Медикаментозный ринит: формирование зависимости от капель для носа, побочные эффекты и лечение

Назальные капли — привычный и важный инструмент симптоматического лечения респираторных инфекций. В инструкциях к самым популярным из них — топическим деконгестантам — обычно указано, что продолжительность применения капель не должна превышать 7–10 дней.

Однако в клинической практике пациенты часто игнорируют эти сроки, пытаясь вернуть себе комфортное дыхание. Длительное применение капель неизбежно вызывает тахифилаксию. Слизистая отвечает парадоксальным отеком, что усугубляет заложенность носа.

Для восстановления дыхания человек начинает капать препарат чаще и в бóльших дозах. Таким образом формируется порочный круг, приводящий к развитию зависимости — медикаментозного ринита (МР).

Механизм действия сосудосуживающих капель (деконгестантов)

Деконгестанты вызывают спазм сосудов слизистой оболочки носа, устраняя отек и нормализуя носовое дыхание. Большинство препаратов на современном рынке относятся к α-адреномиметикам, среди которых преобладают ксилометазолин и оксиметазолин.

В норме регуляцию сосудистого тонуса слизистой носа выполняет симпатическая нервная система, высвобождающая норадреналин для воздействия на α₁— и α₂-адренорецепторы. 

Сосудистое русло полости носа — сложная структура, состоящая из двух типов сосудов:

1. Резистивные сосуды (прекапиллярные артериолы) — их тонус регулируется преимущественно α₂-адренорецепторами.
2. Емкостные сосуды (посткапиллярные венулы) — находятся под контролем как α₁-, так и α₂-адренорецепторов.

Местные деконгестанты из группы производных имидазолина (ксилометазолин, оксиметазолин) реализуют эффект противоотечного действия преимущественно через стимуляцию α₂-адренорецепторов, оказывая при этом существенное влияние и на α₁-подтип.

Связывание производных имидазолина с рецепторами запускает различные G-белковые механизмы, приводящие к сокращению гладкомышечных клеток сосудов:

• путь α₂-адренорецепторов (основной) — при взаимодействии молекулы имидазолина с α_2B-адренорецептором происходит активация сопряженного G-белка. Активированная α-субъединица стимулирует фермент аденилатциклазу, что приводит к увеличению выработки циклического аденозинмонофосфата (cAMP). Накопление cAMP инициирует внутриклеточные процессы, ведущие к вазоконстрикции;
• путь α₁-адренорецепторов (дополнительный) — связывание препарата с α_1A-адренорецептором активирует другой G-белок, который запускает каскад фосфолипазы С (PLC). Фосфолипаза С способствует образованию инозитолтрифосфата (IP₃). В свою очередь, IP₃ стимулирует высвобождение ионов кальция (Ca²⁺) из внутриклеточных депо. Повышение уровня кальция активирует протеинкиназу С (PKC), что вызывает сокращение гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Таким образом, локальная стимуляция α-адренорецепторов производными имидазолина обеспечивает быстрый и высокоэффективный контроль над сосудистым тонусом, устраняя отек и восстанавливая аэрацию полости носа. 

Патофизиология медикаментозного ринита 

Точная патофизиология медикаментозного ринита до конца не изучена. Предложено несколько гипотез для объяснения его механизмов:

• первая гипотеза предполагает, что длительная вазоконстрикция, вызванная назальными деконгестантами, приводит к ишемии слизистой оболочки носа, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию отека в качестве компенсаторной реакции;
• вторая гипотеза утверждает, что непрерывная активация сосудосуживающих путей со временем приводит к их истощению, что вызывает вазодилатацию и усиление заложенности носа. Считается, что данный процесс связан со снижением чувствительности адренорецепторов к эндогенным катехоламинам, что в конечном итоге приводит к тахифилаксии — явлению, при котором для достижения того же терапевтического эффекта требуются все более высокие дозы препарата.

В совокупности эти гипотезы указывают на то, что МР является сложным состоянием, включающим несколько перетекающих друг в друга механизмов, а не один изолированный путь.

Постоянная искусственная стимуляция рецепторного аппарата приводит к прогрессирующей деградации структур носовой полости. Согласно данным гистологических исследований, длительное использование деконгестантов вызывает глубокую перестройку слизистой оболочки: развивается плоскоклеточная метаплазия эпителия, повреждается ресничный аппарат мерцательного эпителия и возникает гиперплазия бокаловидных клеток, сопровождающаяся избыточной секрецией слизи. 

Структурная деградация и гиперэкспрессия рецепторов эпидермального фактора роста формируют порочный круг зависимости и превращают заложенность носа в тяжелое заболевание — медикаментозный ринит.

Побочные эффекты от капель для носа

Несмотря на риск развития МР при длительном приеме, назальные деконгестанты на основе имидазолина обладают лучшим профилем эффективности и безопасности по сравнению с другими назальными деконгестантами, такими как фенилэфрин, что делает их предпочтительными для использования.

К частым побочным эффектам относятся:

• чихание;
• жжение или покалывание в носу.

Менее частые эффекты могут включать:

• свистящее дыхание;
• головокружение;
• головные боли;
• учащенное сердцебиение.

Дозировка и токсичность назальных капель

Независимо от используемого производного имидазолина, наблюдаемые эффекты интоксикации схожи и могут включать угнетение центральной нервной и дыхательной систем, наряду со снижением частоты сердечных сокращений и колебаниями артериального давления. 

Однако доза, необходимая для возникновения интоксикации, точно не определена и варьируется в зависимости от препарата. Симптомы интоксикации развиваются быстро и обычно купируются в течение 24 часов при оказании надлежащей медицинской помощи. Примеры интоксикации ограничены и обычно связаны со случайным проглатыванием или ошибками в дозировании.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение медикаментозного ринита

Фундаментальным и первоочередным шагом в лечении медикаментозного ринита является полная отмена топических деконгестантов. Крайне важно на этапе консультации предупредить пациента о том, что в первые дни после отмены назальная обструкция может временно усилиться. Такое предупреждение необходимо, чтобы пациент не расценил это состояние как неэффективность лечения и не вернулся к использованию капель.

Для облегчения дискомфорта в качестве начальной терапии могут быть рекомендованы:

• увлажняющие средства — физиологический раствор, препараты на основе морской воды. Полоскания носа физиологическим раствором или морской водой помогают очистить носовые проходы, улучшить работу ресничного аппарата и сохранить гидратацию; 
• комплексные препараты для заживления слизистой — содержат декспантенол, кунжутное масло или гиалуроновую кислоту; 
• интраназальные глюкокортикостероиды (при необходимости) — беклометазон, флунизолид, будесонид, флутиказон, мометазон. Продолжительность лечения подбирается индивидуально в зависимости от реакции организма пациента и обычно составляет от 2 до 6 недель;
• дополнительная терапия — комбинация пероральных симпатомиметиков и антигистаминных препаратов под наблюдением врача.

Традиционные паровые ингаляции не рекомендуются, так как могут привести к сухости слизистой оболочки.