сопор или кома) и гипотензия (как проявление сердечно-сосудистой недостаточности), то такое клиническое состояние называется пентадой Рейнольдса. Наличие данной пентады может указывать на развитие тяжелого холангита с сепсисом.

В дополнение к описанным выше проявлениям в клинической картине ОХ могут присутствовать следующие синдромы:

• синдром общей интоксикации — проявляется общей слабостью, головной болью, отсутствием аппетита;
• диспептический синдром — тошнота, рвота, горечь во рту;
• синдром кожных проявлений — кожный зуд на фоне холестаза;
• гематологические нарушения — тромбоцитопенический синдром.

Диагностика острого холангита

В 2007 г. в Токио была предложена новая диагностическая шкала, включающая клинические и радиологические данные, с достаточно высокими показателями чувствительности и специфичности (83 % и 80 % соответственно). Данная шкала была дважды пересмотрена — в 2013 и в 2018 гг., при этом показатели чувствительности и специфичности возросли до 92 % и 78 % соответственно.

Токийские диагностические критерии острого холангита

• А. Системная воспалительная реакция:
  • А-1. Лихорадка и/или озноб (температура тела выше 38 °C).
  • А-2. Лабораторные показатели: лейкоцитоз (менее 4 × 10⁹/л или выше 10 × 10⁹/л), высокий уровень С-реактивного белка — более 10 мг/л.
• В. Холестаз:
  • В-1. Желтушность кожи и иктеричность склер — уровень билирубина крови выше 34 мкмоль/л.
  • В-2. Лабораторные показатели функции печени: повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), АЛТ/АСТ более чем в 1,5 раза относительно верхней границы нормы.
• С. Визуализация:
  • С-1. Расширение желчевыводящих протоков.
  • С-2. Обнаружение причины обструкции желчных протоков (стриктура, камни, опухоль, стент).

По результатам подсчета баллов в данной системе диагноз ОХ является вероятным при наличии одного А-критерия и еще одного критерия из группы В или С. При наличии по одному признаку из каждой группы критериев (А, В и С одновременно) диагноз ОХ считается несомненным (уверенно диагностированным).

Из лабораторных показателей в диагностике ОХ рутинно подлежат контролю:

• уровень лейкоцитов и тромбоцитов крови;
• биохимия крови (показатели печеночных ферментов, азотемия, билирубин, ЩФ, ГГТП и др.);
• гемостазиограмма;
• маркеры воспаления.

В ряде современных исследований также показано, что низкий уровень интерлейкина-7, ассоциированный с высоким уровнем прокальцитонина (> 0,5 нг/мл), следует считать плохим прогностическим фактором смертности при ОХ.

Микробиология

Выделяют два ключевых микробиологических исследования в диагностике острого холангита:

• посев крови на стерильность — дает положительный результат в 40 % случаев по данным ряда обзорных исследований. При этом в 20 % случаев гемокультуры выявляют полимикробную флору;
• посев желчи — дает положительный результат в 80–83 % случаев и минимум в 50 % случаев показывает полимикробную инфекцию.

Основные микроорганизмы при ОХ по результатам посевов как крови, так и желчи — Escherichia coli и Klebsiella spp.

По данным ряда медицинских центров, наличие билиарного стента повышает риск развития холангита, вызванного энтерококками (особенно E. faecium), Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia.

Имеющаяся информация по антибиотикорезистентности микроорганизмов сильно различается в зависимости от медицинского центра и региона. Так в Европе по данным исследований выявляется до 29 % мультирезистентных (MDR) форм бактерий, в том числе 54 % из них — энтеробактерии со свойствами ESBL (продуцирующие лактамазы расширенного спектра). При этом в Корее E. coli, продуцирующая ESBL, является основным микроорганизмом, вызывающим острый холангит, включая внебольничные варианты заболевания.

Визуализация

Выявление расширения желчевыводящих путей или четкое обнаружение препятствия в билиарной системе являются ключевыми диагностическими критериями визуализации и подтверждения острого холангита у пациентов с соответствующими симптомами, независимо от метода обследования. Дополнительно могут выявляться утолщение стенок желчных протоков, отек окружающих тканей, неоднородность содержимого желчных протоков.

Ниже рассмотрены доступные методы визуализации для обследования таких пациентов.

УЗИ

Наиболее простым и распространенным методом визуализации является ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить как само расширение протоков, так и его причину. Однако чувствительность УЗИ в выявлении причины обструкции довольно низкая: 73 % при обнаружении камней в общем желчном протоке и еще ниже при выявлении других причин.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза

Данное исследование имеет ряд преимуществ по сравнению с УЗИ: чувствительность КТ превышает 83 %, а специфичность приближается к 83 % в диагностике острого холангита независимо от причины. Кроме того, КТ облегчает выявление возможных осложнений (абсцесс печени, портальный тромбоз и др.) и исключает альтернативные причины болей в животе. Однако наличие ионизирующего облучения при проведении процедуры является ограничивающим фактором повсеместного применения КТ.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ)

Это исследование представляет собой неинвазивный метод с наилучшими диагностическими результатами при остром холангите, особенно в отношении злокачественных заболеваний (чувствительность 96 %, специфичность 100 %) и доброкачественных стенозов желчных протоков. Однако данная процедура является дорогостоящей и не всегда доступна в ряде медицинских учреждений, что ограничивает ее скрининговое применение.

Эндоскопическая эхография (ЭЭГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

Данные процедуры являются инвазивными и чаще всего выполняются под наркозом, что в ряде случаев ограничивает возможность их применения у ряда пациентов. Однако как ЭЭГ, так и ЭРХПГ демонстрируют одинаково высокие результаты в выявлении камней желчных протоков. Кроме того, ЭРХПГ позволяет проводить лечебные манипуляции для устранения причин ОХ, выявленных во время процедуры: папиллосфинктеротомию, баллонную дилатацию, удаление камней, стентирование.

Критерии тяжести

Для прогнозирования тяжести острого холангита наиболее информативными и применимыми считаются Токийские рекомендации (последний пересмотр — 2018 г.). Эту классификацию тяжести лучше рассматривать в обратном порядке — от тяжелой степени к легкой, что станет понятнее после ее полного изложения.

Согласно Токийским рекомендациям, выделяют три степени тяжести ОХ:

• III степень (тяжелый холангит) — острый холангит с признаками недостаточности хотя бы одной из систем органов:
  • сердечно-сосудистая недостаточность, проявляющаяся гипотензией, которая требует назначения дофамина в дозе более 5 мкг/кг/мин или любой дозы норадреналина;
  • неврологическая симптоматика — нарушение сознания любой степени;
  • дыхательная недостаточность — соотношение PaO2/FiO2 < 300;
  • почечная недостаточность — креатинин выше 176 мкмоль/л или олигурия;
  • печеночная недостаточность — МНО более 1,5;
  • гематологические нарушения — количество тромбоцитов менее 100 × 10⁹/л.
• II степень (холангит средней тяжести) — классический холангит с соответствующими критериями воспаления (лейкоцитоз, СРБ) и симптомами желтухи, но без недостаточности систем органов (то есть без критериев тяжелого холангита). Для отнесения случая к данной категории требуется наличие у пациента не менее двух из следующих признаков:
  • лихорадка выше 39 °C;
  • возраст старше 75 лет;
  • лейкоцитоз более 12 *10⁹/л;
  • билирубинемия выше 85 мкмоль/л;
  • гипоальбуминемия менее 70 % от нижней границы нормы.
• I степень (легкий холангит) — острый холангит, не имеющий критериев II или III степени тяжести.

Выделение трех степеней тяжести обусловлено их прогностической ценностью и связано с увеличением смертности в каждой группе: от 1,2 % при I степени, до 2,6 % при II степени и более 5 % при III степени.

В дополнение к данной шкале тяжести следует отметить высокую диагностическую ценность прокальцитонина (ПКТ) сыворотки крови для установления диагноза тяжелого острого холангита, так как его чувствительность в этом случае достигает 97 %, а специфичность 73 %. Пороговым показателем для отнесения случая ОХ к тяжелой его форме считается превышение концентрации ПКТ выше 2 нг/мл.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение острого холангита

Лечение острого холангита основывается на двух принципах:

• антимикробная терапия;
• дренирование желчевыводящих путей (то есть ликвидация обструкции как ключевого патогенетического фактора развития заболевания).

Антимикробная терапия

Учитывая серьезность патологии и возможные осложнения, острый холангит требует назначения немедленной антимикробной терапии. Спектр противомикробных препаратов на начальном этапе чаще всего выбирается вероятностным образом, но с обязательным учетом описанных выше этиологических микроорганизмов и карты микробной флоры конкретного стационара или региона (при ее наличии).

При назначении антибиотиков также следует учитывать особенности пациента: функцию почек и печени, аллергии, иммунодефицитные состояния, прием других лекарств, возможность колонизации мультирезистентной флорой и другие факторы.

Наиболее применимы следующие подходы эмпирического подбора антибактериальных препаратов:

• для лечения внебольничных форм ОХ схема антибиотикотерапии основана на цефалоспоринах III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в сочетании с анаэробным антимикробным препаратом независимо от степени тяжести заболевания;
• при тяжелых внутрибольничных формах ОХ (включая холангиты после стентирования) предпочтительными антимикробными препаратами являются цефалоспорины широкого спектра действия 4 поколения (например, цефепим) или комбинация пиперациллина и тазобактама, причем в обоих случаях — в сочетании с ванкомицином или антианаэробным препаратом. Фторхинолоны (ципрофлоксацин), согласно Токийским рекомендациям, не являются антибиотикотерапией первой линии ввиду высокого риска развития резистентности.

Независимо от выбранной первичной терапии, в дальнейшем требуется адаптация лечения по результатам посевов желчи или крови. И чем раньше проведена ротация антибиотиков, тем лучше результаты лечения.

Согласно Токийским рекомендациям 2018 г., продолжительность антибиотикотерапии составляет 4–7 дней после устранения препятствия в желчных протоках или причины холангита. При доказанной энтерококковой или стрептококковой природе ОХ, ввиду высокого риска развития эндокардита на фоне указанной микробной флоры, рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии составляет минимум 2 недели.

При выборе антибиотика следует учитывать его способность проникать в желчь. По данной характеристике цефтриаксон предпочтительнее цефотаксима, особенно при нетяжелых формах ОХ, благодаря более выраженной билио-энтеральной экскреции. Однако ряд исследований показывает, что при нарушении оттока желчи экскреция даже таких препаратов значительно ухудшается, и их концентрация в желчи не всегда достигает терапевтических значений.

Исходя из этих соображений, становится очевидной важность второго принципа лечения ОХ — дренирования желчных протоков.

Лечение обструкции желчных протоков

Как указывалось выше, ликвидация нарушения проходимости желчных протоков имеет первостепенное значение в лечении острого холангита. Единственным исключением следует считать послеоперационный рефлюкс-холангит: в этой ситуации причина воспаления протоков заключается в забросе инфицированного кишечного содержимого в желчные протоки, поэтому тактика лечения несколько отличается.

Основные методы устранения обструкции желчевыводящих путей при ОХ:

• хирургическое лечение;
• эндоскопическое дренирование (установка металлического или пластикового стента, назобилиарное дренирование, эндоскопическая папиллосфинктеротомия);
• чрескожное транспеченочное дренирование желчных путей (ЧЧХС).

Эндоскопическое дренирование

В настоящее время эталонным методом лечения ОХ является эндоскопическое дренирование желчевыводящих путей путем транспапиллярной установки стента или проведения назобилиарного дренажа. Согласно метаанализу, приведенному в Токийских рекомендациях 2018 г., эффективность этих двух методов сопоставима по эндоскопическим и клиническим результатам, частоте побочных эффектов и риску необходимости повторного вмешательства. В клинической практике назобилиарное дренирование чаще проводится в случае неудачной холедохолитоэкстракции и сохранения холангиолитиаза. При холангите без литиаза желчных протоков (стриктура, опухоли) более оправданным и эффективным считается транспапиллярное билиарное стентирование. Из региональных особенностей применения эндоскопических методик следует отметить более частое применение назобилиарного дренажа в странах Азии, в то время как в Европе и США чаще выполняется билиарное стентирование.

К эндоскопическим методикам устранения обструкции желчевыводящих путей также относится эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Этот подход достаточно эффективен и широко применяется в некоторых медицинских центрах. Однако его использование ограничено риском развития острого панкреатита и клинически значимого кровотечения после процедуры (частота осложнений достигает 4–8 %).

В случае неэффективности или невозможности проведения эндоскопического лечения в качестве альтернативы для разгрузки желчных протоков рассматривается чрескожное транспеченочное дренирование и/или стентирование желчевыводящих протоков. При этом, если только эндоскопических манипуляций недостаточно или их выполнение технически затруднено, возможно сочетанное применение чрескожного транспеченочного дренирования желчевыводящих путей и эндоскопической установки транспапиллярного стента — так называемая методика «рандеву». Данный подход позволяет в последующем, после купирования холангита, удалить наружный дренаж, а при устранении причины ОХ — удалить и стент из большого дуоденального сосочка.

Оптимальным считается как можно более раннее выполнение таких операций. Единственным ограничением является критическое состояние пациента. В ряде исследований на суммарной выборке 77 323 пациента было показано, что сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение значимо увеличиваются при проведении эндоскопического лечения позднее 48 часов, а риск смертности возрастает в 3,6 раза при выполнении вмешательства спустя 72 часа от поступления. По результатам этих же исследований был сделан вывод, что раннее дренирование желчных путей (в течение 24 часов от поступления) является важным прогностическим фактором 30-дневной выживаемости (ОР 0,23; 95 % ДИ 0,05–0,95; p = 0,04).

Согласно Токийским рекомендациям 2018 г., время эндоскопического лечения должно определяться тяжестью холангита:

• при I степени дренирование показано только при неэффективности антимикробной терапии;
• при II степени рекомендуется раннее (срочное) дренирование в течение 48 часов;
• при III степени острого холангита показано незамедлительное (экстренное) дренирование в течение первых 12–24 часов от постановки диагноза.

Хирургическое лечение

В лечении острого холангита возможно применение классических открытых хирургических вмешательств, но на современном этапе такое лечение используется крайне редко — в исключительных случаях. Например, при невозможности одномоментного устранения обструкции желчных протоков и причины холангита применяют этапный подход: первичная разгрузка желчных путей и купирование холангита, а затем объемное оперативное пособие (резекция опухоли, билиодигестивный анастомоз, панкреатодуоденальная резекция и др.).

Открытые реконструктивные операции также применяют при неэффективности или невозможности применения перечисленных выше малоинвазивных вмешательств. В этом случае вид операции определяется строго индивидуально, в зависимости от причины ОХ, при этом стремятся к меньшему объему вмешательства. Такая тенденция минимизации обширных оперативных пособий объясняется тем, что на фоне воспаления желчных путей (зачастую гнойного) выполненные операции несут высокий риск несостоятельности анастомозов. Кроме того, исходно тяжелое состояние пациента на фоне острого холангита может значительно усугубиться из-за операционной травмы.

Лечение рефлюкс-холангита

Теперь рассмотрим отдельную форму острого холангита — рефлюкс-холангит. Особенностью данной патологии является то, что она чаще всего развивается при наложении анастомозов с двенадцатиперстной кишкой, особенно в случаях технических ошибок операции или наличия нарушений кишечного пассажа, не диагностированных до вмешательства.

На сегодняшний день ни одно исследование не подтвердило эффективность эндоскопического или изолированного медикаментозного лечения для профилактики и терапии этой патологии. Учитывая этот факт и основываясь на результатах систематических обзоров, наиболее оправданным подходом в лечении рефлюкс-холангита принято считать повторное открытое оперативное вмешательство с реконструкцией имеющегося билиодигестивного анастомоза. При выполнении такой операции производится разобщение «старого» соустья и наложение «нового» желчеотводящего анастомоза по наименее рискованной в отношении рефлюкса методике — на выключенной по Ру петле (Roux-en-Y).

Осложнения холангита

При развитии осложнений к стандартному лечению (системная антибиотикотерапия и дренирование желчных путей) добавляются дополнительные методики, соответствующие конкретной патологии.

Наиболее частые осложнения холангита:

• абсцесс печени — встречается в 2–2,5 % случаев острого холангита. При сформированном абсцессе размером более 5 см показано его дренирование под УЗИ- или КТ-наведением с продолжением антибиотикотерапии до 4 недель. При размере абсцесса менее 5 см может быть предпринята полностью консервативная тактика — антимикробная терапия в течение 4–6 недель с последующей оценкой динамики. При неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения применяется открытый подход: вскрытие и дренирование абсцесса, иногда с атипичной резекцией печени. Принципы выбора антибиотика при абсцессе печени аналогичны описанным выше для острого холангита: эмпирическое назначение препарата широкого спектра с добавлением средства, активного в отношении анаэробов, с последующей коррекцией по результатам посевов из абсцесса;
• острый панкреатит (особенно при желчнокаменной этиологии) — осложняет около 7,6 % случаев острого холангита (в серии исследований Гоми и соавторов);
• сепсис и септический шок — не менее 4 % случаев ОХ;
• тромбоз воротной вены — менее 1 %;
• инфекционный эндокардит — крайне редко (до 0,26 %);
• бактериальный менингит — крайне редко (менее 0,1 %).