Необратимый пульпит: этиология, анатомия, клиническая картина и лечение

Необратимый пульпит — воспаление пульпы зуба, которое не исчезает при устранении его причины. 

Этиология

Главная причина развития пульпита — проникновение кариозного процесса в пульпу. Также причиной может быть травма зуба (механическая травма, окклюзионная травма, ортодонтическое перемещение зубов), ятрогенные факторы (препарирование без охлаждения, плохая изоляция рабочего поля, случайное вскрытие пульпы, использование токсичных прокладочных и реставрационных материалов).

Механизм повреждения пульпы при необратимом пульпите

При микробной инвазии пульпы в ней происходит активация механизмов воспалительной защиты, скопление нейтрофилов, накопление иммунных клеток. Нейтрофилы мигрируют со стороны пульпы в прилегающие устья дентинных канальцев и выделяют кислородные радикалы, лизосомальные ферменты и оксид азота, способствующие разрушению тканей. Выброс провоспалительных нейропептидов вызывает вазодилатацию и повышение проницаемости стенок сосудов. Это приводит к выходу жидкости из просвета сосудов в ткани. 

Экссудат сначала имеет серозный характер, затем серозно-гнойный и гнойный. Происходит рост давления в тканях и развитие очага некроза пульпы. Зона некроза окружена скоплением нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитирующих бактерии, и бесклеточной тканью с признаками частичного распада. В окружающих тканях наблюдается картина хронического воспаления: макрофаги, фибробласты, тучные и пенистые клетки. Даже ограниченная зона некроза — признак перехода обратимого пульпита в необратимый. Начальная область некроза медленно распространяется глубже в апикальном направлении.

В результате воспаления может произойти гнойное расплавление пульпы и ее некроз, либо переход острого процесса в хронический, если произошла самопроизвольная эвакуация экссудата. 

При хроническом пульпите пролиферативные изменения являются доминирующими: пропадает воспалительный отек и усиленно разрастаются волокнистые элементы.

Механизм развития боли

Воспалительные медиаторы, такие как брадикинин и гистамин, активизируют нервные волокна типа С. С-волокна безмиелиновые, имеют низкую скорость проводимости, меньший диаметр и более высокий порог возбуждения, чем A𝛅 волокна. Они расположены глубже, и активируются в основном под действием тепла, вызывая тупую, ноющую, мучительную, длительную, иногда диффузную боль. Воздействие холода у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом может вызвать вазоконстрикцию и падение давления в пульпе, что может дать временное облегчение боли. Волокна С также отличаются от волокон А способностью сохранять функциональную целостность при гипоксии ткани и с течением воспаления продолжают функционировать в течение более длительного времени. Реакция С-волокон показывает, что повреждение пульпы необратимо.

Анатомия

В зависимости от этиологического фактора, в пораженном зубе может наблюдаться:

• Кариозная полость, проникающая в пульпу зуба;
• Реставрация зуба, расположенная близко к камере пульпы или непосредственно прилежащая к тканям пульпы;
• Реставрация зуба с признаками нарушения герметизма (дефекты, трещины реставрации, пигментация по краю, вторичный кариес);
• Признаки травмы (трещины, сколы эмали, дентина, обнажение части пульпы).

При остром процессе пульпа отечна, гиперемирована, ярко-красного цвета. Вокруг сосудов могут обнаруживаться мелкие кровоизлияния. Гнойный экссудат вначале обнаруживается в виде локального скопления, затем распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Пульпа приобретает серо-красный или серый цвет. 

При хроническом процессе пульпа замещается грануляционной, а затем плотной грубоволокнистой рубцовой тканью белесоватого цвета.

Классификация

• Острый необратимый пульпит;
• Хронический необратимый пульпит.

Диагностика

• Очень важен сбор жалоб и анамнеза (наличие, характер и локализация боли, длительность болевых приступов, наличие/отсутствие «светлых» промежутков, факторы, провоцирующие и облегчающие боль, факт недавно проведенного стоматологического лечения, травмы);
• Перкуссия зуба — безболезненна или сомнительна;
• Пальпация по переходной складке — безболезненна;
• Температурная проба — воздействие холодового и/или теплового раздражителя вызывает приступ боли, продолжающийся после устранения раздражителя. При обширном вовлечении пульпы реакция на холодовой раздражитель может отсутствовать, на тепловой — сохраняется;
• Электроодонтометрия — зубы с необратимым пульпитом имеют более высокий порог электрической стимуляции по сравнению с зубами со здоровой пульпой или обратимым пульпитом;
• Тест на накусывание — отрицательный;
• Избирательная анестезия — применяется для определения причинного зуба при иррадиации боли, а также при дифференцировании неодонтогенной боли;
• Рентгенография (внутриротовая контактная рентгенография, радиовизиография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография): кариозная полость, реставрация или травматический дефект, прилежащий/проникающий в камеру пульпы, изменений в периапикальной области как правило нет. При прогрессировании процесса может быть заметно утолщение пространства периодонтальной связки.

Клинические проявления

При остром пульпите пациент предъявляет жалобы на «самопроизвольную» приступообразную боль — ощущение, возникающее спонтанно вне зависимости от действия внешних раздражителей. Частота и продолжительность приступов боли и «светлых» безболевых промежутков изменяются с течением времени. На начальных стадиях короткие приступы боли (минуты–часы) перемежаются продолжительными безболевыми промежутками (часы–сутки). По мере прогрессирования процесса частота и длительность болевых приступов нарастают. Часто боль возникает по ночам. Характер боли — тупая, ноющая, мучительная, длительная, иногда острая и пульсирующая, может достигать значительной силы и становиться нестерпимой. Боль часто иррадиирует в соседние зубы, зубы-антагонисты, может мигрировать. 

Воздействие термических, механических и химических раздражителей приводит к продолжительному болевому приступу, который сохраняется после устранения раздражителя. 

Для хронического пульпита характерно несоответствие слабой выраженности болевого симптома значительной степени разрушения зуба. Пациент предъявляет жалобы на длительную боль, возникающую от действия раздражителей, самопроизвольная и ночная боль обычно отсутствуют.

Лечение

Острый необратимый пульпит при наличии самопроизвольной боли является состоянием, требующим неотложной помощи.

Эндодонтическое лечение: подразумевает полное удаление пульпы, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и герметичную их обтурацию с последующей реставрацией зуба.

В постоянных зубах с незавершенным формированием корня возможно проведение методик реваскуляризации и апексогенеза.

При неудовлетворительном прогнозе эндодонтического лечения зуб подлежит удалению.