Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): патофизиология, клиническая картина, диагностика, лечение, прогноз

Дубовец Е. Врач общей практики, MD

19 мин чтения · 01 июня, 2026

Эта статья предназначена только для информационных целей

Содержание этого сайта, включая текст, графику и другие материалы, предоставляется исключительно в информационных целях. Оно не является советом или руководством к действию. По поводу вашего конкретного состояния здоровья или лечения, пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острое патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное перекрытие (окклюзия) просвета легочной артерии или ее ветвей. Причиной окклюзии являются тромботические массы (эмболы), которые в большинстве случаев мигрируют из венозной системы большого круга кровообращения, преимущественно из глубоких вен нижних конечностей или тазовой области.

Этиология и эпидемиология ТЭЛА

ТЭЛА — значимая причина заболеваемости и смертности во всем мире. Наиболее подвержены риску пациенты, проходящие лечение в стационарах, и люди с множеством сопутствующих патологий.

В США, как и в странах Европы, ежегодная заболеваемость составляет от 300 тыс. до 600 тыс. случаев. Из-за данного заболевания в США ежегодно умирает более 50 тыс. человек, однако истинная заболеваемость выше из-за частой субклинической формы и сложности ее своевременного выявления. Большинство случаев легочной эмболии (до 75 %) протекает бессимптомно. Согласно данным аутопсий, ТЭЛА является причиной смерти в 5–10 % случаев среди госпитализированных пациентов.

ТЭЛА часто возникает как осложнение тромбоза глубоких вен, когда фрагмент тромба отрывается и мигрирует в легочное русло. Однако существуют и нетромботические формы эмболии, вызванные неорганическими частицами, инородными телами, опухолевыми клетками, жиром или воздухом. Современный подход к выявлению тромбоэмболии включает стратификацию риска, своевременную диагностику, антикоагулянтную терапию и реперфузионные стратегии у пациентов с высоким риском.

ТЭЛА — распространенное и потенциально смертельное заболевание с переменной клинической картиной. Риск смерти от него зависит от гемодинамической стабильности, наличия дисфункции правого желудочка, сопутствующего тромбоза глубоких вен и анатомического расположения эмбола. Большинство случаев манифестирует остро, но возможны и отсроченные формы.

Патофизиология ТЭЛА

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии основан на триаде Вирхова: повреждение стенки эндотелия, замедление кровотока (стаз крови) и гиперкоагуляция.

В большинстве случаев (90–95 %) причиной тромбоэмболии легочной артерии являются тромбы, образовавшиеся в венах голени, подколенной и бедренной венах. При определенных условиях фрагменты тромба отрываются, попадают в правые отделы сердца и далее в легочную артерию, вызывая ее окклюзию.

Схема патогенеза ТЭЛА. Авторы: Huisman M.V., Barco S., Cannegieter S.C., et al. Источник: *Nat Rev Dis Primers* [8]

Факторы риска развития ТЭЛА:

длительная иммобилизация;
хирургическое вмешательство;
онкологические заболевания;
беременность;
прием оральных контрацептивов;
наследственный фактор;
индекс массы тела более 30 кг/м²;
варикозное расширение вен нижних конечностей;
хроническая сердечная недостаточность;
инфаркт миокарда;
хроническая обструктивная болезнь легких;
острая дыхательная недостаточность;
перенесенная коронавирусная инфекция в анамнезе.

Клиническая картина при ТЭЛА

Как правило, симптомы неспецифичны и зависят от объема поражения, исходного состояния пациента и компенсаторных возможностей кардиопульмональной системы.

Наиболее частые симптомы ТЭЛА:

одышка;
боль в грудной клетке;
кашель;
кровохарканье;
потеря сознания;
тахипноэ (частота дыхания более 20 дыхательных движений в минуту);
тахикардия (ЧСС более 100 ударов в минуту);
признаки шока при массивной эмболии.

Многие случаи протекают бессимптомно или с минимальными проявлениями. Клиническая картина может существенно различаться в зависимости от пола, возраста, расовой принадлежности и социально-экономического статуса.

У женщин одышка остается ведущим симптомом, а боль в груди и кровохарканье встречаются несколько реже, чем у мужчин. У детей ТЭЛА часто недооценивается и маскируется под пневмонию или другие респираторные заболевания.

Классификация ТЭЛА

Европейское общество кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца разработали следующую классификацию тяжести тромбоэмболии легочной артерии на основе риска ранней (госпитальной или в течение 30 дней) смерти:

высокий риск (массивная ТЭЛА) — шок или остановка кровообращения;
промежуточный риск (субмассивная) — стабильная гемодинамика, но есть признаки дисфункции правого желудочка или повреждения миокарда (повышенный тропонин, NT-proBNP, признаки на ЭхоКГ или КТА). Выделяют:
- промежуточно-высокий риск (есть все перечисленные изменения);
- промежуточно-низкий риск (один положительный признак);
низкий риск — отсутствие вышеуказанных признаков.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

При постановке диагноза важным этапом является тщательный сбор анамнеза, выявление факторов риска и физикальное обследование для выбора соответствующих диагностических методов.

При физикальном осмотре при массивной эмболии возможно появление акцента II тона над легочной артерией, набухания шейных вен и других признаков острого легочного сердца (cor pulmonale).

Клиническая оценка и стратификация риска

Для оценки вероятности (стратификации риска) до проведения обследования и определения оптимального диагностического процесса были разработаны две клинические шкалы:

шкала Уэллса (Wells) использует семь клинических показателей для разделения пациентов на группы «вероятная ТЭЛА» и «маловероятная ТЭЛА»;
женевская шкала (Geneva) опирается только на объективные данные для разделения на категории низкого, среднего и высокого риска.

Критерии исключения легочной эмболии могут использоваться у пациентов низкого риска, чтобы избежать ненужной диагностики.

Лабораторная диагностика

Определение уровня D-димера (растворимого продукта распада фибрина) используется при низкой вероятности. Благодаря высокой диагностической чувствительности (> 95 %) и отрицательной прогностической ценности он в основном служит для исключения легочной эмболии у стабильных пациентов.

Однако D-димер обладает низкой диагностической специфичностью (41 %), и его повышение может быть обусловлено различными другими состояниями, такими как:

сепсис;
травма;
рак;
хирургическое вмешательство;
другие тромбозы или диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Биомаркеры (тропонины, NT-proBNP) помогают в стратификации риска.

Инструментальные исследования

Электрокардиография (ЭКГ). В большинстве случаев неспецифична: у 25 % пациентов ЭКГ может быть нормальной. Наиболее распространенными изменениями являются синусовая тахикардия, инверсия зубца Т, отклонение оси вправо и блокада правой ветви пучка Гиса.
Компьютерная томографическая ангиография (КТА) легочных сосудов. Показана пациентам с высокой клинической вероятностью или при повышенном уровне D-димера. Является золотым стандартом диагностики. Обеспечивает детальную визуализацию тромбоэмболических масс, позволяя точно оценить их локализацию (центральное, сегментарное, субсегментарное) и признаки перегрузки правого желудочка. Кроме того, этот метод незаменим для дифференциальной диагностики одышки и тахикардии, позволяя отличить их от таких состояний, как пневмония, пневмоторакс или острый респираторный дистресс-синдром.

КТ-ангиография легочных артерий пациента с острыми и хроническими признаками ТЭЛА. Красная стрелка указывает на острую тромбоэмболию. Синие стрелки указывают на перегородки в легочном артериальном русле, свидетельствующие о наличии хронической ТЭЛА

Дополнительные методы

Эхокардиография. Назначается у нестабильных пациентов, когда проведение КТА невозможно по причине противопоказаний, таких как почечная недостаточность, аллергические реакции на контрастное вещество или беременность. Способствует диагностике или исключению таких состояний, как тампонада сердца, острая патология клапанов или острый инфаркт миокарда. Обладает низкой чувствительностью.
Вентиляционно-перфузионное сканирование (V/Q-сцинтиграфия легких). Назначается в случаях, когда проведение КТА невозможно. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 85 % и 93 % соответственно.
УЗИ вен нижних конечностей. Рекомендуется для выявления сопутствующего тромбоза глубоких вен, который подтверждает венозную этиологию эмболии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии легочной артерии зависит от степени тяжести, риска ранней смерти и наличия противопоказаний. Основная цель терапии — предотвращение дальнейшего тромбообразования, восстановление легочного кровотока, стабилизация гемодинамики и профилактика рецидивов.

Антикоагулянтная терапия

Основой терапии является назначение антикоагулянтов. Выбор антикоагулянта зависит от степени риска:

высокий и промежуточный риск — начинают с парентеральных антикоагулянтов (нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин);
низкий риск у стабильных пациентов — возможно немедленное начало прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК): прямые ингибиторы фактора Xa (ривароксабан, апиксабан) или тромбина (дабигатран). ПОАК предпочтительны у большинства пациентов благодаря удобству и меньшему риску кровотечений по сравнению с антагонистами витамина K (варфарин).

Рекомендуемая продолжительность терапии:

минимальная продолжительность — 3 месяца;
при рецидивирующей ТЭЛА — длительно или пожизненно с периодической переоценкой риска;
при временном факторе риска (операция, иммобилизация) — 3 месяца;
при персистирующих факторах риска (онкология, тромбофилия) — 6–12 месяцев или неопределенно долго с периодической переоценкой риска рецидива и кровотечений.

При нетромботической эмболии (инородными телами, неорганическими частицами) лечение в первую очередь направлено на удаление эмболического материала (при возможности) и поддерживающую терапию. Антикоагулянты обычно неэффективны или противопоказаны. Прогноз варьирует в зависимости от объема поражения и сопутствующих заболеваний.

Реперфузионная терапия

Системный тромболизис показан пациентам с гемодинамической нестабильностью (высокий риск). Рекомендуется введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (альтеплаза). При субмассивной ТЭЛА системный тромболизис остается спорным из-за риска кровотечений и неопределенности его влияния на летальность. Таким образом, решение о проведении тромболизиса принимается коллегиально с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Катетер-ориентированные вмешательства (катетер-направленный тромболизис, ультразвук-ассистированная внутрисосудистая терапия, механическая тромбэктомия) рассматриваются как альтернатива системному тромболизису у пациентов с промежуточным и высоким риском, особенно при противопоказаниях к системному введению тромболизисных препаратов. Эти методы позволяют снизить дозу тромболитика и уменьшить риск системных осложнений.
Хирургическая эмболэктомия (тромбэктомия) показана в редких случаях:
- при массивной ТЭЛА с противопоказаниями к тромболизису;
- неэффективности тромболитической терапии;
- при продолжающемся ухудшении гемодинамики.

Интервенционная терапия

Фильтры нижней полой вены (кава-фильтры, фильтр IVC) устанавливаются при абсолютных противопоказаниях к назначению антикоагулянтов или рецидивирующей ТЭЛА несмотря на терапию. Современные извлекаемые фильтры предпочтительны.

Дополнительная поддерживающая терапия

К мерам дополнительной поддерживающей терапии относятся:

кислородотерапия;
гемодинамическая поддержка (вазопрессоры при развитии шока);
адекватное обезболивание;
создание мультидисциплинарных команд — рекомендуется в крупных центрах для координации лечения сложных пациентов с высоким и промежуточным риском.

Прогноз после ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии остается актуальной клинической проблемой, требующей быстрой диагностики, стратифицированного подхода к лечению и мультидисциплинарного управления. Раннее вовлечение мультидисциплинарных команд и использование эхокардиографии для оценки правожелудочковой функции улучшают исходы у наиболее тяжелых больных.

Прогноз зависит от ранней диагностики и стратификации риска. Рекомендуются регулярное наблюдение, оценка функции правого желудочка, контроль антикоагулянтной терапии и профилактики у пациентов с сохраняющимися факторами риска.

FAQ

1. Какая неотложная помощь требуется при ТЭЛА до приезда врачей?

Неотложная помощь заключается в немедленном вызове бригады медиков, обеспечении пациенту абсолютного покоя в положении полусидя и максимальном доступе свежего воздуха. До прибытия специалистов запрещается прием любых медикаментов, чтобы не усугубить состояние, не исказить клиническую картину и не спровоцировать кровотечение.

2. В чем особенности развития ТЭЛА мелких ветвей?

Поражение мелких сосудистых ответвлений часто протекает стерто или бессимптомно, маскируясь под сильную усталость, легкую одышку или признаки респираторной инфекции. Несмотря на слабую выраженность клинической картины, такие микроэмболии обладают опасным накопительным эффектом, постепенно повышая давление в легочной системе. Без своевременного обнаружения патология неизбежно приводит к развитию тяжелой хронической сердечной недостаточности.

3. Чем опасна хроническая тромбоэмболия легочной артерии?

Хроническая форма заболевания возникает в результате неполного рассасывания тромботических масс после перенесенного острого эпизода, что приводит к замещению сгустков соединительной тканью. Это вызывает необратимое сужение просвета сосудов и формирование стойкой легочной гипертензии. Состояние требует пожизненного контроля свертываемости крови, а в запущенных случаях проводится хирургическое удаление измененного внутреннего слоя артерий.

4. Насколько информативен рентген и применяется ли ангиопульмонография при ТЭЛА?

Обычный рентген грудной клетки обладает крайне низкой специфичностью и используется в основном для исключения других патологий, таких как пневмония или скопление воздуха в плевральной полости. Прямая ангиопульмонография ранее считалась эталонным методом диагностики, однако сейчас применяется редко из-за риска осложнений. Сегодня ее успешно заменила более безопасная и точная компьютерная томографическая ангиография легочных сосудов.

5. Возможен ли инфаркт легкого при ТЭЛА и какие еще встречаются осложнения?

Инфаркт легкого развивается примерно в 10 % случаев, когда тромб полностью блокирует кровоснабжение отдельного сегмента легочной ткани, провоцируя ее некроз. К другим критическим осложнениям относятся острая дыхательная недостаточность, глубокий кардиогенный шок и внезапная остановка кровообращения. В отдаленном периоде пациенты часто сталкиваются с тяжелым посттромбоэмболическим синдромом и хронической перегрузкой правого желудочка сердца.

6. Как проходит реабилитация после ТЭЛА и дают ли при этом диагнозе инвалидность?

Реабилитация подразумевает строго дозированные физические нагрузки под контролем кардиолога, использование медицинского компрессионного трикотажа и длительный прием кроверазжижающих средств. Статус инвалида не присваивается по факту перенесенного приступа, а зависит от стойкой утраты трудоспособности. Инвалидность устанавливается врачебной комиссией при наличии необратимой легочной гипертензии или выраженной сердечной недостаточности.

7. На чем базируются современные клинические рекомендации по ведению ТЭЛА?

Актуальные клинические рекомендации строятся на обязательном разделении пациентов по группам риска раннего летального исхода с использованием валидированных прогностических шкал. Выбор лечебной стратегии напрямую зависит от стабильности гемодинамических показателей больного на момент поступления. Главный приоритет отдается максимально быстрому старту антикоагулянтной терапии, а при прямой угрозе жизни применяются интенсивные методы растворения или удаления тромба.

Список источников

VOKA 3D Anatomy & Pathology — Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology.

Available from: https://catalog.voka.io/

Essien EO, Rali P, Mathai SC. Pulmonary embolism. Medical Clinics of North America [Internet]. 2019 Apr 4;103(3):549–564.

Available from: https://doi.org/10.1016/j.mcna.2018.12.013

Shah IK, Merfeld JM, Chun J, Tak T. Pathophysiology and Management of pulmonary embolism. International Journal of Angiology [Internet]. 2022 Sep 1;31(03):143–149.

Available from: https://doi.org/10.1055/s-0042-1756204

Di Nisio M, Van Es N, Büller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Lancet [Internet]. 2016 Jul 2;388(10063):3060–3073.

Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)30514-1

Trott T, Bowman J. Diagnosis and management of pulmonary embolism. Emergency Medicine Clinics of North America [Internet]. 2022 Jul 8;40(3):565–581.

Available from: https://doi.org/10.1016/j.emc.2022.05.008

Takahashi EA, Sista AK, Addison D, Bikdeli B, Bishay VL, Gu S, Hood MN, Litmanovich D, Misra S, Reddy G. Disparities in current pulmonary embolism management and Outcomes: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation [Internet]. 2025 Mar 20;151(15):e944–e955.

Available from: https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001306

Tan CW, Balla S, Ghanta RK, Sharma AM, Chatterjee S. Contemporary Management of Acute Pulmonary Embolism. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery [Internet]. 2020 Jan 1;32(3):396–403.

Available from: https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2020.04.002

Huisman MV, Barco S, Cannegieter SC, Gal GL, Konstantinides SV, Reitsma PH, et al. Pulmonary embolism. Nature Reviews Disease Primers [Internet]. 2018 May 16;4(1):18028.

Available from: https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.28

Jolly M, Phillips J. Pulmonary embolism. Surgical Clinics of North America [Internet]. 2018 Mar 1;98(2):279–292.

Available from: https://doi.org/10.1016/j.suc.2017.11.009

10.

Asah D, Raju S, Ghosh S, Mukhopadhyay S, Mehta AC. Nonthrombotic pulmonary embolism from inorganic particulate matter and foreign bodies. CHEST Journal [Internet]. 2018 Mar 1;153(5):1249–1265.

Available from: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.02.013

11.

Dabbouseh NM, Patel JJ, Bergl PA. Role of echocardiography in managing acute pulmonary embolism. Heart [Internet]. 2019 Aug 22;105(23):1785–1792.

Available from: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2019-314776