Aterosclerose carotídea: Etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento

Epidemiologia da aterosclerose carotídea

A aterosclerose carotídea é uma doença crónica em que se formam placas ateroscleróticas na parede interna das artérias carótidas, estreitando o lúmen do vaso e prejudicando o fluxo sanguíneo para o cérebro. A doença é uma das principais causas de AVC a nível mundial. A prevalência da aterosclerose carotídea varia consideravelmente consoante a localização geográfica, o estilo de vida e a etnia da população.

Diferenças geográficas:

• A América do Norte e a Europa têm uma elevada prevalência de aterosclerose carotídea. Estudos mostram que até 10% da população idosa destas regiões sofre desta doença. Este facto pode dever-se a taxas elevadas de comorbilidades, como a hipertensão e a diabetes, bem como a um elevado nível de vida que é frequentemente acompanhado por menos atividade física e dietas pouco saudáveis;
• Os países asiáticos estão também a registar um aumento da incidência da aterosclerose carotídea, que se correlaciona com a urbanização e as alterações do estilo de vida. No Japão e na China, por exemplo, o rápido desenvolvimento industrial e uma dieta mais ocidentalizada conduziram a um aumento da aterosclerose;
• Os países de baixo e médio rendimento apresentam frequentemente uma menor prevalência de aterosclerose carotídea, o que pode estar relacionado com a idade mais jovem da população e com uma maior atividade física. No entanto, há uma tendência para o aumento de casos nestas regiões devido à urbanização e a uma alimentação mais pobre.

Factores que influenciam a prevalência:

• Grau de urbanização e alterações no estilo de vida da população;
• Acessibilidade e qualidade dos cuidados de saúde, que afectam a possibilidade de deteção precoce e tratamento das doenças que provocam a aterosclerose;
• Programas nacionais de cessação do tabagismo, níveis de educação e desenvolvimento económico, que afectam diretamente a saúde da população.

Assim, a aterosclerose carotídea é uma doença multifatorial dependente de uma multiplicidade de factores socioeconómicos e culturais que devem ser tidos em conta no desenvolvimento de medidas de prevenção e tratamento a nível nacional e internacional.

Etiologia da aterosclerose

Os principais factores de risco para a aterosclerose são a hipertensão, a diabetes, o tabagismo, a hiperlipidemia e a predisposição familiar. Cada um destes factores contribui para a lesão do endotélio vascular, que inicia a formação de placas ateroscleróticas. A idade e o género também desempenham um papel significativo, sendo que a idade aumenta o risco e os homens são mais susceptíveis à doença.

Fisiopatologia da aterosclerose

A aterosclerose é uma doença crónica das artérias caracterizada por uma alteração do metabolismo dos lípidos e das proteínas, inflamação e subsequente formação de placas ateroscleróticas que podem levar à estenose e à oclusão dos vasos. O desenvolvimento da aterosclerose pode ser dividido em várias fases-chave:

• Disfunção endotelial: o evento primário no desenvolvimento da aterosclerose é a lesão do endotélio, a camada interna da parede arterial. A disfunção endotelial pode ser causada por muitos factores, incluindo a hipertensão, o tabagismo, a hiperglicemia e o stress oxidativo. O endotélio danificado perde a sua função de barreira, o que aumenta a permeabilidade às lipoproteínas de baixa densidade (LDL);
• Oxidação das LDL: sob a influência de processos oxidativos, as LDL são convertidas em LDL oxidadas (ox-LDL), que têm uma citotoxicidade direta e contribuem para a progressão da aterogénese. Estas lipoproteínas modificadas activam o endotélio e atraem os monócitos;
• Inflamação e formação de células espumosas: os monócitos que se infiltram na parede arterial diferenciam-se em macrófagos, que captam o LDL oxidado e se transformam em células espumosas. A acumulação de células espumosas leva à formação de uma mancha de gordura, que é uma manifestação morfológica precoce da aterosclerose;
• Proliferação de células musculares lisas e formação de cápsulas fibrosas: em resposta à inflamação e à lesão da parede vascular, as células musculares lisas migram da bainha medial para a íntima, onde proliferam e produzem colagénio e outros componentes da matriz extracelular. Isto leva ao espessamento da íntima e à formação de uma cápsula fibrosa da placa aterosclerótica;
• Complicações da placa aterosclerótica: Com o tempo, a placa aterosclerótica pode tornar-se instável e romper-se, levando à formação de trombos e à oclusão aguda do vaso. Isto pode causar manifestações clínicas agudas, como insuficiência circulatória cerebral aguda.

Manifestações clínicas

Nas fases iniciais, a aterosclerose carotídea pode ser assintomática. Quando a doença progride e se desenvolve uma estenose significativa, ocorrem ataques isquémicos transitórios ou acidentes vasculares cerebrais isquémicos.

Os sintomas da aterosclerose da artéria carótida incluem:

• Dormência ou fraqueza súbita do rosto, braço ou perna (especialmente de um lado do corpo);
• Dificuldade na fala, visão ou coordenação.

Diagnóstico

O diagnóstico da aterosclerose carotídea inclui uma série de métodos instrumentais e laboratoriais que ajudam não só a detetar a presença de placas, mas também a avaliar o grau de lesão vascular e o risco de complicações.

Métodos instrumentais de diagnóstico

• Ecografia Doppler:
  Indicações: suspeita de aterosclerose carotídea, sintomas de ataque isquémico transitório ou de acidente vascular cerebral e presença de factores de risco (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia).
  Sinais: presença de placas ateroscleróticas, estreitamento do lúmen arterial, alterações da velocidade do fluxo sanguíneo na zona de estenose.
• Angiografia por ressonância magnética:
  Indicações: necessidade de obter imagens de alta precisão das artérias para avaliar o grau de estenose e a anatomia do leito vascular, especialmente em casos complexos ou duvidosos.
  Indicações: as imagens podem mostrar a estrutura exacta da placa, o grau e a distribuição da estenose.
• Tomografia computorizada (angiografia por TC):
  Indicações: Suspeita de placas calcificadas, necessidade de avaliar a possibilidade de intervenção cirúrgica.
  Indicações: A TC é capaz de avaliar calcinados dentro das placas, avalia com precisão o grau de estenose.

Métodos de diagnóstico laboratorial

• Perfil lipídico:
  Indicadores: colesterol total, HDL, LDL e triglicéridos.
  Níveis elevados de LDL e baixos de HDL aumentam o risco de aterosclerose. Os triglicéridos elevados também estão associados a um risco acrescido.
• Marcadores inflamatórios (proteína C-reactiva): avaliação do grau de inflamação sistémica que pode contribuir para a progressão da aterosclerose.
  A PCR elevada está associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares.
• Homocisteína: investiga os níveis de homocisteína no sangue, especialmente se houver uma história familiar de aterosclerose precoce ou trombose.
  Níveis elevados de homocisteína podem contribuir para a disfunção endotelial e aumentar o risco de aterosclerose.

Estes métodos de diagnóstico permitem não só determinar com precisão a presença de aterosclerose carotídea, mas também avaliar o risco de desenvolvimento de complicações graves, como o AVC, o que é fundamental para determinar as tácticas de tratamento e prevenção da doença.

Tratamento da aterosclerose carotídea

A compreensão dos mecanismos de desenvolvimento da aterosclerose é fundamental para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas direcionadas. É importante notar que, embora alguns factores, como a predisposição genética, não sejam modificáveis, muitos aspectos da etiologia da aterosclerose podem ser controlados através de modificações do estilo de vida e da intervenção medicamentosa.

O tratamento começa com a modificação do estilo de vida e a terapêutica medicamentosa, incluindo estatinas, antiagregantes e medicamentos anti-hipertensores. Se a estenose for significativa ou sintomática, são utilizadas técnicas de intervenção, como a angioplastia carotídea e a colocação de stent. Em casos mais graves, pode ser necessária uma endarterectomia carotídea.

Angioplastia carotídea e colocação de stent

Como é feito: O procedimento envolve a inserção de um cateter através da artéria femoral ou radial até ao local da estenose da artéria carótida. Em seguida, é inserido um balão através do cateter e insuflado para alargar a área estreitada da artéria, após o que é colocado um stent neste local para manter o lúmen da artéria.

• Indicações: estenose carotídea sintomática ≥ 50%, se os riscos cirúrgicos forem elevados ou se existirem complicações anatómicas. Estenose assintomática ≥ 60-70%, se houver risco elevado de complicações cirúrgicas ou acesso limitado à artéria.
• Contra-indicações: calcificações acentuadas da parede arterial, doenças infecciosas agudas, coagulação sanguínea deficiente.
• Resultados: a eficácia é comparável à da cirurgia na redução do risco de AVC, mas existe um risco de reestenose a longo prazo.

Cirurgia híbrida endovascular direta

• Como é realizado: uma combinação de cirurgia aberta e colocação de stent. Primeiro, o cirurgião faz um acesso direto à artéria carótida e depois o cirurgião endovascular faz o stent.
• Indicações: estenose grave ou oclusão das artérias carótidas, especialmente se acompanhada de estenose de outros vasos importantes da cabeça e do pescoço. Doentes em que a colocação de stent ou a cirurgia convencional são inadequadas devido ao elevado risco ou às caraterísticas anatómicas.
• Contra-indicações: semelhantes às contra-indicações para a colocação de stent normal.
• Resultados: permite um controlo mais preciso do processo de reparação do lúmen vascular e reduz o risco de complicações.

Endarterectomia carotídea standard

Como é realizado: O cirurgião faz uma incisão no pescoço na área da artéria carótida afetada, abre a artéria e remove a placa aterosclerótica juntamente com o revestimento interno da artéria. Após a remoção da placa, a artéria é suturada.

• Indicações: estenose sintomática ≥ 50% de acordo com os critérios NASCET ou ≥ 70% de acordo com os critérios ECST. Estenoses assintomáticas ≥ 60% com esperança de vida superior a 5 anos e baixo risco cirúrgico.
• Contra-indicações: ausência de sintomatologia significativa com estenose pequena, comorbilidades graves.
• Resultados: Redução de 50% ou mais do risco de AVC em comparação com o tratamento medicamentoso.

Encontra mais conteúdos cientificamente exactos nas nossas redes sociais

Subscreve e não percas os recursos mais recentes

Endarterectomia carotídea de eversão

• Como é realizada: pode ser o método de escolha quando a endarterectomia carotídea padrão é difícil devido a caraterísticas anatómicas ou quando é necessário minimizar o trauma tecidular. Na técnica de eversão, o cirurgião “eversa” a bainha interna da artéria, começando no ponto de ramificação. Isto permite que a placa aterosclerótica seja removida juntamente com toda a bainha arterial, minimizando a traumatização e a necessidade de prótese adicional do vaso.
• Indicações e contra-indicações: semelhantes às da endarterectomia carotídea padrão, mas preferíveis quando o risco da cirurgia tradicional é elevado devido a caraterísticas anatómicas ou fisiológicas.
• Resultados: obtém resultados semelhantes aos da cirurgia clássica, reduzindo o risco de complicações cirúrgicas e acelerando a recuperação do paciente.

Contra-indicações gerais

• Contra-indicações absolutas: acidente vascular cerebral atual ou recente com défice neurológico maciço. Condições médicas instáveis, como insuficiência cardíaca aguda ou hipertensão não controlada.
• Contra-indicações relativas: comorbilidades graves que reduzam significativamente a esperança de vida. Doença vascular difusa que complica o acesso cirúrgico ou aumenta o risco de complicações do procedimento.

Para um estudo mais detalhado das indicações e contra-indicações desta doença, com o objetivo de reduzir o risco de eventos isquémicos e otimizar os resultados clínicos dos doentes com aterosclerose carotídea, recomendamos que consultes as recomendações de organizações médicas reconhecidas internacionalmente. Por exemplo, estas incluem: American Heart Association e European Society for Vascular Surgery.