Fracturas do sacro: Classificação, quadro clínico, diagnóstico e tratamento

O sacro é um osso triangular de cinco vértebras fundidas, situado entre os dois ossos pélvicos. A parte superior liga-se à quinta vértebra lombar e a parte inferior ao cóccix.

As fracturas do sacro podem variar de lesões simples e estáveis a fracturas complexas, instáveis e potencialmente perigosas do ponto de vista neurológico (as taxas de complicações neurológicas podem atingir os 25%).

A etiologia

As fracturas do sacro ocorrem por várias razões, incluindo as não traumáticas:

1. Traumatismos de alta energia: acidentes de viação, quedas de grandes alturas.
2. Trauma de baixa energia: especialmente em doentes idosos com osteoporose ou doença óssea metabólica.
3. Fracturas patológicas: devido a infiltração tumoral ou radioterapia prévia.
4. Fracturas de stress: observadas em atletas devido a stress repetitivo.

Existem dois mecanismos principais de danos:

1. Traumatismo direto: uma pancada forte na bacia ou na região lombar.
2. Lesão indireta: resultante da força traumática aplicada, transmitida através do fémur para a pélvis no momento da lesão.

As fracturas do sacro estão frequentemente associadas a lesões do anel pélvico e podem ser combinadas com fracturas da coluna lombar ou do acetábulo.

Epidemiologia

As fracturas do sacro ocorrem geralmente como parte de um complexo de lesões do anel pélvico (30-45% dos casos). Frequentemente, as fracturas sacrais ocorrem em dois grupos heterogéneos de doentes:

1. Jovens expostos a traumatismos de alta energia (por exemplo, colisões de veículos).
2. Idosos, sobretudo mulheres, em consequência de traumatismos de baixa energia (como complicação da evolução da osteoporose).

Classificação das fracturas do sacro

Existem vários sistemas de classificação, mas o mais utilizado é a classificação de Denis, baseada na localização anatómica em relação ao forame neural sacral.

Classificação por Denis

Esta classificação divide as fracturas do sacro em três zonas anatómicas, cada uma das quais tem os seus próprios riscos e particularidades.

Classificação anatómica das fracturas do sacro segundo Denis

Modelos 3D de fracturas sacrais:

Fratura do sacro, zona 1 (classificação de Denis)

Fratura do sacro, zona 2 (classificação de Denis)

Fratura do sacro, zona 3 (classificação de Denis)

As fracturas da terceira zona podem ser longitudinais ou transversais. Por sua vez, as fracturas da terceira zona podem ser divididas em 4 tipos:

• Tipo 1 – apenas deformidade cifótica no local da fratura (sem deslocamento).
• Tipo 2 – deformidade angular cifótica com deslocamento anterior do sacro distal.
• Tipo 3 – deformidade angular cifótica com deslocamento completo dos fragmentos partidos.
• Tipo 4 – Fratura em lasca do segmento S1 (resulta de compressão axial).

Para as fracturas da terceira zona, existe também uma classificação morfológica baseada na forma das linhas de fratura:

• Em forma de H;
• Em forma de ʎ;
• Em forma de T;
• Em forma de U.

Assim, uma fratura em forma de U resultante de um impacto axial no sacro que provoca uma dissociação espinopélvica com danos concomitantes nas estruturas neurológicas, segundo a classificação de Denis, é uma fratura da terceira zona do quarto tipo.

Para as fracturas que envolvem a junção lombossacra, aplica-se a classificação de Isler. De acordo com esta classificação, existem 3 tipos de fracturas:

• Tipo 1 – a linha de fratura corre lateralmente às superfícies articulares de L5-S1.
• Tipo 2 – a linha de fratura passa pela superfície articular de L5-S1.
• Tipo 3 – a linha de fratura corre medialmente à superfície articular de L5-S1.

Assim, a classificação de Isler pode ser utilizada para descrever em pormenor as fracturas da segunda zona (classificação de Denis).

Diagnóstico das fracturas do sacro

O diagnóstico da fratura sacral baseia-se na avaliação clínica e nas técnicas de exame radial.

Avaliação clínica

1. Antecedentes: traumatismo ou queda, dor lombar ou pélvica.
2. Exame manual: dor localizada, inchaço, deformidade sacral, hematomas, dor durante a manipulação pélvica, possíveis perturbações neurológicas (por exemplo, fraqueza, dormência), exame vaginal nas mulheres para excluir traumatismo aberto, exame rectal.

Métodos de investigação por radiação

1. Radiografia: pode não detetar fracturas sacrais, especialmente se não estiverem deslocadas (a sensibilidade do método é de 30%).
2. TC (tomografia computorizada): o padrão de ouro, revela a natureza da fratura, a deslocação e o envolvimento dos nervos.
3. RMN (ressonância magnética): útil no âmbito da avaliação de lesões dos nervos ou dos tecidos moles e no diagnóstico de fracturas de stress.

Quadro clínico

Apresentação clínica típica de uma fratura do sacro:

1. Dor: localizada na região lombar, nádegas ou pélvis, que aumenta com o movimento ou com o levantamento de pesos.
2. Inchaço e hematoma na projeção do sacro.
3. Sinais neurológicos: podem incluir dormência, fraqueza, disfunção intestinal ou da bexiga (ocorre com lesões do nervo sacro, normalmente com fracturas nas zonas 2 e 3).
4. Lesões associadas: rutura do anel pélvico, fracturas dos membros inferiores, lesões de órgãos internos.

Tratamento das fracturas do sacro

Tratamento conservador

A metodologia para o tratamento conservador de uma fratura do sacro é a seguinte:

1. Controlo da dor com analgésicos.
2. Repouso na cama e apoio limitado do peso corporal com progressão gradual para a mobilização com muletas ou bengalas de apoio.
3. Fisioterapia para restaurar a mobilidade das articulações adjacentes e a força muscular.

As indicações para o tratamento conservador são:

1. Fracturas estáveis (sem deslocamento e com deslocamento até 1 cm, isoladas, sem défice neurológico).
2. Fracturas de stress em doentes com osteoporose sem deslocamento.
3. Ausência de instabilidade concomitante do anel pélvico.

A maioria das fracturas estáveis de baixa energia consolida-se bem quando tratada de forma conservadora.

Tratamento cirúrgico

A técnica de tratamento cirúrgico da fratura é a seguinte:

1. Reposicionamento aberto e fixação interna (ORIF): placas, parafusos, fixação sacroilíaca e lombopélvica.
2. Fixação percutânea da articulação iliosacral com parafusos.
3. Descompressão: com patologia neurológica concomitante.

As indicações para o tratamento cirúrgico são:

1. Fracturas instáveis ou fracturas associadas à rutura do anel pélvico.
2. Fracturas deslocadas superiores a 1 cm.
3. Défice neurológico devido à compressão das raízes nervosas ou da cauda equina (geralmente nas fracturas das zonas 2 e 3).
4. Doentes com fracturas expostas ou lesões múltiplas que necessitem de mobilização precoce.

O tratamento cirúrgico atempado visa estabilizar a pélvis, aliviar a compressão neurológica e permitir uma reabilitação ativa precoce.

Prognóstico da fratura do sacro

O prognóstico após uma fratura sacral é multifatorial e depende principalmente do tipo anatómico da fratura e da estratégia de tratamento escolhida.

O tratamento conservador da fratura sacral é geralmente excelente para as fracturas do tipo 1 e para algumas fracturas do tipo 2. As complicações a longo prazo são raras, mas alguns doentes podem sofrer de síndrome de dor crónica.

O tratamento cirúrgico garante a estabilidade da fratura e reduz o risco de não união dos fragmentos ósseos. O tratamento cirúrgico, por sua vez, também acarreta riscos sob a forma de complicações infecciosas, fratura ou migração do metal. A infeção na zona cirúrgica e a migração do metal, por sua vez, aumentam significativamente o risco de não união da fratura. O tratamento das fracturas na zona 3 é geralmente cirúrgico. A descompressão precoce pode melhorar os resultados se estiverem presentes sintomas neurológicos. No entanto, é frequente o comprometimento neurológico persistente.

Assim, no caso das fracturas da zona 1, a maioria dos doentes regressa aos níveis de atividade iniciais com bons resultados. As fracturas da zona 2 podem ter um comprometimento sensorial e motor a longo prazo nos membros inferiores, mas muitos doentes regressam às suas actividades diárias com um programa de reabilitação estruturado. Nas fracturas da Zona 3, 60% dos doentes podem ter uma deficiência neurológica persistente, normalmente relacionada com o intestino, a bexiga ou a função sexual.

Os distúrbios metabólicos do tecido ósseo, como a osteoporose, constituem um fator de prognóstico desfavorável devido ao risco de uma consolidação tardia e incompleta da fratura. As lesões associadas a estruturas ósseas e de tecidos moles também têm um impacto negativo no prognóstico. A intervenção cirúrgica precoce, na presença de défices neurológicos, é a chave para alcançar resultados de tratamento óptimos.

Dados resumidos sobre o potencial de reabilitação e o prognóstico após uma fratura sacral de várias localizações

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Reabilitação após uma fratura do sacro

A reabilitação após uma fratura sacral é altamente individualizada. O tipo e a gravidade da fratura, a presença de perturbações neurológicas, as intervenções cirúrgicas e os factores relacionados com o doente (idade, comorbilidades) influenciam o ritmo e o foco da reabilitação.

As medidas de reabilitação destinam-se a curar a fratura, a restaurar a mobilidade, a prevenir complicações e a eliminar e tratar eventuais perturbações neurológicas.

Resumo das fases de reabilitação após uma fratura do sacro

1. Reabilitação após tratamento conservador (fracturas estáveis)

A reabilitação após fracturas sacrais estáveis tratadas de forma conservadora consiste na limitação rigorosa da carga nos membros durante um período de até 2 semanas após a lesão. A partir da segunda semana, é permitido agachar-se na cama sob controlo da dor. Às 3-4 semanas, é permitida a verticalização com ajudas auxiliares.

Os exercícios físicos têm como objetivo manter e restaurar a força dos músculos dos membros inferiores e do córtex. Devem ser evitados exercícios com uma carga de impacto elevada nos membros inferiores e devem ser escolhidas máquinas de circuito fechado (bicicletas de exercício) como exercícios cardiovasculares. Os alongamentos são também parte integrante da reabilitação.

2. Reabilitação após tratamento cirúrgico (fracturas instáveis)

As fracturas deslocadas ou instáveis requerem tratamento cirúrgico. As medidas de reabilitação no período pós-operatório precoce consistem na proteção do sacro sintetizado. O apoio admissível do membro é determinado pela estabilidade alcançada e pelo tipo de fusão utilizado.

Para evitar a formação de contracturas das articulações dos membros inferiores, são indicados exercícios no leito sem utilização de pesos. Mobilização progressiva, verticalização com ajudas ortopédicas sob controlo da dor.

A progressão da carga começa às 6-12 semanas, se houver confirmação radiológica do início da consolidação da fratura. Posteriormente, o treino visa a estabilização e a normalização da marcha, o regresso à atividade diária, ao trabalho e ao desporto.

3. Neuroreabilitação (para doenças neurológicas persistentes)

Nas doenças neurológicas persistentes, a neuroreabilitação é um aspeto importante da recuperação. A neuroreabilitação inclui a fisioterapia e a terapia ocupacional. É importante fortalecer os músculos não afectados pelo processo patológico e prevenir as úlceras de decúbito nas zonas de sensibilidade diminuída. Para a mobilidade, devem ser utilizados dispositivos ortopédicos de apoio. Pode ser necessário um treino para regular o funcionamento do intestino e da bexiga. A estimulação eléctrica funcional é por vezes utilizada para melhorar a ativação muscular em músculos parcialmente desnervados.

A educação do doente é essencial para a adesão ao regime de recuperação. A reabilitação precoce e estruturada, destinada a restaurar a mobilidade, a força e a independência funcional, proporciona os melhores resultados, especialmente quando coordenada por uma equipa multidisciplinar de especialistas.