Hemorragias nasais: Сausas, primeiros socorros, tratamento

Hemorragia nasal(epistaxe) – sangramento de um vaso sanguíneo na cavidade nasal quando a sua integridade ou permeabilidade está comprometida. É o tipo mais comum de hemorragia.

Classificação das hemorragias nasais

A etiologia

Na sua origem, as hemorragias nasais são causadas por traumatismos, causas locais ou gerais. Apenas 20% são devidas a patologias da cavidade nasal e cerca de 80% estão relacionadas com doenças gerais.

As causas traumáticas de hemorragia nasal são as mais comuns, mas também incluem hemorragias intra e pós-operatórias na cavidade nasal e nasofaringe (septoplastia, ressecção nasal, adenotomia, sinusotomia).

As causas locais que manifestam a epistaxe incluem processos atróficos na cavidade nasal (ocorrem em pessoas idosas, com baixa humidade do ar em instalações domésticas), que, se prolongados, podem levar a úlceras da mucosa e perfuração do septo nasal, agravando o curso da hemorragia. Os corpos estranhos nasais, a auto-limpeza do nariz de crostas secas, os processos infecciosos (rinite, sinusite, infeção viral) danificam a mucosa da cavidade nasal, a parede dos vasos e são também causas de hemorragia nasal neobilical. As causas locais são neoplasias benignas (angiofibroma juvenil da nasofaringe, hemangiomas capilares ou cavernosos da cavidade nasal, papilomas) e malignas (carcinoma e sarcoma do nariz) da cavidade nasal. As manifestações locais de doenças específicas como o tuberculoma, a ozena, os vários estádios da sífilis (sífiloma primário, pápulas e úlceras sifilíticas secundárias, goma sifilítica) são extremamente raras nos últimos tempos.

As doenças comuns que se manifestam por hemorragias nasais podem ser divididas em vários grupos: doenças do sistema cardiovascular (aterosclerose, hipertensão, telangiectasia hemorrágica hereditária – síndroma de Osler-Weber-Randu), do fígado (cirrose, hepatite), patologias do sistema sanguíneo e da hemostase (hemofilia, coagulopatias, trombocitopenia, leucemia, hemoblastose), efeitos secundários de certos medicamentos (AINE, anticoagulantes).

Considera separadamente a hemorragia no contexto das alterações hormonais (durante a gravidez, menopausa) e as alterações associadas ao ciclo menstrual nas mulheres (hemorragia menstrual vicariante – acompanhante).

Anatomia

A hemorragia nasal baseia-se em diferentes processos patológicos que ocorrem na cavidade nasal com as paredes dos vasos. Anatomicamente, é importante separar a fonte de hemorragia, uma vez que esta caracteriza a quantidade de perda de sangue possível. Uma caraterística da irrigação sanguínea da cavidade nasal é a abundância de anastomoses entre ramos da artéria carótida interna e externa. A hemorragia anterior corresponde mais frequentemente à zona de zona de Kisselbach (uma rede desenvolvida de vasos sanguíneos) situada no septo, no vestíbulo do nariz. A zona de Kisselbach é formada pelo plexo das artérias da rede anterior e posterior (ramos da artéria carótida interna), da artéria palatina cuneiforme, da artéria palatina maior e da artéria labial superior (ramos da artéria carótida externa).

A hemorragia posterior corresponde a uma lesão direta nas nas artérias da rede anterior ou posterior.

Em traumas, cirurgias e processos patológicos locais na cavidade nasal, ocorre uma traumatização (rutura) da parede vascular, acompanhada de hemorragia. As neoplasias da cavidade nasal e várias úlceras infecciosas podem sangrar devido à sua desintegração independente. As doenças do sistema cardiovascular caracterizam-se por alterações patológicas na parede do vaso, há uma distrofia da camada endotelial, aumento da trombose, o que contribui para a necrose adicional da parede vascular e a sua esclerose, tudo isto afina a parede do vaso. No contexto destes processos, pode desenvolver-se a infiltração de sangue através da parede do vaso (diapedese) e a sua rutura nas zonas mais danificadas com hemorragia abundante. Nas doenças do fígado e do sistema sanguíneo, há uma violação da hemostase vascular-trombocítica: a formação de factores de coagulação é reduzida, o processo de trombose e agregação plaquetária é perturbado, o que é importante para a construção do endotélio da parede vascular, uma vez que as plaquetas desempenham inclusive a função angiotrófica, há uma síndrome de coagulação vascular localizada. Tudo isto leva também à diapedese ou à rutura do vaso, à perturbação da hemostase, devido a uma coagulação sanguínea deficiente, e ao prolongamento do tempo de hemorragia.

A epistaxe com alterações do contexto hormonal na mulher durante a gravidez ocorre devido a um aumento dos níveis de progesterona, o que contribui para a vasodilatação não só da placenta mas também da cavidade nasal, bem como para o aumento da permeabilidade vascular, a mucosa nasal torna-se mais friável e facilmente traumatizável. A causa da hemorragia vicariante ainda não foi estabelecida, mas supõe-se que o tecido endometrial migra para localizações atípicas (cavidade nasal, cavidade torácica e abdominal) onde se desprende e sangra durante a menstruação.

Sinais clínicos de hemorragias nasais

A hemorragia nasal manifesta-se pela saída de sangue da cavidade nasal através do vestíbulo do nariz ou da nasofaringe.

Dependendo da quantidade de sangue perdido, a hemorragia pode ser escassa (alguns mililitros), moderada (até 200-250 ml) e abundante (mais de 250-300 ml). Alguns doentes podem apresentar pródromos antes do início da hemorragia: zumbidos, moscas à frente dos olhos, comichão no nariz.

A hemorragia escassa pára por si própria, não é necessária qualquer atenção médica adicional, mais frequentemente a origem é a área de Kisselbach, desenvolve-se devido a processos patológicos locais na cavidade nasal, frequentemente atrófica, dura alguns minutos, o estado geral não é afetado. O sangue é de cor escarlate brilhante, flui através do vestíbulo nasal em gotas ou num fluxo fino.

A hemorragia moderada e profusa caracteriza-se por um fluxo de sangue, predominantemente de cor escura, através do vestíbulo do nariz ou pela parte posterior da faringe, que pode ser engolido, provocando hematemese (vómitos de sangue) ou melena (fezes negras). Se houver uma perda de sangue significativa num curto espaço de tempo, superior a 1 litro, surgem os sintomas gerais do choque hipovolémico: suor frio e pegajoso, respiração rápida, descida da pressão arterial, aumento do ritmo cardíaco, dor de cabeça, visão turva, náuseas e vómitos, perda de consciência.

A epistaxe que ocorre no contexto de doenças gerais caracteriza-se por uma hemorragia periódica escassa ou moderada e por um curso recorrente, no qual é impossível avaliar adequadamente a quantidade total de perda de sangue, levando a uma anemia pós-hemorrágica crónica. Nas lesões nasais com fratura do labirinto da treliça, as artérias da treliça anterior e posterior são danificadas, o que é acompanhado por uma hemorragia nasal profusa e grave e pelo desenvolvimento de choque hipovolémico.

Deve ter-se em conta que o sangue pode ser libertado pelo nariz a partir do trato pulmonar ou gastrointestinal, da cavidade do ouvido médio através da trompa auditiva, o que pode ser confundido com uma hemorragia nasal e aumentar o tempo de diagnóstico e de prescrição do tratamento adequado.

Diagnóstico

A rinofaringoscopia é realizada para determinar a origem da hemorragia, se possível – depois de limpar o nariz de coágulos sanguíneos e, em alguns casos, é realizada uma endoscopia da cavidade nasal.

É necessário determinar a duração da hemorragia, os factores que a provocam, recolher uma história detalhada, incluindo história familiar (presença de doenças hereditárias) e medicação (toma de anticoagulantes, AINEs).

É obrigatório medir a tensão arterial e o ritmo cardíaco.

Os valores laboratoriais estão a ser avaliados:

• Análises sanguíneas gerais e bioquímicas;
• Coagulograma;
• Coagulação do sangue;
• Um estudo do sistema de hemostase.

Nos casos de hemorragias recorrentes profusas e persistentes, quando a origem não é encontrada, é efectuada uma angiografia das artérias carótidas internas e externas, se necessário com embolização adicional dos ramos que causam epistaxe.

Tratamento das hemorragias nasais

Primeiros socorros

Em primeiro lugar, deve ser dada ao doente a posição correta – verticalização com a cabeça inclinada para a frente e para baixo, deve ser colocada uma compressa fria na ponte do nariz e na parte de trás da cabeça, a asa do nariz deve ser pressionada contra o septo, pode ser colocado um tampão humedecido com peróxido de hidrogénio a 3% ou descongestionantes locais na passagem nasal. Na maioria dos casos, estas acções contribuem para parar a hemorragia, se tal não acontecer – recorre à ajuda de profissionais médicos.

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Cuidados médicos

O tamponamento nasal anterior é efectuado com uma esponja hemostática, um cateter balão, uma esponja de acetato com condutas de ar ou tubos de gaze. O tamponamento com gaze é o mais acessível e popular, mas também o mais doloroso.

Para a sua realização, a mucosa nasal é anestesiada com uma solução anestésica, é introduzida uma turunda humedecida com pomada bactericida ou óleo de vaselina, com 70-100 cm de comprimento, através do vestíbulo nasal até às coanas e colocada de baixo para cima em camadas, preenchendo densamente toda a cavidade nasal, impregnada adicionalmente com ácido aminocapróico ou solução de fibrina. Para obter o melhor efeito, o tampão permanece na cavidade nasal durante 3 a 5 dias, até à formação de um trombo denso. Para evitar complicações bacterianas, é prescrito um antibiótico no interior e a impregnação regular do tampão com soluções anti-sépticas, após a expiração do período de tempo necessário, o tampão é removido.

Nalguns casos, o tamponamento anterior não é suficiente e é realizado um tamponamento posterior, no qual é inserido um tampão ou balão através da cavidade nasal até à nasofaringe, onde é depois insuflado através do enchimento com solução esterilizada. Depois de o balão ser inserido, é efectuado um tamponamento anterior. Este procedimento é muito doloroso e é efectuado sob sedação. Estes doentes são normalmente observados na unidade de cuidados intensivos ou UCI. Se este método de parar a hemorragia for ineficaz, procede-se à ligadura do vaso ou à embolização por angiografia.

Para além dos métodos locais para parar a hemorragia, prescreve também medicamentos estípticos (etamsilato, aminocapron ou ácido tranexâmico, componentes sanguíneos – plasma, massa plaquetária), repõe o volume de sangue circulante e certifica-se de que cancela os medicamentos que possam ter contribuído para o desenvolvimento da hemorragia.

Em caso de hemorragias nasais recorrentes, procede-se à eletrocoagulação dos vasos da cavidade nasal ou ao descolamento da mucosa, o que promove a cicatrização e a esclerose do vaso causador.

Nos casos em que a causa da hemorragia é uma doença de fundo, os especialistas aliados (internistas, cardiologistas, hepatologistas, hematologistas, hematologistas, onco-hematologistas, etc.) juntam-se ao tratamento.